宮角妊娠破裂胎盤、胎兒游離至腹腔1 例

李學(xué)飛，張娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市磴口縣醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾）

0 引言

宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，本文主要對1 例宮角妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行分析，報告如下。

1 病史摘要

患者，女，40 歲，因“妊娠約11+5周，要求終止妊娠”于2017 年10 月12 日8:10 入院，患者既往體健，妊娠2 次，均順產(chǎn)，患者既往月經(jīng)規(guī)律，此次自然受孕，末次月經(jīng)記不清，曾多次外院就診查B 超，宮內(nèi)未見妊娠囊，無明顯早孕反應(yīng)，近1～2 d 自訴感胎動來我院就診，于2017 年10 月11 日查B超示：子宮前位，大小9.4 cm×8.3 cm×6.7 cm，壁間回聲尚均勻，于右側(cè)宮腔近宮角部可見孕囊回聲，大小5.5 cm×4.3 cm，其內(nèi)可見胎體及胎心搏動，頭臀長4.2 cm，胎心率154 次/min。雙附件未見占位性病變。宮內(nèi)妊娠（考慮右側(cè)宮角妊娠，據(jù)CRL 估測孕周約11 周4 d）。入院后予以口服米非司酮+陰道放置米索前列醇擬行藥物引產(chǎn)，于口服米非司酮第2 天，突然出現(xiàn)右下腹痛、頭暈、惡心、未嘔吐。查體：體溫36.2 ℃，脈搏110 次/min，呼吸20 次/min，血壓80/60 mmHg，患者神清，面色蒼白，全身濕冷，貧血貌，心肺聽診未聞及異常，腹部稍膨隆，全腹壓痛明顯，拒按，移動性濁音（+），四肢厥冷，雙下肢無水腫，陰道無出血。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢無出血，宮頸軟、搖舉痛可疑。輔助檢查：床邊彩超提示：（1）腹腔偏右側(cè)不均勻回聲區(qū)（考慮宮角妊娠破裂）；（2）腹腔積液（中-大量）。

初步診斷：（1）異位妊娠-右側(cè)宮角妊娠破裂；（2）失血性休克代償期；（3）盆腹腔積液。行腹部穿刺術(shù)，抽出鮮紅色不凝血液約10 mL，考慮有活動性出血，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中腹部橫形切開見腹膜呈藍(lán)紫色，剪開腹膜，可見大量暗紅色血液及血凝塊自腹腔涌出，吸取腹腔積血約2500 mL。洗手探查見：子宮增大如孕9 周，子宮體及左側(cè)宮角部形態(tài)正常，表面光滑，右側(cè)子宮角部膨大，有4 cm×4 cm 破口伴活動性出血，腹腔內(nèi)見胎盤組織及約11 周胎兒，雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀未見明顯異常。

術(shù)中行腹腔胎盤、胎兒去除，宮角部妊娠物清除，生理鹽水及碘伏反復(fù)清洗子宮破口，吸引器搔刮宮腔數(shù)圈，未刮出明顯胎盤胎膜組織，予以“7”絲線分次縫扎子宮破口。術(shù)中、術(shù)后總輸注B 型Rh 陽性紅細(xì)胞懸液6 U，病毒滅活冰凍血漿800 mL，術(shù)后予以抗感染、補液等對癥支持治療。術(shù)前未查血HCG，病理檢查回報：右側(cè)宮角妊娠見胎兒，右側(cè)宮角部妊娠組織物提示絨毛組織，術(shù)后第5 天復(fù)查血HCG 679.782 mIU/mL，患者腹部切口愈合好，辦理出院，出院診斷：（1）右側(cè)宮角部妊娠破裂，完全子宮破裂；（2）失血性休克代償期，失血性貧血（重度）；（3）腹腔內(nèi)出血，腹腔積血。出院后隨訪，門診復(fù)查血HCG 降到正常。

2 討論

宮角妊娠僅占所有異位妊娠的1.5%～4.2%，但病死率卻占異位妊娠的20%，是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，從嚴(yán)格的定義上不屬于異位妊娠，隨妊娠進(jìn)展，其妊娠結(jié)局有三種：（1）孕囊停止發(fā)育，致流產(chǎn)；（2）孕囊在宮角處向外擴(kuò)展，使宮角膨脹外突，最終導(dǎo)致宮角破裂，亦可向?qū)m腔擴(kuò)展，妊娠可延至晚期而自然分娩[1-2]；（3）宮角妊娠，宮角部肌組織薄，又是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，孕囊種植在此，可隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)肌層破裂，出血多，危及生命。

本例患者特點是：（1）患者40 歲，既往月經(jīng)規(guī)律，此次自然受孕，末次月經(jīng)記不清，既往妊娠2 次，均順產(chǎn)，本次妊娠，胎兒靠近宮腔，保守治療，故引產(chǎn)；（2）病程中突發(fā)宮角部破裂大出血（術(shù)中估計出血約2500 mL），胎兒游離腹腔，表明子宮角部血供豐富，易發(fā)生破裂大出血而危及患者生命；（3）文獻(xiàn)報道的宮角妊娠破裂，一般孕囊保留于宮腔宮角部，極少數(shù)可能種植于腹腔而繼續(xù)妊娠，本例患者發(fā)生宮角部破裂后，腹腔內(nèi)見胎盤組織及約妊娠11 周胎兒，臨床鮮見報道[3]，屬一罕見病例。

患者入院后口服米非司酮第2 天突發(fā)右下腹痛，查床邊彩超提示：（1）腹腔偏右側(cè)不均勻回聲區(qū)（考慮宮角妊娠破裂）；（2）腹腔積液（中-大量）。行腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血，提示有活動性出血。考慮宮角妊娠破裂，立即建立靜脈通路，補液，術(shù)前準(zhǔn)備，報告醫(yī)務(wù)科行綠色通道，急行剖腹探查術(shù)，及時有效的止血，術(shù)中自體回輸，同時申請輸血，為搶救患者生命贏得時間。

因此，對于婦產(chǎn)科急腹癥，懷疑盆腔有活動性出血，彩超聯(lián)合腹腔穿刺術(shù)仍可以作為重要的輔助診斷方法，積極剖腹探查為最佳處理原則。臨床上孕早期彩超提示的宮角部妊娠是否及時終止妊娠備受爭議，此病患保守治療失敗，及時手術(shù)相對更安全，故宮角妊娠及時手術(shù)終止妊娠相對安全。