PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式在新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中的應(yīng)用效果

（陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院兒科，山東 聊城 252300）

近年來(lái)，早產(chǎn)兒出生概率逐年上升，尤其是極低、超低出生體質(zhì)量?jī)篬1]。新生早產(chǎn)兒靜脈穿刺是一項(xiàng)極其重要的護(hù)理操作技術(shù)，早產(chǎn)兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細(xì)小，穿刺難度往往較大，且針頭易滑落、留置時(shí)間短[2]。因此，尋求一種可長(zhǎng)期保持且穩(wěn)定的置管方式是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）亟需解決的問(wèn)題[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是當(dāng)前護(hù)理人員能夠獨(dú)立完成的一種中心靜脈置管術(shù)[4]。PICC技術(shù)主要適用于救治早產(chǎn)兒，尤其是極低或者超低出生體質(zhì)量?jī)?，可有效確保輸液過(guò)程暢通，是NICU成功救治新生早產(chǎn)兒的關(guān)鍵[5]。常規(guī)外周靜脈置管需經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺，而新生兒血管比較脆弱，會(huì)給新生兒帶來(lái)創(chuàng)傷和疼痛[6]。PICC具有避免反復(fù)穿刺、減少患兒疼痛、置管時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)血管等優(yōu)點(diǎn)，且其操作簡(jiǎn)單，可有效避免感染的發(fā)生，故而在NICU被廣泛應(yīng)用[7]。PICC也存在缺點(diǎn)，如會(huì)導(dǎo)致在置管期間發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[8]。因此，在進(jìn)行PICC術(shù)時(shí)需輔以有效的護(hù)理方法，以減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取2019年3月至2020年4月陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院收治的采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對(duì)象，旨在探討PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式在新生兒PICC術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為新生兒的輸液護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年4月陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院收治的采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對(duì)象。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組男患兒21例，女患兒23例；胎齡平均為（29.83±2.01）周；體質(zhì)量平均為（1.05±0.67）kg。觀察組男患兒24例，女患兒20例；胎齡平均為（28.89±1.12）周；體質(zhì)量平均為（1.04±0.38）kg。兩組患兒的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①極低、超低出生體質(zhì)量?jī)?，住院時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)14 d及以上，病情嚴(yán)重者；②吮吸能力較差或要求禁食患兒，需長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等高滲液體；③患兒家長(zhǎng)均知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①通過(guò)進(jìn)食可滿足每日的熱量需求，不需輸注高滲液體患兒；②家長(zhǎng)拒絕采取PICC術(shù)或者PDCA護(hù)理方法者；③嚴(yán)重水腫患兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 使用常規(guī)PICC術(shù)后護(hù)理方法，內(nèi)容包括防止導(dǎo)管堵塞及脫落，防止液體外滲及靜脈炎的發(fā)生等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2.1 計(jì)劃 仔細(xì)、認(rèn)真閱讀并分析患兒的病歷資料，討論P(yáng)ICC術(shù)對(duì)患兒的風(fēng)險(xiǎn)，探討并選擇外周靜脈，測(cè)量置管長(zhǎng)度；依據(jù)患兒的具體病情、體質(zhì)量等制訂個(gè)體化護(hù)理方案，內(nèi)容包括PICC置管方案、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)置管前后的生命體征、置管后的注意事項(xiàng)等，嚴(yán)格要求護(hù)理人員術(shù)后措施需實(shí)施到位。

1.3.2.2 執(zhí)行 在置管期間，盡可能少對(duì)患兒的挪動(dòng)及頻繁穿刺等，爭(zhēng)取一次性穿刺成功，必要時(shí)可通過(guò)注射苯巴比妥使患兒鎮(zhèn)靜，或者利用吮吸安撫奶嘴使患兒保持安靜；在穿刺期間，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)密切觀察患兒的心率、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度，若發(fā)現(xiàn)心率、血氧飽和度出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)即刻結(jié)束操作，并檢查操作過(guò)程是否規(guī)范；在穿刺完成后，依據(jù)胸部X線來(lái)確定導(dǎo)管尖端的位置是否精準(zhǔn)以及導(dǎo)管是否暢通，隨后再進(jìn)行固定；在暖箱上注明PICC標(biāo)識(shí)，在操作過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止護(hù)理操作時(shí)導(dǎo)管移位；床位護(hù)士選取通過(guò)科室培訓(xùn)的N2級(jí)以上護(hù)士，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有變化，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的深度，每日沖管4次，前3次采用生理鹽水，夜間采用稀釋肝素抗凝，避免導(dǎo)管堵管；當(dāng)置管成功后，每2 d更換1次透明敷貼，之后每周更換1次，若發(fā)現(xiàn)敷膜濕潤(rùn)、滲血時(shí)，需立刻更換。

