重型顱腦損傷91例軍地聯(lián)合救治體會

苑亞東，靖 明，夏云忠，郭瑞波，孟 陽

重型顱腦損傷是由暴力直接或間接作用在頭部所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，常伴有持續(xù)昏迷，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1]。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，重型顱腦損傷已成為陣亡的首要原因和傷后致死的首位原因[2，3]。隨著我國整體醫(yī)療水平的提高，重型顱腦創(chuàng)傷的救治水平特別是基層醫(yī)院的整體救治能力較前大為提高，重型顱腦損傷救治的“就近就急”的臨床特點，以及武警部隊“點多、面廣、線長”的駐軍特點，決定了重型顱腦損傷的第一救治場所是以縣(市)級基層醫(yī)院為主。武警河南總隊醫(yī)院神經(jīng)外科在依托駐地醫(yī)院開展緊急救治的同時，選派骨干技術人員至基層醫(yī)院(指導或)參與手術、協(xié)同救治，并在傷員病情允許后陪同后送至武警河南總隊醫(yī)院進一步治療，取得較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中的44例患者，均為武警河南總隊現(xiàn)役男性，年齡18～37歲，平均(24.5±5.2)歲。入院時平均GLS評分≤8分，屬重型(或特重型)顱腦損傷。所有患者均有明確的頭部外傷史，傷后就診時間受傷至入院時間30～180 min，平均(47.5±11.3) min，均就近送至當?shù)乜h或市級駐地醫(yī)院接受頭部CT檢查，致傷原因：車禍17例，高處墜落傷12例，鈍器砸傷9例，訓練意外4例，其他2例。顱腦損傷情況：硬膜下血腫合并腦疝5例，硬膜下血腫10 例，硬膜外血腫7例，彌漫性軸索損傷8例，廣泛腦挫裂傷10例，腦干損傷1例，顱腦凹陷骨折 3 例。排除方法：(1)接診后未能完成頭顱CT確定顱腦損傷情況即死亡者；(2)影像學檢查證實患者同時存在顱腦以外重要臟器合并傷，可能影響患者昏迷評分者；(3)后期因失聯(lián)而不能完成隨訪者。

1.2 方法 當前，部隊醫(yī)院與地方醫(yī)院交流合作更加融洽，對于重型顱腦損傷官兵的救治也由單純“觀眾”演變?yōu)槲渚幽峡傟犪t(yī)院醫(yī)療團隊全程參與的軍地醫(yī)院聯(lián)合施救。本組傷病員由武警河南總隊醫(yī)院醫(yī)療團隊自接到傷情通知后即刻通過即時通訊工具聯(lián)絡駐地醫(yī)院醫(yī)務人員，早期以遠程技術指導的模式協(xié)助地方醫(yī)院急診科開展院前及術前急救，待武警河南總隊醫(yī)院醫(yī)療團隊到達駐地醫(yī)院后則全程參與治療方案設定、手術、術后治療等，后期病情相對穩(wěn)定后轉入武警河南總隊醫(yī)院進一步后續(xù)治療。半年后隨訪，觀察患者死亡率及恢復優(yōu)良率。

2 結 果

通過門診或電話聯(lián)系進行了至少6個月的隨訪，本組44人中死亡8例，存活的36例中GOS評分恢復良好13例、中殘13例、重殘5例、植物生存5例，整體恢復良好率為36.11%，死亡率為18.18%，均優(yōu)于既往同類患者的相關數(shù)據(jù)。

3 討 論

新形勢下，軍地醫(yī)院聯(lián)合施救對實現(xiàn)強軍目標，提升對部隊人員的保障力具有十分重要的意義[4]。隨著對官兵保障要求的逐步提高，充分利用駐地醫(yī)院現(xiàn)有的設備與技術人員，部隊醫(yī)院專家團隊提供遠程指導，軍地醫(yī)院聯(lián)合施治確保了我部官兵能夠得到及時救治的同時，也為治療創(chuàng)傷更專業(yè)的軍隊專家團隊的到來而爭取到時間。重型顱腦損傷危害較大，即使得到及時有效的治療，往往也遺留有不同程度后遺癥，增加了部隊非戰(zhàn)斗減員的比例，隨著人們對“防大于治”認識的增加，越來越多的訓練傷預防措施已應用于部隊官兵，筆者認為繼續(xù)嚴把部隊兵源質量關，關注訓練傷好發(fā)人群的防治工作，科學合理的制定軍事訓練計劃，及時更新維護配套的訓練設施，以及適合開展心理訓練、心理干預和疏導工作[5]，均有助于減少顱腦損傷的發(fā)生率。

