尺骨鷹嘴骨折的治療研究進展

李旭綱，戚曉陽，施鴻飛,，陳一心,，邱旭升,

1南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學院，南京210008;2南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)于成年人，約占成人上肢骨折的10%[1,2]，直接暴力、間接暴力均可引起尺骨鷹嘴骨折。尺骨鷹嘴骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，在治療上力求達到解剖復位，才能保證關節(jié)面的光滑，從而減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，并促使肘關節(jié)功能得到恢復。目前尺骨鷹嘴骨折主要的治療方式有非手術治療和手術治療，手術治療又包括外固定器固定術、張力帶鋼絲固定術、髓內(nèi)釘固定術、鋼板內(nèi)固定術、記憶合金內(nèi)固定術和尺骨鷹嘴切除術。雖然治療方式多樣，但各有利弊，目前沒有任何一種治療方式可以治療所有的尺骨鷹嘴骨折。本文就尺骨鷹嘴骨折的治療研究進展作一綜述。

1 非手術治療

非手術治療主要適用于無移位或者骨折移位<2 mm(肘關節(jié)屈曲到90°時移位無增加，患者可以克服重力伸展肘關節(jié))的尺骨鷹嘴骨折患者。但由于尺骨鷹嘴有肱三頭肌腱附著，骨折后很少不發(fā)生移位，故此方法臨床使用較少。目前只有少量文獻報道采用非手術治療尺骨鷹嘴骨折[3,4]，有待臨床醫(yī)師進一步研究和隨訪[5]。非手術治療的操作方法一般是在屈肘45°～90°位置，用長臂石膏后托或夾板固定2～3周，固定5～7 d內(nèi)應行X線片檢查，以確保骨折不再發(fā)生移位。固定3周左右骨折部位即可獲得充分穩(wěn)定，此時可去除石膏等外固定物，在保護下進行功能鍛煉。但應該避免肘關節(jié)屈曲超過90°，直到X線片顯示骨折愈合。非手術治療簡易廉價，操作方便，能減少再移位，但長時間制動又可引起患者后期屈肘困難，影響關節(jié)活動。故也有學者認為，為了達到肘關節(jié)早期進行功能鍛煉的目的，對于有條件的患者，即便骨折無移位也可考慮手術治療。

此外，對一些存在骨折移位但對功能要求較低的不適宜手術治療的老年患者，手法復位及石膏外固定也是一個較好的選擇。對于有骨折移位的尺骨鷹嘴骨折，單純手法復位不易成功，且復位后難以維持其穩(wěn)定性；通常是將有移位的骨折塊手法復位后，在尺骨鷹嘴上方放置一半圓形缺口朝下的抱骨墊，用膠布固定于皮膚，再用前后側(cè)超關節(jié)夾板固定肘關節(jié)屈曲位20° 3周，以后再逐漸改為固定在屈肘位90° 1～3周。李軍等[6]對采取保守治療的28例老年移位型尺骨鷹嘴骨折患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者肘關節(jié)平均伸曲活動度達到健側(cè)的92%、平均握力達到健側(cè)的87%、平均滿意度為9分，雖然存在骨折不愈合情況，但均無需手術處理。由此可見，保守治療老年移位型尺骨鷹嘴骨折效果尚可。

2 手術治療

2.1 外固定器固定術 與手法復位及石膏外固定相似，考慮到尺骨鷹嘴骨折多為關節(jié)內(nèi)移位骨折，在患者具備條件的情況下，絕大多數(shù)骨科醫(yī)生均建議患者行內(nèi)固定術治療。因此，近些年關于外固定器治療尺骨鷹嘴骨折的報道也相對較少。外固定器固定術的操作方法一般是局部麻醉(位移較大或需做小切口的患者術前采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)，常規(guī)消毒鋪巾；用注射器抽凈關節(jié)積血，在X線機透視下先予以克氏針固定，再選取相應的外固定器予以固定；退出克氏針，根據(jù)病情擇期指導功能鍛煉。此方法操作雖簡易，但其使用范圍較局限，使用時個體差異性也較大。針對不同類型的尺骨鷹嘴骨折，需選用不同種類的外固定器。岑畢文[7]應用無應力遮擋外固定器治療尺骨鷹嘴骨，孟旭初[8]應用鉗夾加壓固定器治療尺骨鷹嘴骨折，黃永興等[9]應用“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折，均取得一定療效。也有研究表明，應用臂帶式鷹嘴鉤治療尺骨鷹嘴骨折的固定點應選取在骨折塊中點[10]。但不能否認的是，盡管外固定器固定術有微創(chuàng)、閉合復位、固定可靠、可早期關節(jié)活動及無需取出內(nèi)固定等優(yōu)點，但其適用范圍局限，且外固定器存在針孔感染及生活不便等弊端，故臨床應用相對較少。

