梁馨元,譚碧波,梁丁丁,李麗花,莫凌昭
廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,廣西南寧 530021
鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC-Ag)、糖類抗原125(CA-125)、人附睪蛋白4(HE4)、甲胎蛋白(AFP)等是婦科惡性腫瘤的主要標(biāo)志物,在治療效果及預(yù)后評估方面,均存在半衰期較長、陽性率較低的特點,特異性不高,而在早期診斷方面,也不能給臨床醫(yī)師帶來滿意判定效果。因此,尋找敏感性較高的腫瘤標(biāo)志物用于婦科惡性腫瘤的早期診斷、療效評價及預(yù)后評估十分必要。循環(huán)腫瘤細胞(CTCs)是指從實體腫瘤組織或者轉(zhuǎn)移灶組織脫落進入外周血循環(huán)的腫瘤細胞,以單個細胞或細胞團的形式進入外周血液循環(huán),而血液傳播途徑是腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn),CTCs在婦科惡性腫瘤的早期診斷中有重要作用。文獻[1]報道,存在實體瘤前,血液中就已經(jīng)存在一定數(shù)量的CTCs,提示CTCs的存在往往早于影像學(xué)和臨床癥狀的表現(xiàn)。王振丹等[2]認為,CTCs計數(shù)檢測較傳統(tǒng)影像學(xué)方法可以更早地反映疾病狀態(tài)及判斷預(yù)后情況。以上文獻證明,CTCs在婦科惡性腫瘤中具有良好的應(yīng)用前景?,F(xiàn)就CTCs在婦科惡性腫瘤診斷、治療指導(dǎo)、預(yù)后判斷中的應(yīng)用進展情況綜述如下。
在宮頸惡性腫瘤發(fā)生的初期,人們往往沒有意識到腫瘤細胞已經(jīng)在人體內(nèi)快速繁殖,并且大多數(shù)患者無自覺癥狀,因此常常需要傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物如SCC-Ag、CA-199、CA-153、CA-125及影像學(xué)檢查進行輔助診斷。而研究提示,外周血CTCs監(jiān)測數(shù)值越高,提示宮頸惡性腫瘤預(yù)后越差。LEE等[3]對788例局部晚期宮頸癌患者治療前外周血CTCs和SCC-Ag進行檢測,結(jié)果顯示CTCs顯著升高是患者預(yù)后差的獨立預(yù)測因素。陳志強等[4]對于HSIL和早期宮頸浸潤癌患者的CTCs進行檢測,發(fā)現(xiàn)CTCs陽性率及數(shù)量隨子宮頸病變程度的加重而增加。PAN等[5]發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)Ⅰ~ⅡA期宮頸癌患者CTCs陽性率為90%,在FIGO Ⅱ期中,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴管受累的患者外周血CTCs含量升高,且上皮型CTCs占38.89%,間質(zhì)型CTCs占23.33%,混合型CTCs占14.44%。結(jié)果表明間質(zhì)表型的CTCs與Ⅰ~ⅡA期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴管浸潤密切相關(guān),這證明CTCs表型的檢測有助于宮頸癌微轉(zhuǎn)移的早期診斷和疾病狀態(tài)評估。TAKAKURA等[6]發(fā)現(xiàn)6例CTCs陽性病例中5例檢測到與相應(yīng)原發(fā)灶相同的HPV DNA亞型,表明CTCs源自感染HPV的癌細胞,但是這些CTCs對細胞角蛋白均為陰性。這表明源自子宮頸癌的CTCs失去了上皮特征,即發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT),表明上皮標(biāo)記物依賴性系統(tǒng)不具有檢測子宮頸癌患者中這些細胞的能力。提示在依賴上皮標(biāo)記物的CTCs檢測的準(zhǔn)確性仍需更多的數(shù)據(jù)進行研究。
在治療效果及預(yù)后評估方面,TEWARI等[7]通過對治療前和治療后36天的宮頸癌患者進行外周血CTCs計數(shù),發(fā)現(xiàn)治療前CTCs計數(shù)的中位數(shù)為7 CTCs/8.5 mL全血(范圍0~18),治療后36天為4 CTCs/8.5 mL全血(范圍0~17),治療期間的CTCs計數(shù)顯著下降;結(jié)果還發(fā)現(xiàn),順鉑—紫杉醇—貝伐單抗組治療前的CTCs計數(shù)的死亡HR為0.9(95%CI0.81~0.99),CTCs計數(shù)下降幅度更大的患者死亡的風(fēng)險更低(HR0.87,95%CI0.79~0.95)。表明CTCs可以對治療過程中的晚期宮頸癌患者進行的動態(tài)療效評估,而較高預(yù)處理的CTCs計數(shù)和貝伐單抗治療可提高總體生存率。
