清單制管理在兒童重型顱腦損傷術(shù)后外出CT檢查中的應(yīng)用

王 玲 張小蓉

（重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404000）

開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，而頭顱CT掃描是確診術(shù)后顱內(nèi)出血并充分了解出血位置、出血量等信息的主要手段，因而在顱腦手術(shù)后常規(guī)的行頭顱CT掃描被許多神經(jīng)外科中心采用[1]。針對(duì)經(jīng)濟(jì)性和靈活性而言，CT 檢查仍然是神經(jīng)外科領(lǐng)域重要檢查方法[2]，但由于大型CT體積及質(zhì)量大，在我國絕大多數(shù)醫(yī)院都沒能做到在床邊檢查，當(dāng)重型顱腦損傷患兒術(shù)后作CT檢查時(shí)，只能通過外出轉(zhuǎn)運(yùn)將患兒送至放射科，為此，對(duì)于快速、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)要求就高。針對(duì)此類患兒制定出外出CT檢查安全防護(hù)策略，并嚴(yán)格執(zhí)行安全防護(hù)措施的話，就能夠保證患兒外出CT檢查的安全，從而避免意外事件的發(fā)生。清單管理工作的實(shí)踐，不僅能及時(shí)有效提醒、警示因知識(shí)不足、記憶力差、工作忙碌導(dǎo)致的缺陷，更是一種具體的管理方法，促使部分資深護(hù)士克服憑經(jīng)驗(yàn)工作的習(xí)慣，規(guī)范化為患者服務(wù)，確保患者安全[3]。我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科從2017年7月開始，設(shè)計(jì)了核查清單，將清單管理制應(yīng)用于重型顱腦損傷患兒術(shù)后外出CT檢查，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2017年1月至2018年12月78例需作CT檢查的重型顱腦損傷術(shù)后患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用機(jī)械通氣患兒；②留置胃管、導(dǎo)尿管、腦室引流管、硬膜下引流管、硬膜外外引流管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管；③Glasgow評(píng)分＜8分；④主管患兒責(zé)任護(hù)士等級(jí)均為N2級(jí)及以上級(jí)別。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不符合搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的；②精神疾病癥狀未得到控制的。2017年1月至2017年12月未使用清單制管理的42例患兒為對(duì)照組，男29例、女13例，平均年齡4.50歲。2018年1月至2018年12月的36例使用清單制管理的患兒為觀察組，男24例、女12例，平均年齡5.20歲。兩組中腦內(nèi)血腫清除術(shù)患兒32例、腦挫裂傷合并腦梗死行去骨板減壓術(shù)患兒24例、腦挫裂傷合并硬膜外血腫清除術(shù)后22例，兩組患兒性別、年齡、責(zé)任護(hù)士等級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法 兩組患兒均安排醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工及家屬各一名。對(duì)照組按常規(guī)方法，醫(yī)師下達(dá)外出CT檢查的醫(yī)囑后，由責(zé)任護(hù)士憑借經(jīng)驗(yàn)整理患者，妥善放置并固定各種引流管，準(zhǔn)備好檢查途中氧氣枕，簡(jiǎn)易呼吸器，急救藥品等隨同醫(yī)師、護(hù)工和家屬一起護(hù)送患兒外出CT檢查。觀察組采用清單制管理，由責(zé)任護(hù)士按照清單內(nèi)容逐一核查后完成CT檢查。

1.2.1.1 清單的設(shè)計(jì) 由我科3名高級(jí)職稱、3名中級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員組成轉(zhuǎn)運(yùn)核查清單設(shè)計(jì)小組。小組成員標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，在兒童ICU工作10年以上。其中副主任醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名。設(shè)計(jì)小組根據(jù)我科實(shí)際情況參照相關(guān)指南和文獻(xiàn)報(bào)道設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)核查清單，包括患兒一般情況、通氣急救設(shè)備、急救藥品物品、患兒管路和其他內(nèi)容5個(gè)方面。其中一般情況包括患兒生命體征、瞳孔和呼吸道通暢情況；通氣急救設(shè)備的核查項(xiàng)目包括簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管包、心電監(jiān)護(hù)儀和轉(zhuǎn)運(yùn)病床；急救藥品物品的核查項(xiàng)目包括甘露醇、速尿、安定、鹽酸腎上腺素、生理鹽水、吸痰管、空針；患兒管路包括氣管導(dǎo)管、各種引流管和輸液管路。見表1。