2.2 克氏針張力帶固定術 1883年Lister[11]將克氏針-鋼絲張力帶固定術治療髕骨骨折的方法應用于尺骨鷹嘴骨折的治療，取得了顯著的臨床效果。早期也存在僅用鋼絲行“8”字固定法治療尺骨鷹嘴骨折，但由于其穩(wěn)定性差，現(xiàn)臨床中已很少應用，目前臨床上常用的內(nèi)固定方法是AO組織推薦的張力帶固定術。此法適用于冠突近端的非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，尤其是撕脫骨折和橫型骨折。也有學者發(fā)現(xiàn)，治療粉碎性骨折，只要掌握手術技巧，將碎骨折塊使用相應的固定方法固定后，再使用克氏針張力帶內(nèi)固定，同樣可以取得較好的療效[12]。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定術是將2枚克氏針自尺骨鷹嘴尖部打入尺骨髓腔內(nèi)，而鋼絲一端橫形穿過尺骨遠端，“8”字交叉后，經(jīng)肱三頭肌止點深面穿過；將鋼絲收緊結(jié)扎，折彎克氏針尾端并埋入骨質(zhì)。此方法創(chuàng)傷小、操作簡單，患者術后可早期進行功能鍛煉,其基本原理是中和作用于骨折端的張力，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯Γ构钦鄱烁泳o密，從而刺激骨折愈合。

由于克氏針置于髓腔內(nèi)會增加其向近端移位的風險，而且隨著固定時間的延長，克氏針易松動，骨折近端的針尾部易形成滑囊炎，甚至刺破皮膚造成局部感染[13]。Hume等[14]研究顯示，克氏針張力帶鋼絲固定后針尾刺激皮膚的發(fā)生率達42%，且克氏針是不銹鋼材質(zhì)，大多數(shù)患者不得不在骨折愈合后二次手術取出內(nèi)固定[15,16]。故許多學者對克氏針張力帶鋼絲技術進行改進，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。周炎等[17]將經(jīng)髓腔固定、“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定3種克氏針張力帶固定方法用于尺骨鷹嘴骨折的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“8”字交叉固定與經(jīng)雙皮質(zhì)固定術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，均低于經(jīng)髓腔固定。董曉敏等[18]對新型帶孔克氏針與普通克氏針張力帶治療成人尺骨鷹嘴骨折的療效進行比較，結(jié)果顯示新型帶孔克氏針張力帶在增加內(nèi)固定強度的同時，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。除此之外，亞力坤·亞森等[19]采用鈦纜加空心釘結(jié)合新型墊片的新型張力帶系統(tǒng)治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折，也取得了較好的療效。殷志鵬等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與7號單股鋼絲比較，采用5號愛惜邦線治療尺骨鷹嘴橫行骨折的效果更好，其潛在優(yōu)勢在于減少金屬內(nèi)固定物對軟組織的刺激，同時術后取出內(nèi)固定時只需要一個小切口取出克氏針即可，有利于患者恢復。由此可見，克氏針張力帶技術作為臨床常用的內(nèi)固定技術，其治療尺骨鷹嘴骨折的療效肯定，但張力帶固定術更可能通過靜態(tài)而非動態(tài)固定達到促進骨折愈合的目的[21]，而且改良后張力帶固定的樣本量普遍偏小，仍需進一步研究及隨訪支持。

2.3 髓內(nèi)釘固定術 髓內(nèi)釘固定是將1枚大直徑的松質(zhì)骨螺釘，從尺骨鷹嘴近端通過骨折平面，擰入到尺骨遠側(cè)髓腔內(nèi)。髓內(nèi)釘固定術不適用于粉碎性骨折，因為該方法會對骨折端加壓，可能導致鷹嘴短縮和移位。故該技術早期僅被適用于簡單的非粉碎性及近端骨折塊較大的尺骨鷹嘴骨折，但現(xiàn)在該方法常與張力帶結(jié)合使用。韓樂峰等[22]自制微矩髓內(nèi)釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折，結(jié)果顯示其能有效防止骨折端短縮、成角、旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位，且具有操作簡單、一次穿釘、固定牢固、不用外固定、術后可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點。生物力學試驗表明，相比于張力帶固定術，髓內(nèi)釘固定術暴露少、創(chuàng)傷小、所需要的調(diào)整更少、在固定強度和穩(wěn)定性方面更優(yōu)[23]。因此，髓內(nèi)釘固定術將成為張力帶克氏針的一個替代治療措施。但是，目前髓內(nèi)釘固定術治療鷹嘴骨折尚未推廣使用，臨床報導也較少，其臨床效果及遠期并發(fā)癥尚不清楚，需要進一步觀察。

