分級預(yù)防方案在高齡肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防中的效果觀察

（福建省福州肺科醫(yī)院外科ICU，福建 福州 350008）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）指深靜脈腔內(nèi)血液發(fā)生異常凝固，形成靜脈管腔阻塞，產(chǎn)生靜脈血液回流障礙的急性危重癥[1]。DVT形成多發(fā)生于四肢，以下肢最為常見。下肢DVT形成最常見的臨床癥狀為患病肢體突然腫脹、出現(xiàn)疼痛與壓痛感[2-3]。肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，而靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者重要的并發(fā)癥和主要死因之一，尤其是高齡肺癌患者，各項生理功能退化，對治療耐受性差。外科手術(shù)為肺癌首選治療方法，手術(shù)患者由于肢體活動量降低及術(shù)后傷口疼痛等因素，其血液循環(huán)減慢，發(fā)生DVT的風(fēng)險相對于非手術(shù)患者至少增加2倍，肺栓塞的風(fēng)險增加3倍[1]。VTE預(yù)防方案指對不同VTE危險級別的患者采取不同的預(yù)防處置方式。本研究將VTE分級預(yù)防方案應(yīng)用于圍手術(shù)期高齡肺癌患者中，并進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年6月在我院行肺癌手術(shù)的高齡老年患者148例為研究對象，將2019年7月至12月的74例患者設(shè)為對照組，將2020年1月至6月的74例患者設(shè)為干預(yù)組。對照組中男30例，女44例，年齡65～79歲，平均（70.8±5.273）歲。干預(yù)組中男35例，女39例，年齡65～89歲，平均（70.12±4.007）歲。腫瘤分型：鱗癌5例，腺癌140例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例。手術(shù)方式：肺癌根治術(shù)135例，肺楔形切除術(shù)13例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分型、手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲。②術(shù)前確診肺癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未曾接受肺部手術(shù)及放化療。③無心、肝、腎等主要臟器功能障礙者。④術(shù)前凝血功能正常[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：將合并心、肝、腎功能不全，肢體深靜脈血管疾病和下肢發(fā)生感染的患者排除于研究范圍。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)評估的分值給予患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行VTE的預(yù)防措施。

1.2.1.1 動態(tài)評估 責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險評估表于患者入院2 h內(nèi)進(jìn)行DVT風(fēng)險評估。評估標(biāo)準(zhǔn)為低危組（0～1分）、中危組（2分）、高危組（3～4分）、極高危（≥5分）。高危以上患者，在床頭顯著位置放置標(biāo)識，每日評估一次，發(fā)生病情變化時隨時進(jìn)行動態(tài)評估。

1.2.1.2 預(yù)防VTE圍手術(shù)期護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者和家屬講解深靜脈血栓的危害性及進(jìn)行預(yù)防的重要性，告知術(shù)后肢體功能鍛煉的重要性。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肢體功能鍛煉及正確的深呼吸及咳嗽咳痰方法[5]。病房及手術(shù)室護(hù)士積極了解患者病情及凝血檢查的各項指標(biāo)。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前不進(jìn)行灌腸。②術(shù)中護(hù)理：為避免手術(shù)中患者低體溫造成凝血功能障礙，增加循環(huán)阻力而誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前30 min開啟空調(diào)系統(tǒng)，將手術(shù)室溫度設(shè)置為25～27 ℃；用已加溫的布巾和棉被為患者保暖；將各種手術(shù)用的液體預(yù)熱至37 ℃；縮短手術(shù)時間；術(shù)中積極補(bǔ)充液體糾正脫水，保持水電解質(zhì)平衡；協(xié)助患者取合適的手術(shù)體位。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h協(xié)助患者取去枕平臥位；按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療；術(shù)后全身麻醉清醒后6 h給予少量溫開水；患者清醒能配合時協(xié)助并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉，即踝關(guān)節(jié)的最大外旋和內(nèi)旋運動、跖屈和最大的背伸，背伸10 s再跖屈10 s；術(shù)后第1天協(xié)助患者床旁坐起，下肢下垂，術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動；采用間歇充氣加壓裝置對患者雙下肢進(jìn)行加壓治療。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)Caprini風(fēng)險評估表評估的分值實施VTE分級預(yù)防方案進(jìn)行處置及護(hù)理。

1.2.2.1 動態(tài)評估同對照組。

1.2.2.2 VTE分級預(yù)防方案 根據(jù)Caprini風(fēng)險評估表動態(tài)評估的分值與醫(yī)師一同制訂相應(yīng)的預(yù)防方案，并按此方案對患者進(jìn)行護(hù)理。在實施前對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識及執(zhí)行技能的培訓(xùn)，護(hù)士長指導(dǎo)護(hù)士正確使用氣壓治療儀、統(tǒng)一患者腿圍的測量方法、肢體溫度及疼痛的評估方法以及低分子肝素鈉的使用原則及觀察方法。具體處置及護(hù)理：①低?；颊撸航逃颊咴缙诨顒樱ㄐg(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實并監(jiān)督執(zhí)行）。②中危患者：教育患者早期活動（術(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實并監(jiān)督患者執(zhí)行）+術(shù)后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.2 mL皮下注射，每日1次，術(shù)后第1天到術(shù)后第5天）。③高危患者：教育患者早期活動（術(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實并監(jiān)督患者執(zhí)行）+氣壓治療儀治療+術(shù)后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.4 mL皮下注射，每日1次，術(shù)前12 h使用一劑0.4 mL，術(shù)后12～24 h開始使用第二劑0.4 mL，然后每日使用1次直到患者出院前1 d，但最長不超過14 d）。