子宮內(nèi)膜癌是女性中第二大流行的癌癥[8]。AIONSO等[9]通過對34例患者(從G3 IB期~Ⅳ期及復(fù)發(fā))和27位健康對照的外周血樣本進行了CTCs分離,發(fā)現(xiàn)基于EpCAM的免疫隔離可在高危子宮內(nèi)膜癌患者中檢測出CTCs。由EMT標(biāo)記的高危子宮內(nèi)膜癌細胞系表達了可塑性的CTCs分子表型,并證明了CTCs在評估傳播和轉(zhuǎn)移方面的優(yōu)勢。此外李玲霞等[10]對56例子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)及手術(shù)后CTCs進行檢測,發(fā)現(xiàn)CTCs陽性率可能與病理類型有關(guān),與浸潤深度、分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移及臨床分期無關(guān);而CTCs水平可能與肌層浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移及臨床分期有關(guān)。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)在腺癌中呈特異性表達,與腫瘤的預(yù)后相關(guān)。AIONSO等[9]發(fā)現(xiàn),CTCs中的TTF-1表達作為診斷子宮內(nèi)膜癌的參考指標(biāo),有較好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。ZHANG等[11]檢測了78例子宮內(nèi)膜癌血液和組織中CTCs的TTF-1的情況,按時結(jié)果將患者分為TTF-1陽性和TTF-1陰性組,發(fā)現(xiàn)TTF-1陽性組的患者主要為TNM Ⅱ~Ⅳ期,TTF-1陰性組主要為Ⅰ期和Ⅱ期;與TTF-1陰性組相比,TTF-1陽性組血管浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移率更高,且血清CA-125、CA-153、HE-4水平顯著升高;與TTF-1陰性組相比,TTF-1陽性組無進展生存期(PFS)和中位生存期(MST)均縮短,且TTF-1陽性組復(fù)發(fā)率增加;這表明CTCs中TTF-1陽性率與子宮內(nèi)膜癌TNM分期、血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA-125、CA-153、HE4水平密切相關(guān),表明CTCs是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移的潛在標(biāo)志物。
研究表明,CTCs可以作為卵巢癌的早期診斷的重要指標(biāo),并與卵巢癌的分期有一定的相關(guān)性[12]。Lou等[13]發(fā)現(xiàn),良性疾病患者中均未檢測到CTCs,17%卵巢癌患者檢測到不同含量的CTCs,且臨床期別較晚,為Ⅲ期或Ⅳ期。文獻[14-15]報道,血清CTCs與血清CA125水平、腫瘤分化程度相關(guān)(r=0.309,P=0.035),13例CTCs計數(shù)>2個/3.75 mL的卵巢漿液性癌患者中有10例CA125>70 kU/L。平文萍[16]等發(fā)現(xiàn),CTCs陽性與卵巢腫瘤分期(RR=0.54,95%CI為0.31~0.95)及腫瘤分級均呈正相關(guān)(RR=0.76,95%CI為0.59 ~0.98),與腫瘤細胞病理類型無相關(guān)性(RR=1.00,95%CI為0.74~1.33),且CTCs陽性患者的預(yù)后差,提示術(shù)前CTCs計數(shù)能更好的判斷患者的臨床期別。在關(guān)于CTCs的分子特征方面,ABREU等[17]證明晚期卵巢癌患者包被上皮細胞黏附分子(EpCAM)+CTCs的分子表征可用于鑒定具有潛在疾病的生物標(biāo)記物,并可用作TIMP1等的治療靶標(biāo)。GUO等[18]招募了61例懷疑患有卵巢腫瘤的患者,使用CD45、HE4、上皮和間充質(zhì)(E&M)標(biāo)記物對CTCs進行鑒定和計數(shù),其中30例(49%)患者被診斷出患有卵巢癌,這些患者的DAPI+/E&M+/CD45-/HE4+CTC計數(shù)高于良性腫瘤患者,且CTC的靈敏度(73.3%)優(yōu)于CA125的靈敏度(56.7%),且在CA125水平升高(≥35 U/mL)患者中,CTCs計數(shù)仍顯示出良好的特異性(86.7%)。
