兒童青少年肥胖的營養(yǎng)治療策略

楊炯賢，閆 潔

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科， 北京 100045)

肥胖已成為世界最重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-3]。兒童青少年超重和肥胖?jǐn)?shù)量在全球范圍內(nèi)呈高速增長。2015年全球成人和兒童的肥胖率高達(dá)12%和5%，肥胖人數(shù)分別為6.037億和1.077億[4-5]。兒童肥胖率呈逐年上升趨勢。2014年調(diào)查結(jié)果顯示，近30年來我國7歲以上學(xué)齡兒童超重率由2.1%增長至12.2%，肥胖率由0.5%增長至7.3%。2015年全球調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國是兒童青少年超重和肥胖人數(shù)最多的國家，約3 496萬[3]；到2020年中國兒童青少年超重和肥胖率將達(dá)到22.3%，人數(shù)將達(dá)3 941萬[6]，肥胖及相關(guān)慢性病的直接經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也將隨之上升[6-7]。隨著肥胖的患病率日益增加，肥胖相關(guān)疾病的患病率也日益增加[8]。因此，醫(yī)療保健人員必須識(shí)別出超重及肥胖兒童，并提供咨詢和給出營養(yǎng)治療方案。

1 超重及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

“肥胖”是指能量攝入過多導(dǎo)致脂肪組織堆積。但在臨床工作中多通過體重與身高之間的關(guān)系(人體測量學(xué))來評(píng)估肥胖及肥胖程度。對(duì)于大于等于2歲的兒童，體重指數(shù)(body mass index, BMI)是評(píng)價(jià)超重及肥胖的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，BMI=體質(zhì)量/(身高)2，其中體質(zhì)量單位為kg，身高單位為m[9]。

在同年齡同性別兒童中，BMI處于第85百分位與第95百分位之間為超重，BMI大于或等于第95百分位數(shù)為肥胖。隨著年齡的增長，青少年第85百分位的BMI大致為25，等同于成年人超重界值；第95百分位BMI大致接近30，同成年人肥胖界值[10]。BMI大于等于第95百分位數(shù)對(duì)應(yīng)值的120%為重度肥胖，這大致對(duì)應(yīng)第99百分位數(shù)，或者BMI大于等于35 kg/m2[11-12]，或者BMI的Z評(píng)分大于等于2.33[13-14].

2 超重及肥胖的危害

兒童青少年肥胖的并發(fā)癥可累及內(nèi)分泌、心血管、胃腸道、肺部、骨骼、神經(jīng)、皮膚以及心理等多個(gè)系統(tǒng)[15]。

2.1 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的危害

兒童青少年肥胖的內(nèi)分泌問題包括糖耐量受損、糖尿病、女性的雄激素過多癥，以及生長發(fā)育和青春期的異常。兒童青少年肥胖導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。胰島素抵抗是糖耐量受損的預(yù)測因子，臨床需檢測肥胖和超重兒童青少年的胰島素抵抗情況。肥胖的青春期女孩易出現(xiàn)雄激素過多癥和早發(fā)性多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)的風(fēng)險(xiǎn)。PCOS可表現(xiàn)出多種臨床異常，包括多毛癥、月經(jīng)不規(guī)則、黑棘皮癥、痤瘡和皮脂溢出癥。兒童青少年肥胖可能伴有身高生長加速及骨齡加速[16]。目前尚不確定這種生長加速是否會(huì)導(dǎo)致身高與遺傳決定的身高產(chǎn)生差別。超重與女孩的性早熟存在一定關(guān)系[17-18]。

2.2 對(duì)心血管系統(tǒng)的危害

超重和肥胖兒童青少年的高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高，且隨肥胖嚴(yán)重程度的增加而增加[19-20]。對(duì)于BMI大于等于同性別同年齡人群第95百分位數(shù)的患者，其高血壓風(fēng)險(xiǎn)約是BMI小于同性別同年齡人群第95百分位數(shù)群體的3倍[21]。

