三仁湯加減治療發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

陳亞州，王保軍，陳好利

（江蘇省泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽 223700）

三仁湯出自《溫病條辨》，功效為宣暢氣機(jī)、清利濕熱，乃吳鞠通為治濕溫、寒濕而設(shè)?，F(xiàn)臨床多用于治療濕溫初起或暑溫夾濕之濕重于熱證，舉例如下。

例1：齊某，男，21歲，2016年9月12日初診。發(fā)熱1周，曾于半月前發(fā)熱1周，懷疑肺結(jié)核，經(jīng)?？漆t(yī)院檢查后排除。近1周發(fā)熱，午后較高、體溫39℃～40℃，來診時(shí)體溫39.2℃，汗出，口不渴，咽略紅，頸旁、頜下淋巴結(jié)腫大，腋下、鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，血常規(guī)檢驗(yàn)WBC2.01×109/L，RBC3.97×1012/L，血紅蛋白121g/L，紅細(xì)胞比積35.1，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.76，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.02，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.02，其余正常。舌暗苔膩，脈滑數(shù)。藥用黨參25g，紫蘇15g，陳皮15g，牛蒡子15g，金蕎麥15g，杏仁15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，連翹10g，滑石30g，白通草10g，姜半夏10g，荊芥15g，防風(fēng)10g，柴胡10g，黃芩10g，炙甘草15g，生姜3片，大棗3枚。3劑。每日1劑，水煎300mL，早晚飯后溫服。二診低熱，體溫37.3℃，入夜后38℃，舌淡苔白，脈沉。上方去金蕎麥、白通草、滑石，加三棱10g，莪術(shù)10g，野菊花15g，貫眾15g，板藍(lán)根15g。服12劑后癥平，調(diào)理兩周。

例2：魏某，男，75歲，2017年10月19日初診。發(fā)熱1月余，體溫最高39℃，來診時(shí)體溫37.3℃，發(fā)熱多于午后出現(xiàn)，汗出，畏寒，時(shí)寒戰(zhàn)，舌暗苔黑厚燥，脈濡緩。藥用黨參15g，紫蘇15g，陳皮15g，枳殼15g，前胡10g，牛蒡子15g，金蕎麥15g，杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁15g，滑石40g，白通草10g，竹葉15g，生石膏30g，姜半夏10g，厚樸10g，生姜3片，大棗3枚。5劑。每日1劑，水煎300mL，早晚飯后溫服。二診自述體溫降至36.5℃～37.2℃，納呆，體倦。舌暗苔厚膩、黃黑相間，脈滑。上方去陳皮、枳殼、前胡、牛蒡子、金蕎麥、生石膏，改薏苡仁為30g，滑石30g，竹葉10g，加秦艽15g，青蒿15g，白薇15g，地骨皮15g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麥芽15g，炙甘草15g。14劑。服完后癥平，調(diào)理兩周。

例3：溫某，男，37歲，2017年11月16日初診。發(fā)熱近4年，2013年因持續(xù)低熱住院，未查明病因。近日體溫37.3℃，乏力，盜汗，手心發(fā)熱，便溏，大便日1次，便黏，曾懷疑結(jié)核，服4聯(lián)t1藥2年余，現(xiàn)尿濁，多夢(mèng)，畏寒，舌暗苔黃膩，脈沉。2017年11月16日醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞11.93×109/L，淋巴細(xì)胞4.67×109/L，血紅蛋白162g/L，血小板314g/L。曾有腰間盤痛和膝關(guān)節(jié)痛。藥用黃芪30g，焦白術(shù)15g，茯苓30g，生地黃15g，桃仁15g，赤芍15g，川芎15g，柴胡15g，枳殼15g，秦艽15g，秦皮15g，地骨皮15g，白薇15g，青蒿15g，知母15g，丹皮15g，焦三仙15g，炙甘草15g，生姜3片，大棗3枚。7劑。水煎300mL，早晚飯后溫服。二診，腹痛、腹瀉、發(fā)熱減輕，仍乏力，昨日夜間體溫36.9℃，入夜5～7點(diǎn)心煩。舌暗苔白，脈沉緩。處方：黨參20g，焦白術(shù)15g，茯苓30g，紫蘇葉15g，陳皮15g，枳殼15g，前胡15g，清半夏15g，炒山藥30g，柴胡15g，白芍15g，梔子15g，淡豆豉10g，杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁30g，滑石30g，炙甘草15g，生姜3片，大棗3枚。7劑。水煎300mL，早晚飯后溫服。三診，低熱時(shí)段為20：00～24：00，體溫最高37.1℃，近日外感，鼻塞，舌暗苔白，脈沉緩。故上方去枳殼、柴胡，加枳實(shí)15g，麻黃5g，制附子10g，細(xì)辛5g。7劑。四診，乏力減輕，仍低熱，時(shí)段為22：00-23：00，體溫最高37.1℃，咳嗽，舌暗苔白，脈沉緩。二診方去紫蘇葉、炒山藥、枳殼、前胡，加通草10g、厚樸15g、枳實(shí)15g、秦艽10g、秦皮15g、地骨皮15g。7劑。服完7劑后癥平，調(diào)理兩周。

