梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤7例臨床病理分析

王安然，周 軍，周露婷，樊 月，鄭賽芳，王朝夫

橫紋肌肉瘤屬于骨骼肌分化的原始間葉惡性腫瘤，WHO(2013)軟組織腫瘤分類首次將其分為4種形態(tài)學亞型：胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(plemorphic rhabdomyosarcoma, PRMS)以及梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma, SRMS/ScRMS)，其中SRMS和ScRMS由于關系密切，合并成一個獨立的橫紋肌肉瘤亞型[1-2]。該疾病最早由Mentzel等[3]于2000年首次描述，2002年Folpe等[4]報道4例。本文現(xiàn)報道7例SRMS并復習相關文獻，重點探討其臨床病理特征及鑒別診斷，以提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013～2018年上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科具有完整臨床及病理資料的7例SRMS，均為手術切除標本。收集患者臨床病理資料并復查病理切片。

1.2 方法標本脫鈣后均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括desmin、MyoD1、Myogenin、Caldesmon、SMA、EMA、CK(AE1/AE3)、S-100和Ki-67，均購自DAKO公司。

2 結果

2.1 臨床特點7例患者年齡6個月～73歲，中位年齡43歲；其中3例男性，4例女性。病變分別位于左手掌部、右小腿、左眼眶、會陰部、右肘部、腹膜后和左口腔。最常見的癥狀是腫物疼痛和活動受限。影像學主要顯示占位性病變(表1，圖1)。

表1 7例SRMS/ScRMS患者的臨床病理資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 例6:CT檢查示肝腎間隙巨大占位圖2 梭形細胞與硬化交界區(qū) 圖3 腫瘤細胞呈席紋樣排列 圖4 腫瘤細胞鑲嵌在硬化性間質中 圖5 腫瘤細胞desmin呈彌漫陽性,EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞MyoD1呈部分陽性,EnVi-sion兩步法 圖7 腫瘤細胞Myogenin呈彌漫陽性,EnVision兩步法 圖8 腫瘤細胞SMA呈彌漫陽性,EnVision 兩步法

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢組織最大徑2.0～18.0 cm，腫塊切面灰白、灰黃或灰紅色，質地中等偏韌或偏硬，邊界尚清。

2.2.2鏡檢 腫瘤呈侵襲性生長，可浸潤周圍肌肉和脂肪組織；主要由條束狀排列的長梭形細胞組成，或含有大量嗜伊紅色至嗜堿性的玻璃樣或透明變性的間質，似骨樣或軟骨樣組織(圖2)。瘤細胞小至中等大小，核深染，核仁不明顯，核分裂象偶見，胞質嗜伊紅色，纖維狀，呈漩渦狀、列兵樣、席紋狀排列(圖3)，可鑲嵌在硬化性間質中，呈假血管樣排列(圖4)。

2.2.3免疫表型 7例腫瘤細胞不同程度表達desmin(圖5)，6例不同程度表達MyoD1(圖6)，5例不同程度表達Myogenin(圖7)，3例表達SMA(圖8)，1例表達CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表達，Ki-67增殖指數(shù)5%～70%。

3 討論

3.1 臨床特征橫紋肌肉瘤是較少見的軟組織惡性腫瘤，占橫紋肌肉瘤的5%～10%[1]。WHO(2013)軟組織腫瘤將其分為4個組織學亞型：ERMS、ARMS、PRMS和SRMS/ScRMS。其中SRMS作為新分類的獨立亞型，最初于1992年由Cavazzana等[2]首次描述梭形細胞橫紋肌肉瘤，其形態(tài)學特點為呈束狀排列的梭形細胞伴橫紋肌母細胞分化，多發(fā)于年輕男性，以睪丸旁最好發(fā)，其次是頭頸部。有文獻[3-4]報道硬化性橫紋肌肉瘤多發(fā)于成年男性，各年齡段均可發(fā)生，發(fā)病部位主要為頭頸部和四肢。特點為玻璃樣變的硬化性間質，似骨樣組織或軟骨樣基質，呈假血管樣、腺泡狀、索狀及單個腫瘤細胞浸于透明的基質中，易誤診為骨肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤或硬化性上皮樣纖維肉瘤。本組7例患者年齡6個月～73歲，中位年齡43歲，3例男性，4例女性。病變主要位于四肢(3例)、頭頸部(2例)、會陰(1例)、腹膜后(1例)。最常見的癥狀是腫物疼痛和活動受限。因梭形細胞橫紋肌肉瘤中可含有硬化性區(qū)域，硬化性橫紋肌肉瘤中也可見部分梭形細胞區(qū)域，兩者關系密切。但國內(nèi)外報道病例數(shù)較少，臨床及預后意義尚有爭議。