超重和肥胖尤其是中心性肥胖的兒童青少年多伴血脂異常[20-26]。血脂異常表現(xiàn)為低密度脂蛋白升高、甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低[24-26]。動(dòng)脈粥樣硬化病程開始于兒童甚至更小年齡，與肥胖、炎癥、高血壓和血脂異常相關(guān)[27-28]。在校正了多種其他心血管危險(xiǎn)因素(包括高血壓和血脂異常)后，胰島素抵抗已被證實(shí)為早發(fā)性頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29-30]。

2.3 對(duì)其他系統(tǒng)的危害

肥胖是兒童非酒精性脂肪性肝病最常見的原因[31-32]，也是兒童膽石癥最常見的病因。兒童肥胖累及呼吸系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。兒童期肥胖的心理社會(huì)學(xué)影響廣泛，包括與他人疏遠(yuǎn)、同伴關(guān)系扭曲、自尊心低下、體態(tài)形象感知扭曲、焦慮和抑郁。隨著年齡的增長，心理社會(huì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且女孩的風(fēng)險(xiǎn)高于男孩大。

3 輔助檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

肥胖患兒均應(yīng)全面進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。OGTT試驗(yàn)包括：0min的血糖、血清胰島素、血清C-肽；120 min的血糖、血清胰島素、血清C-肽。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、腎功能及血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白)等?；純盒柰晟聘共砍暎鞔_是否存在脂肪肝及脂肪肝的程度。若患兒并發(fā)高血壓等，需進(jìn)行心臟超聲檢查，明確心臟結(jié)構(gòu)及功能。

3.2 人體成分分析

人體成分檢測多通過人體成分分析儀進(jìn)行檢測。人體成分分析儀可短時(shí)間內(nèi)得到人體成分分析結(jié)果，明確體內(nèi)肌肉儲(chǔ)備，脂肪質(zhì)量和百分比等。通過人體成分分析監(jiān)測可判定體重控制效果。

4 肥胖的綜合治療

持續(xù)的飲食管理和有效的運(yùn)動(dòng)是肥胖患兒的長期管理模式。兒童處于生長發(fā)育階段，體重管理模式不同于成人，管理周期更長，需要更多家庭，學(xué)校及社會(huì)的參與。目標(biāo)為身高穩(wěn)定增長，體重不增或增長緩慢，逐漸達(dá)到正常的BMI。

4.1 營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療為兒童青少年肥胖首選的一線治療方式[33-35]。各國指南均建議首先進(jìn)行生活方式管理。我們建議臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師根據(jù)患兒的年齡，父母文化程度以及家庭收入等給出以家庭為中心的生活方式。生活方式的改變尤其是飲食習(xí)慣的改善必須以家庭為基礎(chǔ)，逐漸形成健康的飲食模式，達(dá)到改善體重的目的。

生活方式改善一般遵循健康的飲食模式：減少快餐消費(fèi)，減少精制糖及含糖飲料攝入，攝入充足的膳食纖維、蔬菜、水果，食用整個(gè)水果而不是果汁，減少脂肪尤其是飽和脂肪酸的攝入，減少鈉攝入，規(guī)律進(jìn)餐以及學(xué)習(xí)食物標(biāo)簽等。

4.1.1飲食調(diào)查

飲食調(diào)查又稱營養(yǎng)調(diào)查，是全面了解膳食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段之一。飲食調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)食物不足或過度消費(fèi)導(dǎo)致的營養(yǎng)問題，是解決不良飲食行為的基礎(chǔ)。飲食調(diào)查方法有稱重法、記賬法、化學(xué)分析法、詢問法及食物頻數(shù)法。門診多采用詢問法中的24 h回顧法進(jìn)行調(diào)查。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖及超重患兒的不良飲食行為，進(jìn)一步明確肥胖及超重的原因。

4.1.2飲食方案

由專業(yè)營養(yǎng)師為患兒制定個(gè)體化的營養(yǎng)方案。能量一般達(dá)到患兒身高對(duì)應(yīng)年齡的營養(yǎng)需求，蛋白質(zhì)15%～20%，碳水化合物55%～65%，脂肪20%～25%。

