津下氏雙套圈法對(duì)屈指肌腱損傷患者手功能和術(shù)后粘連的影響

（遼寧省朝陽市建平縣醫(yī)院，遼寧 建平 122400）

屈指肌腱損傷是手外科較常見的疾病，在手外傷的總體分類中屈指肌腱損傷占比可達(dá)30.00%[1]，一般致傷原因?yàn)榍懈顐Ｇ讣‰鞊p傷患者如果得不到有效的治療會(huì)導(dǎo)致手指畸形，出現(xiàn)功能障礙，對(duì)患者手的外觀、功能造成嚴(yán)重的危害。臨床治療屈指肌腱損傷有多種縫合法，如Bunnell法、“8”字法、Kleinert法、TSUGE法、改良Kessler縫合法等等，采用不同的縫合方法治療屈指肌腱損傷時(shí)往往會(huì)直接影響修復(fù)效果，提示合理選擇縫合方法對(duì)于改善修復(fù)效果，提升患者預(yù)后具有積極的臨床價(jià)值。TSUGE法和改良Kessler縫合法是臨床常用的縫合方法，當(dāng)前臨床采用針對(duì)TSUGE法和改良Kessler縫合法的安全性與有效性仍然存在爭(zhēng)議，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方案對(duì)比TSUGE縫合法與改良Kessler縫合法對(duì)屈指肌腱損傷患者手功能和術(shù)后粘連的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例屈指肌腱損傷患者于朝陽市建平縣醫(yī)院接受治療，時(shí)間為2015年6月至2018年6月，依據(jù)隨機(jī)雙盲原則分為觀察組（n=34，TSUGE縫合法）和對(duì)照組（n=34，Kessler縫合法）。對(duì)照組34例，男20例，女14例；年齡22～55歲，平均年齡為（38.51±10.20）歲；損傷部位：左手18例，右手16例；病程1～8 h，平均病程為（3.72±1.21）h；傷指為拇指4例、示指10例、中指7例、環(huán)指8例、小指5例；分區(qū)為Ⅰ區(qū)者8例、Ⅱ區(qū)者10例、Ⅲ區(qū)者7例、Ⅳ區(qū)者9例。致傷原因：機(jī)器軋傷19例、玻璃割傷8例、刀片割傷7例。觀察組34例，男21例，女13例；年齡為21～53歲，平均年齡為（38.01±10.03）歲；損傷部位：左手17例，右手17例；病程1～7 h，平均病程為（3.61±1.12）h；傷指為拇指3例、示指11例、中指8例、環(huán)指8例、小指4例；分區(qū)為Ⅰ區(qū)者7例、Ⅱ區(qū)者9例、Ⅲ區(qū)者9例、Ⅳ區(qū)者9例。致傷原因：機(jī)器軋傷16例、玻璃割傷9例、刀片割傷9例。一般資料經(jīng)檢驗(yàn)組間對(duì)比P＞0.05無明顯差異。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②患者病程時(shí)間≤8 h；③符合《手外科手術(shù)學(xué)》中屈指肌腱損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重周圍神經(jīng)、軟組織損傷者；②合并其他部位損傷者；③存在交流或認(rèn)知障礙者；④合并嚴(yán)重?cái)D壓傷者；⑤合并骨折者；⑥特征人群（妊娠期、哺乳期女性）；⑦依從性差。