2.4 鋼板內(nèi)固定術 鋼板內(nèi)固定術主要是先復位鷹嘴關節(jié)面，再根據(jù)骨折近端骨塊大小選擇合適的鋼板，常用的鋼板有1/3管型鋼板、3.5 mm重建鋼板、解剖鋼板、帶鉤鋼板以及解剖鎖定鋼板等。鋼板通常置于尺骨背側(cè)骨脊上，位于背后側(cè)，有張力帶作用，更符合生物力學要求。因此，該方法不會出現(xiàn)骨折端張開，且螺釘可以固定到冠突或者插在髓腔內(nèi)，進一步加強固定作用，提高穩(wěn)定性。關節(jié)面?zhèn)鹊某吖曲椬礻P節(jié)面與滑車間隙小，鍛煉過程中可加快關節(jié)面塑形，不會出現(xiàn)骨折撬起翻卷，相反還可促進骨折塊進一步嵌壓復位。因此，鋼板內(nèi)固定術后無需石膏外固定，患者可早期行功能鍛煉，有助于骨折恢復。

由于尺骨鷹嘴與尺骨干軸線，以及尺骨近端后方皮質(zhì)與尺骨干后側(cè)皮質(zhì)均有一定成角，且個體之間差異較大，應用普通直鋼板固定時，可能會造成骨折畸形愈合，影響患者術后肘關節(jié)功能恢復。因此，患者術前需拍攝健側(cè)肘關節(jié)X線片，以確定個體尺骨近端的正常解剖形態(tài)，必要時需參照對側(cè)進行鋼板塑形。解剖型鎖定鋼板是近年出現(xiàn)的新型鋼板，對于粉碎性骨折的固定效果較好。研究表明，解剖型鎖定鋼板可以避免過度剝離骨膜，最大程度地保護骨折端血供，患者骨折愈合時間明顯短于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術，故目前臨床應用較多[24]。邵欽等[25]用解剖型鎖定鋼板治療直接暴力所致的尺骨鷹嘴粉碎性骨折21例，結(jié)果顯示療效為優(yōu)11例、良6例、可2例，患者骨折均愈合，無傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。王世龍等[26]采用角穩(wěn)定鋼板結(jié)合關節(jié)面下支撐治療關節(jié)面粉碎的尺骨鷹嘴骨折13例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為100%。

近年來，也有不少學者將鋼板內(nèi)固定術與其他內(nèi)固定術聯(lián)合使用。王欣等[27]采用微型鎖定鋼板結(jié)合克氏針張力帶治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折37例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為94%，患者無傷口感染或內(nèi)固定失敗。楊愷等[28]使用解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折20例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為95%；該研究結(jié)合克氏針和鋼板提供的背側(cè)穩(wěn)定，達到多維的空間穩(wěn)定及堅強的初始穩(wěn)定，解決了側(cè)方不穩(wěn)的問題，為早期功能鍛煉和骨折愈合提供了基礎。但內(nèi)固定物刺激仍是一個需要考慮的問題，而且合并骨質(zhì)疏松的患者往往缺少足以承擔負載的骨質(zhì)，導致鋼板、螺釘?shù)膽檬艿较拗?。鋼板?nèi)固定術對軟組織剝離較大，不利于粉碎性骨折的愈合；取內(nèi)固定時需行原切口切開，對患者的損傷大，手術費用高。對于骨骺尚未閉合的兒童患者，鋼板內(nèi)固定術對其患肢的生長發(fā)育也可能造成一定影響?？偠灾M管鋼板內(nèi)固定術存在著一些局限性，但針對粉碎性骨折、遠側(cè)超過滑車中點的斜形骨折、累及冠突的骨折、合并肘關節(jié)骨折脫位等，采用該術式可能是目前較好的治療方法[16]。