1.2.2.3 VTE分級預(yù)防方案處置及護(hù)理。

1.2.2.3.1 術(shù)前護(hù)士教育 ①飲食指導(dǎo)。老年患者應(yīng)進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，多飲水，告知患者保持大便通暢的重要性，避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。②向患者及家屬講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)并教會患者咳嗽、咳痰、深呼吸及肢體功能鍛煉的方法，提升患者對深靜脈血栓的重視水平并積極配合治療。

1.2.2.3.2 術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實并監(jiān)督患者執(zhí)行 ①體位：術(shù)后抬高患肢30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。②遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，避免脫水，鼓勵患者少量多次飲水。③肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒6 h后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，如定時翻身、協(xié)助患者做下肢的主動及被動活動，包括膝、踝及趾關(guān)節(jié)的屈伸活動，以及抬腿活動；避免在膝下墊枕過高，過度屈髖影響靜脈回流。術(shù)后第1天協(xié)助患者床旁坐起，下肢下垂，術(shù)后第2天下床活動。④需要長期輸液或靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，特別注意減少和避免在下肢靜脈進(jìn)行穿刺[5]。⑤密切觀察雙下肢感覺、運動及末梢血液循壞情況，特別是皮溫、肢體腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，采取積極的干預(yù)方法。

1.2.2.3.3 氣壓治療儀的使用 入ICU當(dāng)天即開始為患者使用氣壓治療儀，以間歇性向心加壓的治療方式，在患者的大腿、小腿及腳踝部位分別給予20 mm Hg、40 mm Hg、60 mm Hg的壓力，每次治療30 min，每日3次。

1.2.2.3.4 低分子肝素鈉的使用及觀察 低分子肝素鈉的應(yīng)用原則應(yīng)嚴(yán)格按分級預(yù)防方案落實，在使用藥物的過程中要密切觀察患者是否有出血現(xiàn)象并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。注意觀察皮下注射藥物的老年患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)要立即予以停藥并給予抗過敏治療。

年齡＞65歲的患者，入院24 h內(nèi)進(jìn)行的血栓風(fēng)險評估級別為中危時，需要在術(shù)前由責(zé)任護(hù)士再次運用Caprini風(fēng)險評估表進(jìn)行動態(tài)評估。評估時注意患者術(shù)前潛在的風(fēng)險點，特別是臨床醫(yī)師術(shù)前診斷患者為惡性腫瘤，擬行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，預(yù)測手術(shù)時間＞45 min的患者，需要及時改變VTE的危險級別，并采取相應(yīng)的預(yù)防方案，不能僅依據(jù)入院時評估的分值確定預(yù)防方案。

1.3 效果評價（觀察指標(biāo)） ①觀察兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況以及下肢出現(xiàn)腫脹情況。測量方法：每日早晚兩次固定時間、固定尺子測量雙下肢定點周徑，測量部位為雙下肢踝上5 cm，髕下10 cm，髕上10 cm。注意觀察雙下肢皮膚顏色、感覺肢體溫度的改變，有疼痛癥狀的患者進(jìn)行B超檢查，以確診是否發(fā)生下肢深靜脈血栓。②觀察兩組患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)間對比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組患者的下肢DVT及下肢腫脹發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。兩組患者的住院時間比較P＜0.05，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生率和下肢腫脹發(fā)生率的比較[n（%）]

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

3 討 論

靜脈血液高凝狀態(tài)與靜脈損傷、血流阻滯是DVT形成的重要原因，另外，高齡肺癌手術(shù)患者與DVT形成的關(guān)系較為密切[6]。有研究顯示，惡性腫瘤患者的凝血功能多數(shù)處于異常狀態(tài)，加上腫瘤自身分泌物對凝血的促進(jìn)，使腫瘤患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，因此，惡性腫瘤患者的DVT的發(fā)病風(fēng)險顯著高于其他疾病[7]。DVT形成多發(fā)生于四肢，其中以下肢最為常見，常表現(xiàn)為患病部位突然腫脹，出現(xiàn)無癥狀或僅有輕微的酸痛及壓痛感，血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞和血栓后綜合征影響肢體功能，嚴(yán)重危及患者生命[8]。因此，對高齡肺癌患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)Caprini風(fēng)險評估的分值，應(yīng)用VTE分級預(yù)防方案對患者進(jìn)行處置及護(hù)理是極為重要的，可降低高齡肺癌患者DVT的發(fā)生。