分階段護(hù)理干預(yù)模式在血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用

（丹東市第一醫(yī)院血液透析科，遼寧 丹東 118000）

血液透析患者首選的血管通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但是由于諸多因素的影響，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失的現(xiàn)象十分常見(jiàn)。研究表明，相當(dāng)一部分的血液透析患者再入院是因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺失功[1]?；颊邇?nèi)瘺的自護(hù)意識(shí)與能力對(duì)維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能有著重要影響，提高患者的內(nèi)瘺自護(hù)能力對(duì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間相當(dāng)重要[2-3]。本研究旨在探討分階段護(hù)理干預(yù)模式在血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月96例血液透析患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18周歲；②首次行血液透析，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路；③無(wú)嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥；④無(wú)老年癡呆、認(rèn)知功能障礙和視、聽(tīng)、說(shuō)功能障礙；⑤無(wú)精神病史。隨機(jī)將患者分為兩組，每組48例。對(duì)照組：男24例，女24例；年齡28～67歲，平均年齡（40.85±7.57）歲。研究組：男26例，女22例；年齡26～68歲，平均年齡（41.74±8.09）歲；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的宣教與內(nèi)瘺基礎(chǔ)護(hù)理等，研究組予以分階段護(hù)理干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下：①前意向階段：此期患者內(nèi)瘺的知曉率低，不知道如何護(hù)理內(nèi)瘺，主動(dòng)性差。應(yīng)采取一對(duì)一授課、群體授課等多種有效的途徑對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)內(nèi)瘺的認(rèn)知，以不良的自我護(hù)理行為所致的內(nèi)瘺并發(fā)癥案例作為反面教材，使患者意識(shí)到良好的內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的重要性，觸發(fā)患者內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)，使其有信心積極養(yǎng)成良好的自我護(hù)理行為。②意向階段：此時(shí)患者經(jīng)過(guò)前期的教育，已形成較強(qiáng)的意識(shí)，但不知道如何明確地執(zhí)行自我護(hù)理措施，心中仍比較迷茫。應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者講解心中的疑惑，為患者答疑解惑，并為患者分析可能影響自我護(hù)理行為的阻礙因素，鼓勵(lì)患者積極向護(hù)士、醫(yī)師、家屬朋友等尋求幫助，克服阻礙。③準(zhǔn)備階段：發(fā)放手冊(cè)讓患者按照上面的方法進(jìn)行自我護(hù)理，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，示范護(hù)理的各項(xiàng)技能，幫助患者充分理解自護(hù)知識(shí)，具備自護(hù)的能力。④行動(dòng)階段：此時(shí)患者已開(kāi)展了一段時(shí)間的自我護(hù)理，但尚未達(dá)到半年。應(yīng)對(duì)患者提出表?yè)P(yáng)與肯定，使患者有信心繼續(xù)自我護(hù)理下去，同時(shí)對(duì)于患者出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化指導(dǎo)。⑤維持階段：此時(shí)患者自我護(hù)理已達(dá)到半年以上，對(duì)自我護(hù)理的各項(xiàng)技能基本已熟悉。應(yīng)定期隨訪，量化評(píng)估患者內(nèi)瘺自我護(hù)理的效果，讓患者形象地看到自我護(hù)理能力的改變，鼓勵(lì)穩(wěn)定自我護(hù)理行為，不能出現(xiàn)行為倒退。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)一設(shè)計(jì)“血液透析患者內(nèi)瘺自護(hù)日記本”，指導(dǎo)患者記錄每日的自我監(jiān)測(cè)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、作息時(shí)間、感染、壓迫、損傷、內(nèi)瘺并發(fā)癥等情況，最后依據(jù)以下幾個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分：預(yù)防感染，預(yù)防壓迫、損傷，自我監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)用藥，健康行為的養(yǎng)成及內(nèi)瘺并發(fā)癥的自我處理，每項(xiàng)能力分為0～5分，得分越高表示自護(hù)能力越好。②記錄兩組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。③護(hù)理前后采用SF-36生活質(zhì)量量表[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分為健康指數(shù)、心理指數(shù)、情感指數(shù)三大方面，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后內(nèi)瘺自護(hù)能力評(píng)分比較 研究組預(yù)防感染、預(yù)防壓迫、損傷、自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)用藥、健康行為的養(yǎng)成、內(nèi)瘺并發(fā)癥的自我處理評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率比較 研究組患者發(fā)生血栓形成1例（2.08%），靜脈竊血綜合征1例（2.08%），血管瘤2例（4.17%）；對(duì)照組發(fā)生血栓形成3例（6.25%），靜脈竊血綜合征4例（8.33%），血管瘤7例（14.58%），血管狹窄5例（10.42%），感染11例（22.92%），腫脹手綜合征4例（8.33%）。組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理后兩組患者健康指數(shù)、心理指數(shù)、情感指數(shù)評(píng)分明顯提高，且研究組明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組護(hù)理后內(nèi)瘺自護(hù)能力評(píng)分比較（±s）

表1 兩組護(hù)理后內(nèi)瘺自護(hù)能力評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與護(hù)理前比較，bP＜0.05。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”[5]。美國(guó)權(quán)威指南早就提出，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選血管通路，對(duì)于將在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行血液透析的患者應(yīng)預(yù)先建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而不主張建立中心靜脈導(dǎo)管[6-7]。中心靜脈導(dǎo)管可能影響維持性血液透析患者的預(yù)后，無(wú)論是并發(fā)癥和住院率還是病死率，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都比中心靜脈導(dǎo)管低[8]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要做好維護(hù)，不然容易導(dǎo)致血管通路正常功能的喪失，影響患者的生理及心理狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者的生命安全。有報(bào)道顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的2年、4年的通暢率分別為65%、48%[9]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失功與很多因素有關(guān)，主要有3個(gè)方面，患者因素、治療因素和護(hù)士因素。有研究表明，透析時(shí)間、鈣磷乘積、血紅蛋白、超濾量是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素[10]，這是患者的生理方面和治療方面的問(wèn)題。除此之外，患者內(nèi)瘺自我護(hù)理不到位也是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的重要原因?；颊邇?nèi)瘺知識(shí)欠缺、內(nèi)瘺自護(hù)意識(shí)與技能不強(qiáng)都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺自我護(hù)理不到位。

行為分階段改變理論將人的行為改變過(guò)程大致分為前意向階段—意向階段—準(zhǔn)備階段—行動(dòng)階段—維持階段[11]。分階段護(hù)理干預(yù)模式簡(jiǎn)而言之就是在不同階段根據(jù)患者的認(rèn)知行為狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的一種護(hù)理方法。它首先從患者的行為動(dòng)機(jī)入手，逐步深進(jìn)，潛移默化地改變患者，這是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，患者每個(gè)階段存在的心理與行為都能得到強(qiáng)化，最終能夠達(dá)到更好的知行統(tǒng)一。本研究結(jié)果顯示，研究組患者預(yù)防感染，預(yù)防壓迫、損傷，自我監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)用藥，健康行為的養(yǎng)成及內(nèi)瘺并發(fā)癥的自我處理評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示對(duì)血液透析患者采用分階段護(hù)理干預(yù)模式，可有效提高其內(nèi)瘺自護(hù)能力，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。