1.3 方法 兩組患者術(shù)中均取平臥位，予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均由同一組醫(yī)師完成常規(guī)手術(shù)。于傷口處常規(guī)消毒后，鋸齒狀切口放大原傷口，于掌正中對(duì)斷面附近長腱鞘行縱行切開以減輕對(duì)此處的血運(yùn)影響。術(shù)中借助顯微鏡來明確淺屈肌腱斷端位置以針頭進(jìn)行固定。觀察組利用TSUGE縫合法，利用3/0的帶針圈形尼龍線對(duì)肌腱各斷端進(jìn)行修整，套圈節(jié)大小為肌腱寬度和厚度的1/3，于斷端1 cm處進(jìn)針，出針套入線圈處抽緊。出針后再以出針點(diǎn)上2 cm斜穿入肌腱并由斷面穿出，修整后肌腱的另一斷面穿入再于斷端1 cm處穿出后剪斷一條圈線，經(jīng)肌腱將帶針線穿出并與斷端處的線打結(jié)。橫軸操作以同樣的步驟進(jìn)行，將2根縫線于肌腱內(nèi)進(jìn)行3等分，采用6/0的尼龍線進(jìn)行斷端間縫合使之準(zhǔn)確對(duì)接。對(duì)照組改良Kessler縫合法，采用3/0帶針尼龍線對(duì)肌腱斷端進(jìn)行修整，距離斷端1.2 cm處進(jìn)針，出針后于2.0 cm處斜穿進(jìn)入肌腱，穿出后進(jìn)行修整由另一次肌腱斷面穿入于斷端1 cm處斜行穿出。肌腱橫軸操作步驟相同，肌腱周圍采用6/0尼龍線進(jìn)行間斷縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手功能 術(shù)后8周采用測(cè)量兩組TAM和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度來評(píng)估兩組手功能情況。

1.4.2 術(shù)后粘連 觀察患者是否出現(xiàn)術(shù)后粘連并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后粘連發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，TAM、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手功能 觀察組拇指、示指、中指、環(huán)指、小指的TAM高于對(duì)照組，對(duì)比P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。觀察組腕關(guān)節(jié)尺偏、掌屈、橈偏、背伸狀態(tài)下關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯比對(duì)照組高，對(duì)比P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 術(shù)后粘連 觀察組術(shù)后粘連1例，發(fā)生率為2.94%，對(duì)照組為8例、23.53%，兩組數(shù)據(jù)比較，χ2=4.610，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組手指TAM比較（°，±s）

表1 兩組手指TAM比較（°，±s）

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組術(shù)后粘連發(fā)生情況

3 討論

雙手是人體所有器官當(dāng)中最活躍的運(yùn)動(dòng)感覺器官，在人們的日常生活、學(xué)習(xí)、工作中受到創(chuàng)傷的概率較高。肌腱的主要組成為平行致密的膠原纖維和基質(zhì)（蛋百多糖、散在細(xì)胞）。屈指肌腱損傷是臨床常見的疾病，其比例約占手部創(chuàng)傷的30.00%。屈指肌腱損傷的臨床治療是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，手術(shù)效果取決于損傷程度、手術(shù)方法的選擇等。而由于損傷部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致術(shù)后粘連的發(fā)生概率較高。預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵主要包括盡早的功能康復(fù)鍛煉和增強(qiáng)肌腱斷端的吻合度是預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵[3]。