通過本組患者的相關數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，患者恢復優(yōu)良率較高，死亡率較低，均優(yōu)于既往同類病人的相關數(shù)據(jù)，筆者認為本組的患者的診治過程主要有以下優(yōu)勢：(1)駐地醫(yī)院的大力支持：通過加大與駐地附近醫(yī)療機構的溝通聯(lián)系并達成協(xié)議，平時由駐地附近醫(yī)院擔負一線緊急救治任務，并為我部官兵預留緊急病床，同等條件下優(yōu)先收治我部傷病員，確保了官兵一旦有急危重癥傷情發(fā)生時能夠得到及時救治.(2)武警河南總隊醫(yī)院專家團隊的聯(lián)合診治：成立有以衛(wèi)勤處、護理部、為兵服務辦、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、手術麻醉科、醫(yī)學影像科等相關專業(yè)科主任為成員的顱腦損傷應急團隊，能夠第一時間與傷員所在單位、擔負救治的基層醫(yī)院信息共享，制定傷員治療方案。(3)高效科學的院前搶救。傳統(tǒng)急救出診多僅由急診科醫(yī)師負責，其雖具備大量通用性搶救技能，但可能缺乏針對顱腦損傷的專業(yè)急救技術，無法有效處理突發(fā)事變，延誤患者搶救時機[6]，本研究觀察組中的患者均有相關專家第一時間與接診的急診醫(yī)師通過即時通訊設備指導?？萍本却胧蟠蠼档土藗麊T的院前死亡率。(4)共同參與的手術設計：重型顱腦損傷中去骨瓣減壓術可有效的降低顱內壓明顯降低患者死亡率，常規(guī)的大骨瓣開顱減壓血腫清除手術容易出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、腦移位及大面積的腦梗塞等。本研究中傷員術前均通過兩院相關專家共同討論，協(xié)商手術方式，手術中采用逐級控制減壓的手術方法，治療效果及患者預后均得到了明顯提高，這些與既往一些文獻[7-9]的報導結果相一致。(5)安全有效的傷員轉運：隨著武警部隊衛(wèi)勤力量建設力度的加大，醫(yī)院配置的方倉救護車內設備也越來越完備。武警河南總隊醫(yī)院地理位置處于省份中心，各種高速公路的開通保證了各地傷病員均能在3小時內安全轉運至我院，轉運的時機也逐步傾向于早期，對多次復查頭顱CT無明顯再出血征象、腦水腫無進行性加重、指脈氧飽和能夠持續(xù)在90%以上的傷病員均在術后3～7天內轉入我院。在遂行護送的醫(yī)護人員的配置上，更改了以往以急診科醫(yī)生為主的做法，配置以?？平?jīng)驗豐富的神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科的骨干醫(yī)生為主，遇到轉運途中病情變化能更好的處置。(6)多種資源的合理應用：在治療理念方面，武警河南總隊醫(yī)院地處省會，各種學術會議眾多，最新的治療指南及專家共識能夠被較快傳播并應用于部隊傷員，早期的氣道管理[10，11]、早期的顱骨修補[12，13]，均在臨床實踐中取得了較好的效果；在治療設備方面，武警河南總隊醫(yī)院及周邊地方醫(yī)院各種康復設備齊備，在設備的數(shù)量及質量上往往遠高于部隊傷病員所在駐地醫(yī)院，合理利用各種康復設備的早期介入，對部隊傷員神經(jīng)功能恢復及生活質量提高也起到了不可忽視的作用。

總之，筆者認為在積極實踐現(xiàn)代醫(yī)學新觀點、新技術的同時，更加合理科學的開展軍地聯(lián)合新模式的探索，對提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率及改善預后具有重要的臨床意義。