在晚期卵巢癌的治療過程中,能夠用實時監(jiān)測腫瘤進展的指標(biāo)并不多,目前關(guān)于CTCs對卵巢癌治療效果的檢測研究中,韓曉芳等[19]通過對50例卵巢癌患者外周血CTCs的檢測發(fā)現(xiàn),隨著腫瘤的進展CTCs的數(shù)量明顯增加,并可以預(yù)測疾病的進展和復(fù)發(fā)。而劉春華等[15]分析了30例晚期卵巢癌患者用一線方案化療2個周期的變化,發(fā)現(xiàn)化療前后的CTCs陽性率差異、外周血中CTCs數(shù)≥5和<5的無進展生存期數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且CTCs數(shù)目評價與RECIST療效評價對比吻合度高,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明,在化療過程中,晚期卵巢癌患者的CTCs檢測能夠?qū)颊卟∏樽兓瘜崟r監(jiān)測,同時預(yù)測化療療效,評估患者預(yù)后情況,對患者的個體化治療有重要指導(dǎo)作用。同樣的結(jié)果在丁凌雁等[20]、PEARRL等[21]的研究中也得出相同結(jié)論。此外Obermayr[22-23]發(fā)現(xiàn),在鉑耐藥患者的血清CTCs中親環(huán)蛋白C基因(PPIC)的陽性計數(shù)更多,這可能提示著新的治療靶點。
在評估預(yù)后方面,CTCs也有特殊的意義,無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)是評估疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。CHEBOUTI等[24]對卵巢癌患者術(shù)前和含鉑化療后的患者進行CTCs檢測,發(fā)現(xiàn)EMT樣CTCs在mRNA水平上為PIK3CA、AKT-2和TWIST陽性。手術(shù)前患者檢測到PI3K+EMT樣CTCs的存在與OS惡化密切相關(guān),同樣也在FIGO Ⅰ~Ⅲ期術(shù)后殘留腫瘤負荷的患者中,觀察到了EMT樣CTCs。EMT樣CTCs與較短的PFS和OS顯著相關(guān),而PI3K+CTCs的存在與OS降低相關(guān)。通過追蹤卵巢癌患者CTCs的陽性率及計數(shù),LEE等[25]發(fā)現(xiàn)CTCs陽性患者OS和PFS較陰性組短。POVEDA等[26]發(fā)現(xiàn),外周血CTCs數(shù)量≥2個的患者PFS和OS分別是對照組的1.89 倍和2.06倍。MISEON[27]認為,術(shù)后CTCs的存在與晚期卵巢癌的PFS率降低有關(guān)。研究[28]顯示,CTCs陽性組5年OS低于陰性組,5年累計復(fù)發(fā)率高于陰性組,CTCs陽性為影響預(yù)后的獨立危險因子。文獻[29]報道,與CA-125水平相比,CTCs數(shù)與腫瘤分期顯著相關(guān),并顯示出較高的陽性率,且治療前EpCAM + CTCs的存在與OS惡化顯著相關(guān)。
綜上所述,CTCs作為一種方便、非侵入性、可重復(fù)性、高敏感性和特異性強的外周血腫瘤標(biāo)志物,對于婦科惡性腫瘤的早期篩查、危險評估以及療效評價早期診斷、腫瘤負荷監(jiān)測、藥物療效預(yù)測有重要意義,也可以輔助預(yù)測惡性腫瘤復(fù)發(fā)危險度、評價中晚期惡性腫瘤患者的治療效果及預(yù)測晚期惡性腫瘤患者的無進展生存期和總生存期。但是,目前CTCs因費用較高并未在臨床上廣泛應(yīng)用,其不同的檢測方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、特異性標(biāo)志物也未形成統(tǒng)一的規(guī)范。隨著細胞測序技術(shù)的成熟和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及優(yōu)化,CTCs的分子特征將成為免疫靶向治療的新位點,為婦科惡性腫瘤患者的個體化治療提供積極的幫助。