2.5 記憶合金內(nèi)固定術 記憶合金內(nèi)固定術的主要機理是利用形狀記憶合金能隨溫度改變而產(chǎn)生的回復力，在骨折端產(chǎn)生動態(tài)持續(xù)的壓應力，這種壓應力不會隨骨折線的吸收而消失，從而達到彈性固定的目的，促進骨折愈合。楊文宇等[29]采用記憶合金加壓固定器治療尺骨鷹嘴骨折64例，結(jié)果顯示術后1年優(yōu)良率為84.38%。蔡興博等[30]采用記憶合金尺骨鷹嘴接骨板治療尺骨鷹嘴CohonⅡ型骨折21例，結(jié)果顯示優(yōu)良率達95.2%，并認為該術式操作簡便、手術損傷小、固定牢固，是治療尺骨鷹嘴骨折較理想的手術方法。戴克戎等[31]報道，在記憶合金復溫時，把持力有明顯的滯后現(xiàn)象。因此，記憶合金內(nèi)固定術中進行復溫時，應通過熱敷使記憶合金升到較高溫度，再自然恢復到體溫，讓記憶合金接骨板迅速復位，而不要依靠自然復溫至體溫；如忽略了該問題，可造成把持力下降。總之，記憶合金內(nèi)固定術操作較簡單，手術時間短，出血量少，手術切口感染率低；記憶合金在形狀設計上符合尺骨鷹嘴的骨性解剖特點，由于材料特性，其在體內(nèi)能產(chǎn)生持續(xù)不斷的記憶加壓固定作用，其力的方向以縱向加壓聚合為主，以抵抗肱三頭肌的拉力作用，為促進骨折愈合提供生物力學基礎；記憶合金避免了鋼絲張力帶內(nèi)固定克氏針易松動、退針的缺點，為治療尺骨鷹嘴骨折提供了一種新的治療途徑。但是隨著經(jīng)濟水平的提高及其他內(nèi)固定技術的完善，臨床醫(yī)生似乎更傾向于選擇克氏針張力帶或鋼板內(nèi)固定術治療尺骨鷹嘴骨折，因此近幾年國內(nèi)對記憶合金固定術的治療案例已少有報道。

2.6 尺骨鷹嘴切除術 1918年，F(xiàn)iolle首次提出對尺骨鷹嘴骨折的近骨折端進行切除，同時修補肱三頭肌肌腱，創(chuàng)造一個光滑的關節(jié)面。尺骨鷹嘴切除術的手術指征包括：①陳舊性骨折不愈合；②嚴重的廣泛粉碎性骨折；③老年性骨折；④未累及滑車切跡的骨折。尺骨鷹嘴切除術不適用于尺骨鷹嘴骨折伴肘前軟組織損傷、合并冠狀突骨折、伴有橈骨頭前脫位或肘關節(jié)前脫位。國外學者Kamineni等[32]對新鮮尸體上肢標本進行解剖研究發(fā)現(xiàn)，隨著尺骨鷹嘴尖端截骨量的增大，肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束緊張性明顯增強，肘關節(jié)外翻角度亦有增大趨勢，提示尺骨鷹嘴尖部骨量丟失可能導致肘關節(jié)不穩(wěn)。李成等[33]取10具20側(cè)男性新鮮上肢標本進行尺骨鷹嘴部分切除對肘關節(jié)穩(wěn)定性影響的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當尺骨鷹嘴尖部截骨量超過3 mm時，肘關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定。因此，該研究認為臨床上當尺骨鷹嘴尖部嚴重粉碎性骨折片不超過3 mm時，可予以手術切除，對肘關節(jié)穩(wěn)定性影響不大，否則應給予修復重建；而對于尺骨鷹嘴尖部后內(nèi)側(cè)骨贅，建議僅切除骨贅或切除范圍不超過正常鷹嘴尖部3 mm。由此可見，尺骨鷹嘴切除術常用于嚴重尺骨鷹嘴粉碎性骨折，很少用于治療新鮮骨折，也可作為內(nèi)固定失敗后的一種補救性的治療方法。

綜上所述，對于一些非移位性骨折患者，其伸肌機制可能是完整的，可予以非手術治療，此外有移位的老年患者也應考慮非手術治療。手術治療穩(wěn)定、堅固，幾乎適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，但手術損傷較大，患者存在感染風險，且常需二次手術取出內(nèi)固定材料。隨著科學技術的創(chuàng)新與發(fā)展，以及臨床骨科醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)與技術進步，克氏針張力帶內(nèi)固定術和鋼板內(nèi)固定術逐漸成為尺骨鷹嘴骨折的主要治療方式，但臨床上仍需骨科醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況作出合理選擇。