討論：發(fā)熱其機(jī)制是由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少[1]。是人體抵抗感染的機(jī)制之一，免疫系統(tǒng)在發(fā)熱時(shí)被激活，免疫功能明顯增強(qiáng)，對(duì)清除病原體和促進(jìn)疾病的痊愈有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是正氣鼓邪外出，邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。《傷寒論》論述了三陽經(jīng)均有發(fā)熱，三陰經(jīng)以無熱為常，以有熱為變。不僅說明了六經(jīng)發(fā)熱各有其特點(diǎn)，同時(shí)還闡述了在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，同一發(fā)熱尚可見于多個(gè)經(jīng)的病變，而每一經(jīng)病變亦可出現(xiàn)幾種熱型[2]。以上3例患者發(fā)病時(shí)間均為夏秋交接之時(shí)，且多為午后發(fā)熱，舌暗苔膩，不難辨為濕溫發(fā)熱。夏秋交接之時(shí)，天暑之氣下逼，地濕之氣上蒸，而人處于氣交之中，很容易受濕熱病邪侵襲，若加之人本身脾胃呆滯，濕熱之邪內(nèi)困，就會(huì)導(dǎo)致“里應(yīng)外合”的不良后果，而成濕溫之病。正如《臨證指南醫(yī)案》所述“濕為重濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運(yùn)?！彼未祀拧额愖C活人書》對(duì)濕溫的病因病機(jī)做出了較為系統(tǒng)的論述，謂“其人嘗傷于濕，因而中暑，濕熱相搏，則為濕溫”。又如“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”?！稖夭l辨》指出“熱濕者，在天時(shí)長(zhǎng)夏之際，盛熱蒸動(dòng)濕氣流行也；在人身濕郁；本身陽氣久而生熱也，兼損人之陰液”。即濕溫之病，多好發(fā)于長(zhǎng)夏之季，長(zhǎng)夏濕熱較重，人常感之，衛(wèi)陽被遏，脾失健運(yùn)，胃失受納，脾胃失和，故病濕溫。濕為陰邪，濕邪內(nèi)阻，氣血不暢，郁而化熱，故可見發(fā)熱，或高熱，或低熱。發(fā)熱過高或持久發(fā)熱，必然會(huì)傷津耗液，嚴(yán)重者會(huì)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，擾及心神。即“濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也”。（《溫病條辨》）。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇·濕溫、寒濕》中說：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！标U述了濕溫所致發(fā)熱多為午后身熱，雖與陰虛發(fā)熱相似，然卻不同。正如吳鞠通所說“午后身熱，狀若陰虛者，濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，故與陰虛同一午后身熱也”（《濕熱論》）。故在治療上吳瑭指出：“見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤(rùn)陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮如而不可解之勢(shì)?！庇秩纭昂钩鰺峤?，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”《溫病條辨》。以此告誡后世醫(yī)者在治療發(fā)熱性疾病時(shí)，不要見熱治熱，而是要通過辨證之后，分清表里寒熱虛實(shí)，再處以施治。因此三例患者均以三仁湯為主方。方中“三仁”為祛濕之妙藥，杏仁用苦，能泄熱，能燥濕，清肺泄熱以宣利上焦肺氣，“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”《溫病條辨》。白蔻仁芳香化濕行氣，暢中焦脾氣以助祛濕；薏苡仁利水滲濕，清利濕熱以健脾，導(dǎo)濕熱從下焦而去；滑石利水滲濕清熱解暑；通草、竹葉甘寒淡滲，以助滑石清熱利濕之功；半夏、厚樸行氣除滿，化濕和胃，以助“三仁”理氣除濕之效。原方以甘瀾水煎藥，以取其下走之性以助利濕之效，共奏宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功。本方芳化、苦燥、淡滲同用，使表里之濕從內(nèi)外而解；宣上、暢中、滲下并行，使三焦?jié)駸嵘舷路窒７螝庑?、氣化行而濕郁開，濕去則熱邪無所依，病即易瘥。