蛋白質(zhì)分為動(dòng)物性蛋白質(zhì)和植物性蛋白質(zhì)。根據(jù)蛋白質(zhì)的消化利用率分為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和非優(yōu)質(zhì)蛋白。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)包括動(dòng)物源性食物(牛奶、雞蛋、禽類、畜類及海產(chǎn)品等)和植物源性食物(大豆及各種豆制品，如豆腐、豆干等)。牛奶、雞蛋均富含優(yōu)質(zhì)蛋白，牛奶富含鈣質(zhì)，雞蛋富含卵磷脂，在肥胖患兒的飲食中，雞蛋和牛奶是每日飲食必不可少的部分(食物過敏患兒除外)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可以被機(jī)體很好的利用，是兒童生長發(fā)育必需的營養(yǎng)組分。

動(dòng)物性食物也是飲食中嘌呤的重要來源，內(nèi)源性和外源性嘌呤在體內(nèi)經(jīng)代謝以尿酸形勢排泄。研究證實(shí)高尿酸血癥與生活方式、飲食結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)，高嘌呤和高脂飲食、肥胖、高三酰甘油血癥均被認(rèn)定為高尿酸血癥的獨(dú)立影響因素[36]。研究證實(shí)[37-38]，高鹽高脂飲食、高嘌呤飲食及飲酒等均與外源性尿酸升高密切相關(guān)。高尿酸血癥引起痛風(fēng)及關(guān)節(jié)損害只是顯性臨床表現(xiàn)，高尿酸還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及腎臟慢性損害，加重胰島素抵抗，增加糖尿病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

肥胖患兒多伴有高尿酸血癥，多飲水的同時(shí)需減少外源性嘌呤的攝入，主要是限制飲食中的嘌呤。高嘌呤食物主要有動(dòng)物內(nèi)臟(豬肝289 mg/100 g、雞肝243 mg/100 g)，貝類(沙丁魚345 mg/100 g)及干豆類(豇豆 222 mg/100 g)等。另外動(dòng)物內(nèi)臟膽固醇含量高，肥胖患兒亦應(yīng)限制食用。

碳水化合物主要來源于谷類和薯類，是能量的主要來源。谷類主要有大米、面粉、小米、燕麥等；常見薯類有紅薯、山藥、土豆、芋頭等。谷類富含碳水化合物，是能量主要來源，還提供維生素和一些礦物質(zhì)以及膳食纖維等。薯類除了含有碳水化合物還含有豐富的膳食纖維，可增加飽腹感，降低血糖負(fù)荷。主食類做到粗細(xì)搭配，粗糧不超過主食總量的二分之一。精細(xì)加工的米面為細(xì)糧，粗糧包括谷類中的全麥粉、糙米、小米、燕麥、玉米以及一些淀粉類雜豆和薯類。主食多樣化是平衡膳食的基礎(chǔ)，也是肥胖患兒健康飲食的保障。參照《我國居民膳食指南》(2016版)為谷類、薯類及雜豆類的食物平均每天3種以上，每周5種以上。全谷類和雜豆類的升糖指數(shù)明顯低于精加工谷類，而且富含豐富的氨基酸，食物多樣化使氨基酸攝入更均衡，營養(yǎng)更全面。

粗糧(谷類及薯類)富含膳食纖維，膳食纖維的功效主要體現(xiàn)在降低血漿膽固醇，降低血糖負(fù)荷的同時(shí)提高胰島素敏感性(主要是可溶性膳食纖維)，改善腸道功能防止便秘，在腸道經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，維持腸道菌群。研究表明：膳食纖維的攝入量與體重、體質(zhì)指數(shù)及腰圍等呈負(fù)相關(guān)，膳食纖維可增加飽腹感，減少食物攝入從而達(dá)到降低體重的目的[39]。