表1 重型顱腦損傷術(shù)后患兒外出CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn)核查清單（每條項(xiàng)目完成劃“√”）

1.2.1.2 對(duì)責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn) 由科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士對(duì)核查清單上的通氣急救設(shè)備、急救藥品物品、重型顱腦損傷患兒病情觀察和護(hù)理、急救措施、管路相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施進(jìn)行培訓(xùn)。通過理論講解、實(shí)踐操作、抽問的方式，對(duì)科室N2級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。共6個(gè)學(xué)時(shí)，通氣急救設(shè)備1個(gè)學(xué)時(shí)，急救藥品物品1個(gè)學(xué)時(shí)，重型顱腦損傷患兒病情觀察、護(hù)理及搶救措施2個(gè)學(xué)時(shí)，人工氣道及相關(guān)管路護(hù)理2個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后科內(nèi)組織理論考試，考核不合格者重新培訓(xùn)直至考核通過。通過培訓(xùn)，使科內(nèi)N2級(jí)及以上護(hù)士熟練掌握通氣急救設(shè)備的使用，重型顱腦損傷患兒術(shù)后病情觀察、護(hù)理及搶救措施，人工氣道、頭顱各種引流管、留置導(dǎo)尿管、胃管的護(hù)理方法和應(yīng)急處理。經(jīng)過培訓(xùn)后的護(hù)士均具有較強(qiáng)的責(zé)任心，敏銳的判斷力和應(yīng)急處理問題的能力。

1.2.1.3 具體實(shí)施 責(zé)任護(hù)士按照重型顱腦損傷患兒術(shù)后外出CT檢查核查單，對(duì)患兒病情、通氣急救設(shè)備、急救藥品物品、各種引流管和其他項(xiàng)目依次核查，核查完成后逐項(xiàng)打“√”，無誤后與醫(yī)師、護(hù)工和家屬共同轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至放射科行CT檢查。在檢查途中，運(yùn)送患兒要平穩(wěn)，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要輕柔、避免劇烈震蕩，保持頭部在前，密切觀察患兒生命體征、神志情況，有無躁動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要密切配合，各司其職，保證患兒生命支持設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各種管道固定妥善、通暢。檢查途中如突然發(fā)生腦疝、心跳驟停，要立即就地?fù)尵取?/p>

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)兩組患兒外出CT檢查中不良事件發(fā)生率、耗費(fèi)時(shí)間的長(zhǎng)短。其中，不良事件定義為：①通氣急救設(shè)備方面：包括氧氣枕氧氣不足，簡(jiǎn)易呼吸器不能正常使用，心電監(jiān)護(hù)儀電量不足、轉(zhuǎn)運(yùn)病床故障，電梯故障；②急救藥品、物品方面：包括藥品準(zhǔn)備不足、藥品過期，轉(zhuǎn)運(yùn)物品箱用物缺失；③病情方面：包括患兒突發(fā)煩躁、生命體征不穩(wěn)定、瞳孔改變時(shí)醫(yī)護(hù)人員不知曉而未及時(shí)就地?fù)尵?；④管路方面：包括任何管路堵塞和移位脫落；⑤其他方面：如CT室等待、電梯故障。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，不良事件發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，外出檢查時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較 使用清單管理制后顱腦損傷患兒術(shù)后外出CT檢查不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒外出檢查耗費(fèi)時(shí)間比較 觀察組患兒外出CT檢查花費(fèi)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組患兒外出檢查耗費(fèi)時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組患兒外出檢查耗費(fèi)時(shí)間比較（min，±s）