例1患者兼有外感風(fēng)寒夾濕之證，故用三仁湯合荊防敗毒散，荊防敗毒散疏風(fēng)散寒祛濕，加牛蒡子、金蕎麥清利咽喉，加黃芩更增清熱解毒之力，加炙甘草防止苦寒之藥傷及胃氣。二診體溫下降，咽不紅，頸旁、頜下淋巴結(jié)仍腫大，故加三棱、莪術(shù)活血化瘀；加野菊花、貫眾、板藍(lán)根清熱涼血解毒。例2患者初診兼有氣虛，故用三仁湯合人參敗毒散，人參敗毒散益氣解表，散寒祛濕?；颊呶泛?，時(shí)寒戰(zhàn)，舌暗苔黑厚燥，“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃......”（《溫病條辨》）。知其為濕中生熱，故在此基礎(chǔ)上加清解氣分熱的生石膏，并加重滑石用量，意在利竅而清熱中之濕，使?jié)衽c熱分散而解之。二診體溫稍降，納呆，困倦，此為濕邪未盡，余熱未清，故增薏苡仁用量，以增加清熱利濕之力。且患者年老，加之病程較長(zhǎng)，恐有傷陰之虞，正所謂“濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也”（《溫病條辨》）。故減滑石用量，改用三仁湯合秦艽鱉甲湯，以清退虛熱，除蒸?！稖?zé)嵴摗分^“若黑燥而中心濃者，土燥水竭，急以咸苦下之”。故加入性味咸苦寒的白薇以清虛熱，并加入焦山楂、焦神曲、焦麥芽健脾和胃。例3患者初診乏力，盜汗，手心發(fā)熱，畏寒等，兼有氣虛、陰虛，故初診用人參敗毒散合秦艽鱉甲湯，以益氣解表，清退虛熱。加秦皮清熱燥濕。二診患者自述服藥后腹痛、腹瀉，此為寒涼傷及脾胃，故調(diào)整方藥為三仁湯合人參敗毒散。患者心煩，此為熱郁于心中所致，正如《傷寒論》云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。”故予梔子豉湯以清熱除煩；并加入炒山藥、白芍，山藥用炒，更增其健脾止瀉之功，白芍緩急止痛。三診患者外感，鼻塞，低熱。外感風(fēng)寒知病在表，脈沉示虛在里，當(dāng)屬少陰病表證，故去枳殼、前胡，予麻黃附子細(xì)辛湯以助陽解表?；颊哂酂嵛幢M，又外感風(fēng)寒之邪，此為《傷寒論》中“大病差后，老復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之”之證，故加入枳實(shí)，共奏清熱除煩、寬中行氣之功。四診乏力減輕，仍低熱，時(shí)段為22：00-23：00，體溫最高37.1℃，咳嗽。舌暗苔白，脈沉緩。此為余熱未盡，傷及陰分，故以二診方為主方，去紫蘇葉、炒山藥、枳殼、前胡加通草、川樸、枳實(shí)、秦皮以清熱除濕、寬中行氣，加秦艽、地骨皮以清退虛熱。