膳食纖維可以清除體內(nèi)的自由基，調(diào)節(jié)肥胖基因表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體控制體重效應(yīng)[40]。可溶性膳食纖維能被腸道微生物發(fā)酵利用, 在降低餐后血糖和吸附膽固醇方面具有顯著作用[41-42]?？扇苄陨攀忱w維在腸道內(nèi)可降低小腸對(duì)糖的吸收速度，同時(shí)膳食纖維增加飽腹感延緩為排空，可進(jìn)一步使餐后血糖趨于平穩(wěn)[43]?？扇苄陨攀忱w維還可以降低膽固醇，高黏度膳食纖維的降脂作用更強(qiáng)，與膳食纖維吸附膽汁酸抑制腸肝循環(huán)密切相關(guān)[42]。

油脂的分類形式很多，根據(jù)來源可分為動(dòng)物性油脂和植物性油脂；根據(jù)飽和鍵的位置及多少分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸，不飽和脂肪酸分為單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸；根據(jù)碳鏈長短分為長鏈脂肪酸，中鏈脂肪酸和短鏈脂肪酸；根據(jù)是否能夠自身合成分為：必需脂肪酸和非必需脂肪酸。必需脂肪酸屬于長鏈脂肪酸，是人體不能合成的多不飽和脂肪酸，如：亞油酸、亞麻酸。必需脂肪酸缺乏會(huì)發(fā)生皮膚角化不全，傷口愈合延遲及抵抗力低下等。魚貝類富含多不飽和脂肪酸，DHA 和 EPA具有抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗過敏及抗腫瘤等作用。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示多不飽和脂肪酸還具有預(yù)防肥胖的作用[44]。

肥胖患兒建議到專科醫(yī)院就診，明確肥胖的程度及相關(guān)并發(fā)癥，由專業(yè)營養(yǎng)師在糾正患兒不良飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，給出專業(yè)的膳食指導(dǎo)及個(gè)體化食譜，并制定完整的隨診方案。隨診內(nèi)容應(yīng)包括線上隨診和門診隨診兩部分。線上隨診每周進(jìn)行一次，可采用電話、網(wǎng)絡(luò)通信等形式進(jìn)行，隨著內(nèi)容包括飲食執(zhí)行情況，近期遇到的問題及困難，給予指導(dǎo)及解決。門診隨診在治療初期每月隨診，內(nèi)容包括測量指標(biāo)，飲食問題等；后期可每3～6個(gè)月隨診，定期檢測、監(jiān)督，最終達(dá)到控制體重，改善并發(fā)癥的目標(biāo)。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療

控制飲食熱量的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是肥胖患兒治療的重要組成部分。減少患兒靜止的時(shí)間，每天20 min以上的中度及以上的體育活動(dòng)，目標(biāo)為60 min。 美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)指南也同樣建議限制每天非學(xué)習(xí)必需地面對(duì)屏幕時(shí)間為1～2 h，減少久坐時(shí)間[33]。必要時(shí)由專業(yè)人員制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，給出運(yùn)動(dòng)處方。

4.3 其他治療法

4.3.1藥物治療

美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療兒童肥胖的藥物非常有限。奧利司他被批準(zhǔn)用于12 歲以上青少年肥胖癥。二甲雙胍被批準(zhǔn)用于治療10 歲及以上2型糖尿病患兒，未被批準(zhǔn)用于肥胖。

4.3.2手術(shù)治療

兒童肥胖的手術(shù)治療需進(jìn)行嚴(yán)格考慮患兒的發(fā)育狀態(tài)及BMI情況等，具體方式可參見《2019年中國兒童和青少年肥胖癥外科治療指南》。

4.3.3心理輔導(dǎo)

兒童期肥胖的心理社會(huì)學(xué)影響很常見，在有效控制體重，改善不良生活方式的同時(shí)，部分患兒需進(jìn)行心理咨詢，保證患兒身心健康成長。

5 結(jié)束語

兒童肥胖問題已成為社會(huì)的公眾問題，全世界均給予一定關(guān)注。我國超重及肥胖兒童呈逐年上升趨勢，兒科醫(yī)務(wù)工作者需對(duì)肥胖及超重患兒及肥胖相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行有效識(shí)別與監(jiān)測，并給予專業(yè)有效的指導(dǎo)，同時(shí)社會(huì)，學(xué)校，家庭均應(yīng)給予關(guān)注和支持，共同努力，保證患兒身心健康成長。