3 討論

3.1 使用清單制管理能夠降低顱腦損傷患兒外出CT檢查不良事件發(fā)生率 近年來，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的各項(xiàng)制度要求也越來越高，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛及醫(yī)務(wù)工作的投訴也越來越多。因此，醫(yī)護(hù)人員如何降低患者在外出檢查中的不良事件發(fā)生率已是臨床上十分重要的問題[4]。常規(guī)的轉(zhuǎn)運(yùn)檢查方式僅憑借醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，往往不能降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的意外事件的發(fā)生，不能夠滿足臨床上的需求[5]。清單是從細(xì)節(jié)入手，內(nèi)容明確具體、簡(jiǎn)潔明了、使用方便，它把工作流程依靠回憶和經(jīng)驗(yàn)，變成一種可視化的強(qiáng)制約束，從而確保無論什么情況下，重要環(huán)節(jié)都不被遺漏[6]。患者外出檢查時(shí)，由于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中環(huán)境的變化、儀器設(shè)備、人員等因素可增加患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[7]。我科在使用清單管理制之前，重型顱腦損傷患兒術(shù)后外出CT檢查時(shí)，是由責(zé)任護(hù)士憑借工作經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)備并陪同患兒完成，發(fā)生了氧氣枕因螺旋夾關(guān)閉不嚴(yán)漏氣導(dǎo)致氧氣不足、外出急救用物箱用物不齊、輸液管道脫落、靜脈留置針堵塞、生命體征改變、CT室等待等不良事件，所以在外出檢查過程中意外不良事件的發(fā)生率為19.05%。使用清單管理制后，我科N2級(jí)及以上護(hù)士均經(jīng)過了嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，熟練掌握了常見搶救儀器設(shè)備設(shè)施、搶救技術(shù)操作的使用方法，顱腦損傷術(shù)后患兒的病情觀察、護(hù)理及應(yīng)急處理措施，并能對(duì)可能發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見性判斷，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，從檢查前的評(píng)估、妥善準(zhǔn)備到途中的病情觀察、護(hù)理和應(yīng)急處理能力幾個(gè)方面著手，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的核查工作從傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)和記憶簡(jiǎn)化到一張重點(diǎn)突出簡(jiǎn)潔明了的核查清單，優(yōu)化了核查項(xiàng)目[8]增強(qiáng)了護(hù)理人員的安全意識(shí)，提高了顱腦損傷患兒術(shù)后外出CT檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，觀察組外出CT檢查36例，因患兒病情原因?qū)е律w征改變1例，不良事件發(fā)生率為2.78%，顯著降低了不良事件發(fā)生率。由此說明使用清單制管理可以顯著降低重型顱腦損傷術(shù)后患兒外出CT檢查不良事件的發(fā)生率，從而保證了重型顱腦損傷術(shù)后患兒外出檢查的安全性，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和安全。

3.2 使用清單制管理能夠縮短顱腦損傷患兒外出CT檢查時(shí)間 使用清單管理制之前，由于護(hù)士、醫(yī)師和護(hù)工之間的溝通不暢，檢查前放射科準(zhǔn)備欠妥，電梯等候時(shí)間過長(zhǎng)，而導(dǎo)致患兒檢查時(shí)間延長(zhǎng)。使用清單制后，外出檢查時(shí)間由原來的（22.52±2.58）min縮短為（15.46±1.62）min，減少了患兒外出檢查耗費(fèi)時(shí)間，避免了意外事件的發(fā)生。

綜上所述，通過清單制管理在重型顱腦損傷術(shù)后患兒外出CT檢查中的使用后，顯著降低了檢查中的不良事件發(fā)生率，縮短了外出時(shí)間，保障了醫(yī)療護(hù)理安全，提高了家屬滿意度，值得臨床推廣使用。