遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響

林 平 崔家輝 趙泰成 王 怡

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027）

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致死致殘率高的特點(diǎn)，給患者的生命健康和生活治療帶來巨大的威脅。目前，很多治療急性缺血性腦卒中的藥物臨床試驗(yàn)都沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。因此，一些非藥物治療的方法，如遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練等已成為急性缺血性腦卒中治療的研究熱點(diǎn)[1-3]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的機(jī)制是通過肢體短暫的缺血處理，使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性的保護(hù)機(jī)制，從而保護(hù)遠(yuǎn)端組織免受繼發(fā)性損傷。雖然這一現(xiàn)象已經(jīng)在動(dòng)物模型的心臟和大腦中得到了廣泛的研究，但RIPC對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響的研究較少。本研究旨在探討RIPC對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年11月至2019年11月收治的急性缺血性腦卒中患者80例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≤48 h。②頭CT或MRI證實(shí)為急性缺血性腦卒中。③除外心源性卒中、合并其他臟器嚴(yán)重疾病的。④根據(jù)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表——美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為6～18分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練組（試驗(yàn)組，n=40例）和對(duì)照組（40例）。試驗(yàn)組：男性22例，女性18例；年齡52～80歲，平均年齡為（65.37±5.16）歲；高血壓32例，2型糖尿病30例。對(duì)照組：男性24例，女性16例；年齡53～80歲，平均年齡為（67.25±6.32）歲；高血壓31例，2型糖尿病31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者住院期間及出院后均按照《2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》接受最佳二級(jí)預(yù)防治療。試驗(yàn)組采用治療儀套袖固定于雙臂上側(cè)，壓迫雙側(cè)肱動(dòng)脈，加壓至200 mm Hg，時(shí)間持續(xù)5 min，休息5 min，反復(fù)重復(fù)5次，記為1次，每日上下午各訓(xùn)練1次，持續(xù)治療6個(gè)月。對(duì)照組不給予治療儀行肱動(dòng)脈壓迫治療，其他治療與試驗(yàn)組相同。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于治療前和治療后1、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

NIHSS評(píng)分：嚴(yán)格按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評(píng)分；主要包括意識(shí)、提問、指令、凝視、面癱、視野、四肢運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)失調(diào)、語言、構(gòu)音及忽視，總分為0～42分，分值越高表示病情越重。應(yīng)用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）作為卒中嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果的測(cè)量指標(biāo)。mRS：用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。總分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高代表肢體障礙程度越重，6分為死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的NHISS評(píng)分，對(duì)照組分別為（9.78±0.63）、（8.06±0.54）、（5.88±0.46）、（5.65±0.77）分，而試驗(yàn)組分別為（8.98±0.64）、（5.23±0.48）、（2.98±0.56）、（2.75±0.49）分；治療后1、6、12個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組患者神經(jīng)功能缺損程度明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的比較見表2。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較 治療前與治療后1、6、12個(gè)月，兩組患者mRS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；試驗(yàn)組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯好于對(duì)照組。兩組患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)比較見表3。

2.3 治療后腦卒中復(fù)發(fā)率比較 試驗(yàn)組患者的腦卒中復(fù)發(fā)率為7.5%，對(duì)照組為27.5%，試驗(yàn)組12個(gè)月的腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.984，P=0.0137）。兩組治療后腦卒中復(fù)發(fā)率的比較見表4。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（±s）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)（mRS）比較

表4 兩組患者治療后腦卒中復(fù)發(fā)率的比較

3 討 論

遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)是一種通過遠(yuǎn)端器官缺血誘導(dǎo)其他組織或器官（如大腦或心臟）對(duì)隨后的急性缺血性損傷產(chǎn)生保護(hù)作用[4-6]。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先遠(yuǎn)隔缺血治療在動(dòng)物模型上對(duì)大腦局部缺血再灌注損傷能起到一定的神經(jīng)保護(hù)作用，能夠減少腦組織梗死面積。有研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1ais是促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)急性缺血性卒中的保護(hù)作用的關(guān)鍵因素，其可能通過調(diào)節(jié)缺血腦組織的神經(jīng)炎癥和外周血的系統(tǒng)炎癥起到保護(hù)的作用[7]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，完全腦動(dòng)脈閉塞后，后肢短暫性缺血會(huì)降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分[5,8]。有研究評(píng)估了遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的影響發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組[9]相比，每日2次、持續(xù)300 d的雙側(cè)上肢缺血顯著降低了腦卒中的發(fā)生率。同時(shí)，遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合阿托伐他汀可明顯改善頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的血脂水平及粥樣硬化斑塊的情況，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[10]。

越來越多的證據(jù)支持遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)作用，一些研究還探討了內(nèi)源性直接缺血預(yù)處理的作用，即在急性缺血性腦卒中之前的短暫性缺血發(fā)作。Roth等[11]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與首次出現(xiàn)缺血性腦卒中的患者相比，卒中前有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的患者入院時(shí)卒中癥狀較輕，隨訪結(jié)果明顯較好。Wolters等[12]的一項(xiàng)多中心研究也發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)型TIA患者的初始MRI DWI病灶更小，梗死組織的最終體積明顯更小。對(duì)于急性腦卒中患者，在依據(jù)指南用藥治療的基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療，能夠改善患者腦缺血的耐受性，通過遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療后，患者的腦功能癥狀也有明顯改善[13]。

經(jīng)過遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療后，患者機(jī)體的缺血應(yīng)激防御機(jī)制被調(diào)動(dòng)，從而增強(qiáng)機(jī)體的低氧耐受能力，機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管數(shù)量應(yīng)激升高，并使組織的代謝與能力需求下降，因此起到了明顯的保護(hù)作用[14]。本研究表明，在急性腦缺血后，在NIHSS和mRS評(píng)分方面，進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的患者比未進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好。這表明，慢性低灌注的雙上肢，可能是一個(gè)充分的刺激，以誘導(dǎo)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制。本研究進(jìn)一步證實(shí)了遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中的保護(hù)作用。