補(bǔ)中益氣湯加減治療腰椎穿刺后低顱壓頭痛療效觀察

陳新利，袁國娜

（1.四川省大竹縣中醫(yī)院，四川 大竹 635100；2.達(dá)州中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，四川 達(dá)州 635000）

腰椎穿刺是臨床診斷和麻醉等診療過程中常用的操作之一，腰穿后低顱壓頭痛是腰椎穿刺術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腰椎穿刺術(shù)后24h，持續(xù)約2～5天［1］。筆者用補(bǔ)中益氣湯加減治療腰椎穿刺后低顱壓頭痛效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2017年1月至2019年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各18例。觀察組男11例，女7例；年齡6～30歲3例，31～45歲9例，46～57歲6例，平均年齡（38.25±9.25）歲；病程最短3天，最長7天，平均3.56天；頭痛部位發(fā)生在前額部14例，頂枕部6例。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛5例，持續(xù)性脹痛20例，撕裂性疼痛1例，針刺樣疼痛1例，伴有頭暈11例，伴有惡心、嘔吐12例，伴頸強(qiáng)直14例，伴耳鳴及視物不清各2例。對(duì)照組男11例，女7例；年齡16～30歲2例，31～45歲11例，46～57歲5例；平均年齡（38.35±9.15）歲，病程最短3天，最長8天，平均3.59天；頭痛部位發(fā)生在前額部13例，在頂枕部4例。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛6例，持續(xù)性脹痛9例，撕裂性疼痛1例，伴有頭暈9例，伴有惡心、嘔吐13例，伴頸強(qiáng)直12例，伴耳鳴及視物不清各2例。兩組年齡、性別、疼痛性質(zhì)及伴隨癥狀等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①發(fā)病前有過腰椎穿刺檢查史或腰麻手術(shù)史；②做腰穿術(shù)后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)發(fā)生雙側(cè)額部或枕部脹痛或搏動(dòng)性頭痛，直立體位時(shí)加劇，平臥位時(shí)可緩解或消失； ③復(fù)查腰穿，腦脊液壓力小于70mmH2O）。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2版中的頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：辨證屬于中氣不足，清陽不升證。臨床癥見頭痛，目昏，氣短，神疲乏力，面色無華或少華，口淡乏味，胃納不佳，舌淡苔薄，脈大無力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)低顱壓頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)常規(guī)治療（充分補(bǔ)液、去枕平臥位休息等），3天癥狀仍緩解不明顯者；③中醫(yī)辨證屬于中氣不足、清陽不升者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有休克、精神行為明顯異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、全身器官衰竭等危重情況；②曾患有原發(fā)性或繼發(fā)性頭痛，近期頻繁發(fā)作；③妊娠或哺乳期婦女；④拒絕服用中藥湯劑。

2 治療方法

兩組均囑患者繼續(xù)去枕平臥位休息，鼓勵(lì)多飲溫開水，繼續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液日1500～2000mL。

觀察組加用補(bǔ)中益氣湯加減口服。藥用生黃芪30g，葛根20g，生白術(shù)15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，陳皮15g，升麻10g，柴胡10g，蔓荊子10g，川芎10g，白芍10g，炙甘草10g。每日1劑，水煎300mL，早晚溫服各1次，共7劑。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈：頭痛癥狀完全消失，隨訪8周無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：頭痛癥狀明顯減輕，發(fā)作時(shí)間縮短、疼痛程度減輕。無效：頭痛癥狀無改善或惡化。

4 治療結(jié)果

觀察組治愈11例（61.1%），好轉(zhuǎn)6例（33.3%），無效1例（5.6%），總有效率94.4%。對(duì)照組治愈8例（44.4%），好轉(zhuǎn)5例（27.8%），無效5例（27.8%），總有效率72.2%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

腰穿后低顱內(nèi)壓最常見的癥狀是頭痛，可持續(xù)2～8天，臨床上頭痛部位常發(fā)生于雙側(cè)額部和枕部，有時(shí)影響至整個(gè)頭部，或向頸項(xiàng)、肩背及下肢放射，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛或搏動(dòng)性痛，嚴(yán)重時(shí)常伴有惡心、嘔吐及耳鳴［5-7］等癥狀。其頭痛的發(fā)生常與體位的改變相關(guān)，主要表現(xiàn)為站立或坐起時(shí)頭痛劇烈或明顯加重，平臥位或頭低腳高位時(shí)頭痛則很快消失或明顯減輕，因此常被迫臥床不起［8］。其產(chǎn)生原因主要是腰穿取腦脊液檢查時(shí)取出過多或者是腰穿后腦脊液從穿刺孔持續(xù)滴出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，腦脊液的“液墊”作用被削弱，從而導(dǎo)致腦組織下沉移位，使顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)（如硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等）受牽拉而導(dǎo)致頭痛［9-10］。

本病屬中醫(yī)“頭痛”、“頭風(fēng)”范疇。中學(xué)認(rèn)為頭部與五臟六腑關(guān)系密切，因?yàn)槲迮K之精血，六腑之清氣均上行于頭部，故臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的病變都可引起頭痛［11］。臨床上腰穿后低顱壓頭痛常見病因：一方面因腰椎穿刺為有創(chuàng)性操作，人為的破壞了機(jī)體內(nèi)在的平衡，導(dǎo)致腦之津液外溢；另一方面則因患者素體脾胃虛弱，氣血生化之源不足、清陽升舉無力，津液不能上達(dá)于腦竅，正如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之目眩［12］”?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”［13］。脾胃為水谷化生精氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣的升清作用可將水谷之氣上輸?shù)筋^面部，營養(yǎng)耳鼻眼等諸竅，使耳目聰明，頭腦清爽。故脾氣健運(yùn)，營養(yǎng)充分，機(jī)體得以滋養(yǎng)，五臟安和；脾虛則生化無力，中氣不足，清陽不升，濁陰不降，清竅不利，則頭痛。治療應(yīng)從調(diào)理脾胃入手，遵《素問·至真要大論》“勞者溫之…損者溫之”，“下者舉之”之意立補(bǔ)中益氣升陽之法。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣所著《脾胃論》，具有補(bǔ)中益氣、升舉清陽功效。方中參、芪、術(shù)甘溫以補(bǔ)益中氣，壯脾胃谷氣，則生機(jī)旺盛，氣血生化有源；升麻升發(fā)中焦脾陽，柴胡升發(fā)下焦肝陽［14］，協(xié)助黃芪升舉清陽；葛根、蔓荊子升發(fā)輕揚(yáng)，鼓舞胃氣，使脾胃旺盛之氣上達(dá)頭目；陳皮有醒脾利氣，使補(bǔ)氣而無氣滯之弊之功效；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝溫煦少陽之氣；川芎辛溫上行可達(dá)巔頂，為治療頭痛的要藥；為防升發(fā)太過，用芍藥斂收；炙甘草補(bǔ)益和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、升舉清陽之效，中氣既足，清陽復(fù)歸其位，則九竅通利，頭痛緩解。