3.2 病理特征SRMS主要由呈束狀排列的梭形細胞組成，相似于纖維肉瘤和平滑肌肉瘤。高倍鏡下可見兩種細胞形態(tài)，大多數(shù)為梭形細胞，胞質豐富紅染，有卵圓形或更細長的核，核深染，核仁不明顯或有一個小核仁，另可見少量核染色質較深，核仁明顯，具有較多量胞質紅染的橫紋肌母細胞；后者對SRMS的診斷具有較強的提示作用。形態(tài)學上該亞型可與ARMS、ERMS合并存在，而不僅僅是ScRMS。ScRMS以含有大量玻璃樣變的基質為特征，部分間質可呈黏液樣、軟骨樣甚至呈骨樣，腫瘤細胞類似原始的小圓細胞組成，以條索狀、列兵樣、梁狀、微腺泡狀和假血管樣等多種方式排列[5-9]。本組7例瘤細胞均不同程度表達desmin，6例不同程度表達MyoD1，5例不同程度表達Myogenin，3例表達SMA，1例表達CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表達，Ki-67增殖指數(shù)5%～70%。其中MyoD1多為強陽性，而Myogenin弱陽性，與文獻報道相符[1,4]。有文獻報道腫瘤細胞還可表達CD99和WT1[10]。本組分別有1例MyoD1陰性和2例Myogenin陰性，提示應多做幾個肌源性標記，以免誤、漏診。SRMS還可異常表達CK、S-100、NF、CD20、CD34和CD117等，本組有1例表達CK[11]。從細胞遺傳學分析，其檢測結果具有多樣性，先天性/嬰兒SRMS常見肌特異性基因的融合包括VGLL2、TEAD1和SRF等，通常預后較好；青少年及成人SRMS約67%可見MYOD1基因突變，具有高度侵襲性；無融合基因或MYOD1基因突變的SRMS預后介于兩者之間[12-13]。手術切除是SRMS的主要治療手段，必要時輔以放、化療。本組7例中有2例原位復發(fā)，4例恢復良好，1例嬰兒恢復良好，這與文獻報道相符[12-13]，但隨訪時間仍較短，病例數(shù)較少。

3.3 鑒別診斷(1)嬰兒纖維瘤?。汉冒l(fā)于肌組織內(nèi)，邊界欠清，腫瘤組織內(nèi)常有散在分布的脂肪細胞和腫瘤組織浸潤肌組織，免疫組化標記MyoD1、Myogenin均陰性。(2)成人型纖維肉瘤：由纖維母細胞構成，瘤細胞長梭形，核兩頭尖，呈束狀或人字形排列，間質膠原較多，先天性纖維肉瘤常見血管外皮瘤樣結構。Masson染色示膠原纖維呈藍色。免疫組化標記vimentin陽性，HHF-35、desmin、MyoD1、Myogenin均陰性。電鏡下見突出的粗面內(nèi)質網(wǎng)，未見橫紋肌肌節(jié)結構。(3)平滑肌肉瘤：多發(fā)于成人的腹膜后、四肢和軀干，頭頸部也可發(fā)生，由束狀排列的梭形細胞組成，胞質豐富嗜酸性，縱橫交織。核為桿狀核，兩端鈍。Masson染色示胞質紅色。免疫組化標記HHF-35陽性，MyoD1陰性。電鏡下見胞質內(nèi)有肌微絲致密體，膜下致密斑和大量吞飲泡。(4)惡性蠑螈瘤：又稱為惡性周圍性神經(jīng)鞘瘤伴橫紋肌母細胞分化，屬于高度惡性、易復發(fā)及轉移的腫瘤，患者預后較差。腫瘤內(nèi)具有惡性周圍神經(jīng)腫瘤成分并常以惡性神經(jīng)鞘瘤為主，腫瘤常沿神經(jīng)干分布或患者有神經(jīng)纖維瘤病，在腫瘤內(nèi)還具有散在的橫紋肌肉瘤成分，免疫組化染色見兩種腫瘤成分分別表達神經(jīng)源性及橫紋肌的標志物，有助于與橫紋肌肉瘤鑒別。(5)促結締組織惡性黑色素瘤：也較多見于成人頭頸部，梭形瘤細胞可呈束狀排列，但多與表皮關系密切，S-100蛋白和HMB-45陽性可資鑒別。(6)骨外骨肉瘤：因SRMS含有大量硬化性基質，類似骨樣組織，但骨肉瘤內(nèi)可見異形細胞直接成骨及診斷性的花邊樣或金屬絲樣骨樣組織，瘤細胞不表達肌源性標記。(7)骨外軟骨肉瘤：部分SRMS中的基質可呈軟骨樣，但發(fā)生于軟組織內(nèi)的骨外軟骨肉瘤十分少見，腫瘤內(nèi)?？梢娷浌请[窩及軟骨母細胞，后者表達S-100。(8)硬化性上皮樣纖維肉瘤：上皮樣腫瘤細胞胞質常透亮，邊界清楚，分布不均勻，未見橫紋肌母細胞樣細胞。免疫組化標記除vimentin陽性外，肌源性標記均陰性。(9)促結締組織增生性小圓細胞腫瘤：主要發(fā)生于腹腔，組織學上纖維化的背景內(nèi)見巢、片狀的腫瘤細胞，瘤細胞大小一致，核圓形、深染，核分裂象易見，瘤細胞團中央常見壞死，硬化的間質為肌纖維母細胞而不是豐富的透明變性的膠原纖維，亦無軟骨樣、黏液樣或骨樣基質，瘤細胞desmin、vimentin、CK、EMA和NSE均陽性，MyoD1和Myogenin均陰性[6,14]。

綜上所述，SRMS/ScRMS是橫紋肌肉瘤的少見亞型，充分了解其臨床病理學特征有助于與其他梭形細胞腫瘤及以硬化性間質為特征的腫瘤鑒別做出正確診斷。