新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎防治進(jìn)展

林梅花

（ 廣西富川瑤族自治縣婦幼保健院兒科，廣西 富川）

0 引言

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC) 是一種嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，該病的發(fā)生是多種因素造成的，患兒發(fā)病后主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便血，嚴(yán)重時(shí)可引起腸穿孔、腹膜炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，其發(fā)病率和病死率均較高，尤其是胎齡不足32 周或體重不足1500g的早產(chǎn)兒[1]。本病的早期臨床表現(xiàn)無特異性[2,3]，患兒癥狀輕重不等，起病隱匿，癥狀不典型，一旦出現(xiàn)嘔吐、腹脹、大便帶血，病情即進(jìn)展迅速，常常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如未能及時(shí)處理，可能導(dǎo)致較高的病死率[4]，因此，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，早診斷、早期干預(yù)治療[5]，才能有效控制病情發(fā)展，提高治愈率，降低病死率。本文對(duì)NEC 的防治作一綜述。

1 NEC 的高危因素

1.1 早產(chǎn)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，與足月兒相比較，早產(chǎn)兒的NEC 發(fā)生率更高，且早產(chǎn)成為了發(fā)生NEC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)處于發(fā)育階段，免疫功能低下，易發(fā)生腸道感染[7]，早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)差，發(fā)生食物潴留的概率高、時(shí)間長，這就為細(xì)菌的滋生創(chuàng)造了條件。同時(shí)，早產(chǎn)兒在出生時(shí)會(huì)導(dǎo)致窒息的發(fā)生，對(duì)腸壁造成損傷，從而使得細(xì)菌侵入。

1.2 感染

發(fā)生NEC 最主要的原因就是感染和腸壁出現(xiàn)炎癥。相關(guān)文獻(xiàn)表明[8]，敗血癥是新生兒發(fā)生NEC 的危險(xiǎn)因素之一。敗血癥、腸炎或其他嚴(yán)重感染時(shí)，腸黏膜會(huì)受到病原微生物及其毒素的直接影響，激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生了細(xì)胞因子，從而在發(fā)病過程中發(fā)揮了一定的作用。

1.3 腸黏膜缺氧缺血

新生兒窒息和輸血均可增加NEC 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]，一旦出現(xiàn)新生兒窒息將會(huì)出現(xiàn)血管痙攣的情況，對(duì)多器官造成損傷，腸道上皮出現(xiàn)變性壞死，引發(fā)NEC。圍生期窒息、呼吸驟停、嚴(yán)重心肺疾病、休克、雙胎輸血綜合征、紅細(xì)胞增多癥等都可能引起腸壁缺氧缺血，導(dǎo)致腸道黏膜損傷?；純阂蚣膊≥斞獣r(shí)，血流分布和腸系膜血供改變和再灌注損傷作用導(dǎo)致腸黏膜壞死。

1.4 腸道喂養(yǎng)

為新生兒進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)牟僮饕矔?huì)增加NEC 的發(fā)生率，有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)顯示，約90% 的NEC 患兒發(fā)生在開始腸道喂養(yǎng)后[10]，如攝入配方奶的滲透壓過高（＞400mmol/L），喂養(yǎng)奶量過多，增加奶量速度過快，沒有恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)理念及方法等都會(huì)引發(fā)NEC 的發(fā)生。

1.5 其他

臍動(dòng)靜脈插管、換血療法、紅細(xì)胞增多癥、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、低體溫等情況時(shí)，NEC 的發(fā)生率高。

2 NEC 的臨床表現(xiàn)

2.1 腹脹

常為首發(fā)癥狀，早期出現(xiàn)反應(yīng)差，拒食，胃排空延遲，隨之出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，重癥并發(fā)腹膜炎時(shí)腹壁發(fā)紅、發(fā)亮，腹腔可有液體，移動(dòng)性濁音可呈陽性，并發(fā)腸穿孔時(shí)有氣腹，腸鳴音消失。

2.2 嘔吐

嘔吐物常含有膽汁或咖啡樣物，少數(shù)無嘔吐者，胃引流物中含膽汁或咖啡樣物。

2.3 腹瀉、便血

常先有腹瀉、水樣便，然后排血便，可為鮮血，黑便，果醬樣便，也可無肉眼血便，僅大便隱血陽性。

3 輔助檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1.1 血液檢查

外周血象白細(xì)胞增高或降低、核左移、血小板減少，降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）早期可能正常，繼之進(jìn)行性升高；血糖異常（低血糖或高血糖），代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，凝血功能異常，血培養(yǎng)陽性更有助于診斷。

有文獻(xiàn)報(bào)道：非特異性炎癥指標(biāo)血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種急性反應(yīng)時(shí)相蛋白，有輕微炎癥反應(yīng)即引起血液中SAA 明顯升高，較CRP 具有更高的敏感性[11]，對(duì)協(xié)助NEC 的診斷有價(jià)值。特異性炎癥指標(biāo)如：血漿腸脂肪酸結(jié)合蛋白、糞便S100A12、糞便高遷移率蛋白B1、血清B 葡萄糖苷酶、糞鈣衛(wèi)蛋白等對(duì)診斷NEC 的敏感性和特異性高，但因基層醫(yī)療單位條件有限，尚不能開展這些檢驗(yàn)項(xiàng)目，這也是基層醫(yī)院努力的方向。