良好的縫合方法有利于促進(jìn)肌腱愈合，降低粘連的發(fā)生率，已被相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[4]。肌腱縫合是手外科的基本技術(shù)之一，要求進(jìn)行修復(fù)操作的醫(yī)師具有細(xì)致和精巧的操作技術(shù)以及充足的耐心?，F(xiàn)代臨床提出良好的肌腱吻合技術(shù)需要確保肌腱愈合不產(chǎn)生分離、表面無結(jié)、對(duì)肌腱損傷小。由于肌腱吻合斷端的抗拉力強(qiáng)度較弱，傳統(tǒng)縫合方法一般要求術(shù)后制動(dòng)3周以便于預(yù)防肌腱吻合斷端撕裂，從而增加肌腱粘連。術(shù)后制動(dòng)不利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。這二者間的矛盾使得縫合方法的選擇成為屈指肌腱損傷修復(fù)的關(guān)鍵之一。有效、安全的縫合標(biāo)準(zhǔn)需要滿足的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，獨(dú)立縫線≥2根。②具有良好的抗拉性能，組織反應(yīng)較輕。③對(duì)肌腱造成的損傷較小，能夠盡量在無張力的條件下縫合且對(duì)血供無影響。④斷端對(duì)合好，肌腱表面摩擦力小。⑤具有較強(qiáng)的抗間隙形成能力便于術(shù)后早期活動(dòng)[5]。本研究中對(duì)照組患者采用目前臨床多使用的改良Kessler縫合法，改良Kessler縫合法的優(yōu)勢(shì)主要有操作比較簡(jiǎn)單，具有較強(qiáng)的抗劈裂、防滑能力，能夠增加肌腱抗張強(qiáng)度，減少間隙形成，保證斷端在各個(gè)方向上受力比較均勻，對(duì)血運(yùn)的影響較小。本研究采用6/0的尼龍線進(jìn)行間隙縫合，選擇該種縫線的原因?yàn)槟軌蛟谠黾訑喽丝箯垙?qiáng)度的基礎(chǔ)上增加斷端的光滑程度。此外該法不需要特殊的材料故操作簡(jiǎn)單。但改良Kessler縫合法容易出現(xiàn)吻合口斷裂，考慮到肌腱的吻合斷端抗拉力強(qiáng)度較弱，術(shù)后3周內(nèi)要求制動(dòng)以預(yù)防吻合撕裂，而依據(jù)醫(yī)學(xué)研究術(shù)后（3～4周）是粘連發(fā)生的高峰期，故改良Kessler縫合法增加術(shù)后粘連的發(fā)生概率[6]。TSUGE縫合法是臨床常用的理想化肌腱吻合技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，使用2根單獨(dú)的縫線，如果一組出現(xiàn)滑脫或者斷裂，另一組仍然可以承受牽拉。且縫合對(duì)于肌腱斷端的血供基本無影響，有利于減少粘連，促進(jìn)愈合，且能夠保留更多的腱鞘[7]。李泉[8]報(bào)道了2種縫合方法用于屈指肌腱損傷患者的療效，結(jié)果TSUGE組優(yōu)良率為91.67%與改良Kessler組的85.71%相當(dāng)。研究對(duì)2種縫合方法對(duì)屈指肌腱損傷患者手功能和術(shù)后粘連進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組手指TAM和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比對(duì)照組高（P＜0.05）。其原因在于TSUGE縫合有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)滑液擴(kuò)散加速損傷修復(fù)，增加粘連纖維移動(dòng)性從而增加手指和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。再者觀察組術(shù)后粘連的發(fā)生率為2.94%低于對(duì)照組的23.53%（P＜0.05），術(shù)后粘連是屈指肌腱損傷患者常見并發(fā)癥，形成原因?yàn)樾迯?fù)過程中成纖維細(xì)胞的參與作用，以及愈合時(shí)的炎性反應(yīng)[9]。屈指肌腱損傷治療過程中造成粘連的因素有許多，包括切口選擇、縫合方法、初期或二期處理、術(shù)后制定或活動(dòng)等。隨著對(duì)腱系膜、腱周組織、腱鞘功能的深入認(rèn)知，人們發(fā)現(xiàn)粘連肌腱內(nèi)源性愈合理論并認(rèn)識(shí)到粘連時(shí)可以避免的。TSUGE縫合法有利于通過早期鍛煉將外源性愈合轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源性愈合增加肌腱和腱鞘的滑動(dòng)，限制外來肉芽組織生長減少肌腱和周圍組織粘連[10]。而有效的牽拉力能夠促進(jìn)腱組織和血管的排列，增強(qiáng)肌腱強(qiáng)度，塑形結(jié)締組織并促進(jìn)上肌腱滑動(dòng)能力減少術(shù)后粘連的發(fā)生概率。TSUGE縫合法術(shù)后早期可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而改良Kessler縫合法如前文所述需要常規(guī)制動(dòng)3周左右，在術(shù)后粘連的高峰期制動(dòng)也是造成術(shù)后粘連發(fā)生率高于TSUGE縫合法的主要原因之一。反映出改良Kessler縫合法與TSUGE縫合法均能夠用于屈指肌腱損傷修復(fù)縫合，二者臨床療效相當(dāng)。但TSUGE縫合法有利于手功能恢復(fù)，術(shù)后粘連發(fā)生率低，療效更加確切。當(dāng)然本研究存在一定局限性即研究的樣本數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短、缺乏生物力學(xué)研究等，針對(duì)不足之處將來會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。

綜上所述，TSUGE縫合法有利于屈指肌腱損傷患者手功能康復(fù)，降低術(shù)后粘連發(fā)生概率。