1.3.2.3 檢查 需定期檢查護(hù)理方案的實(shí)施情況，包括敷貼更換與PICC相關(guān)并發(fā)癥的處理情況等，遇到問(wèn)題立刻報(bào)告質(zhì)控小組。

1.3.2.4 處理 科室每周對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行總結(jié)，分享經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，在結(jié)合目前現(xiàn)存問(wèn)題的基礎(chǔ)上提出更合理的護(hù)理方案進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒非計(jì)劃拔管率，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、液體外滲、靜脈炎、尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。非計(jì)劃拔管率越低，導(dǎo)管置留時(shí)間就越長(zhǎng)，說(shuō)明護(hù)理效果越好[9]。記錄兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間。采用醫(yī)院自制的滿意度問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估兩組患兒家長(zhǎng)的滿意度，得分越高表示滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。滿意度評(píng)分、導(dǎo)管置留時(shí)間等計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；非計(jì)劃拔管率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃拔管率比較 觀察組患兒非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組非計(jì)劃拔管率比較[n（%）]

2.2 兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間與家長(zhǎng)滿意度評(píng)分比較 觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間為（25.36±3.15）d，對(duì)照組為（21.42±3.78）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長(zhǎng)滿意度評(píng)分為（95.38±2.39）分，對(duì)照組為（84.56±2.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.025，P＜0.05）。

3 討 論

隨著國(guó)家計(jì)劃生育政策的改革，醫(yī)院迎來(lái)了一波生育高峰[10]。婦產(chǎn)科及新生兒科患兒較前明顯增加。新生兒是在從出生到28 d以內(nèi)的嬰兒[11]，由于新生兒剛剛從母體內(nèi)分娩出來(lái)，需要適應(yīng)新的生存環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)許多新生兒疾病[12]。其中，極低、超低出生體質(zhì)量?jī)河捎诟鱾€(gè)器官發(fā)育不完善，導(dǎo)致胃腸功能低下，多數(shù)不能經(jīng)腸內(nèi)完全營(yíng)養(yǎng)滿足生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)需求[13]。若新生兒存在嚴(yán)重感染或者呼吸窘迫綜合征時(shí)，只能完全依靠靜脈方式提供營(yíng)養(yǎng)[14]。但早產(chǎn)兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細(xì)小，穿刺難度極大，針頭易滑落、留置時(shí)間短[15]。PICC具有避免反復(fù)穿刺、減少患兒疼痛、留置時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)血管等優(yōu)點(diǎn)，且操作方便簡(jiǎn)單，可有效避免感染的發(fā)生，被廣泛應(yīng)用于NICU[16]。但PICC會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管在留置期間發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式應(yīng)用于PICC術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行護(hù)理的效果顯著。

筆者為了總結(jié)PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式在新生兒PICC術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為新生兒的輸液護(hù)理提供參考，本文選取了采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理控制模式。比較兩組患兒非計(jì)劃拔管率、導(dǎo)管留置時(shí)間及護(hù)理效果。結(jié)果顯示，觀察組患兒非計(jì)劃拔管率為20.45%，顯著低于對(duì)照組的86.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.2874，P＜0.05）。觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間為（25.36±3.15）d，對(duì)照組為（21.42±3.78）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長(zhǎng)滿意度評(píng)分為（95.38±2.39）分，對(duì)照組為（84.56±2.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.025，P＜0.05）。結(jié)果表明，觀察組患兒非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組，表明經(jīng)過(guò)積極的PDCA護(hù)理干預(yù)后，患兒的PICC維護(hù)的較好，沒(méi)有出現(xiàn)意外的拔管情況。觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，表明經(jīng)過(guò)護(hù)理改善后，PICC留置的時(shí)間延長(zhǎng)，減少了反復(fù)穿刺留管的費(fèi)用，并且減低了患兒的痛苦。觀察組家長(zhǎng)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)專業(yè)護(hù)理后，患兒家長(zhǎng)的滿意度提高了。PDCA由護(hù)理人員根據(jù)患兒病史、具體病情等制訂詳細(xì)護(hù)理方案，可確保專人將整個(gè)護(hù)理流程落實(shí)到位，及時(shí)解決緊急問(wèn)題；每周定期討論和總結(jié)護(hù)理過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題和不足，通過(guò)合理整改方案進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，可顯著減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19-30]。學(xué)者余妙沖[31]探討了PDCA循環(huán)管理模式對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC置管并發(fā)癥及依從性的影響，取得了與本研究一致的結(jié)果，有力證明了本研究的科學(xué)性。

綜上所述，使用PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式干預(yù)采取PICC術(shù)的極低或超低出生體質(zhì)量患兒，可顯著延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間，降低堵塞、異位、靜脈炎等非計(jì)劃拔管率，家長(zhǎng)滿意度較高。