3.1.2 糞便檢查

糞便的顏色較深，檢驗(yàn)為隱血陽性，鏡檢能夠顯示出白細(xì)胞和紅細(xì)胞，且數(shù)量不等。大便培養(yǎng)以大腸埃希菌、克雷白菌和銅綠桿菌多見。

3.2 NEC 的影像學(xué)檢查

3.2.1 腹部X 線片

腹部X 線片在診斷NEC 中是主要的方法，主要影像征象為腸壁間積氣、門靜脈積氣、黏膜下“氣泡征”，但都缺乏特異性，而且電離輻射對(duì)嬰兒損害大，所以X 線攝片存在局限性。

3.2.2 腹部彩色多普勒

近年來臨床醫(yī)生喜歡應(yīng)用腹部彩色多普勒檢查協(xié)助對(duì)NEC 進(jìn)行臨床診斷，大量數(shù)據(jù)表明，彩色多普勒檢查的優(yōu)點(diǎn)在于能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，且對(duì)于腸壁結(jié)構(gòu)有較高的分辨率，具有使用方便、無輻射、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)。

4 NEC 的診斷

典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部X 線改變和彩色多普勒不難作出診斷，但對(duì)于非典型病例應(yīng)注意與其他疾病鑒別，臨床分級(jí)根據(jù)修正Bell-NEC 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

5 NEC 的治療

5.1 禁食

對(duì)可能發(fā)生NEC 的患兒可先禁食1-2d，觀察病情的發(fā)展，計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診患兒，輕癥禁食1 周，重癥禁食2 周或更長，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)，大便隱血轉(zhuǎn)陰，可逐漸恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)，以新鮮母乳為宜，從3-5ml 開始，逐漸緩慢加量，如有胃潴留應(yīng)停喂1 次，如恢復(fù)飲食后又出現(xiàn)腹脹、嘔吐，應(yīng)再禁食。

5.2 胃腸減壓

對(duì)NEC 患兒，禁食同時(shí)應(yīng)行胃腸減壓，抽吸排空胃內(nèi)容物和肛管排氣，減輕腹脹。

5.3 抗感染

NEC 患兒都存在感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，一般選擇對(duì)腸桿菌敏感的抗生素或根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

5.4 支持療法

禁食期間需要為患兒通過靜脈注射來維持營養(yǎng)的需求，維持水、電解質(zhì)的平衡；維持呼吸功能，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣；有凝血機(jī)制障礙時(shí)輸新鮮冷凍血漿；血小板嚴(yán)重減少時(shí)輸血小板；出現(xiàn)休克時(shí)抗休克治療。

5.5 外科治療

NEC 并發(fā)腸穿孔或腹膜炎時(shí)，應(yīng)行外科手術(shù)治療。

6 預(yù)防NEC 的措施

6.1 早期抗生素的應(yīng)用

早產(chǎn)兒在應(yīng)用抗生素上應(yīng)權(quán)衡利弊，一旦確診感染應(yīng)采取敏感抗生素進(jìn)行及時(shí)治療，以免出現(xiàn)腸道菌群失衡，而導(dǎo)致NEC 的發(fā)生。

6.2 做好新生兒病區(qū)的消毒隔離

醫(yī)護(hù)人員檢查護(hù)理患兒應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒等無菌操作。NEC 可能還會(huì)發(fā)生流行，應(yīng)注意隔離，對(duì)直接或間接接觸過的新生兒和早產(chǎn)兒需每天檢查腹脹的出現(xiàn)和糞便性質(zhì)的改變，一旦出現(xiàn)腹脹，應(yīng)警惕NEC 的發(fā)生。

6.3 提倡母乳喂養(yǎng)

大量的臨床研究證實(shí)，母乳喂養(yǎng)本身具有很高的價(jià)值，尤其對(duì)于預(yù)防NEC 有著積極意義。母乳中的多種物質(zhì)，如免疫球蛋白、溶菌酶、抗炎因子等，可增強(qiáng)腸道免疫力，提高腸道免疫屏障功能。

6.4 加強(qiáng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的管理

不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂養(yǎng)會(huì)增加NEC 發(fā)生率，如腸內(nèi)喂奶量過多，加奶速度過快，在患兒存在高危因素的情況下會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，食物在腸道滯留，導(dǎo)致腸壁感染和壞死。目前主張?jiān)绠a(chǎn)兒出生后盡可能早期采用微量喂養(yǎng)，并適當(dāng)口服益生菌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，加快胃腸道功能成熟，減少NEC 的發(fā)生。

6.5 加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健及健康宣教

由于產(chǎn)前產(chǎn)后多種因素均可導(dǎo)致NEC 的發(fā)生，因此，在圍產(chǎn)期做好保健管理工作是非常重要的。產(chǎn)前定期孕檢能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息，盡早干預(yù)治療；產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，避免感染發(fā)生，防止胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染[12]。

6.6 做好各種新生兒疾病的防治工作

盡量避免輸血治療，積極治療原發(fā)病，降低NEC 的發(fā)生率。

綜上所述，大部分發(fā)生NEC 的新生兒都合并有高危因素，因此對(duì)存在高危因素的新生兒應(yīng)注意喂養(yǎng)，積極治療原發(fā)病，密切觀察病情，做好早期干預(yù)，降低NEC 的發(fā)生率和病死率，提高新生兒生存率和生命質(zhì)量。