高職高專中醫(yī)臨床課程教學培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維探討

李勇華，蔣祥林，鄧禮林，楊夢琳，楊 勤，楊 昆

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校中醫(yī)學院，重慶 404120）

高職高專中醫(yī)專業(yè)學生是面向城鄉(xiāng)基層醫(yī)療、保健、預防機構培養(yǎng)的，要求能運用中醫(yī)知識處理基層內、外、婦、兒科常見病、多發(fā)病，關鍵在于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。臨床課程中醫(yī)內、外、婦、兒科學教學應圍繞中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)這個中心目標進行，反復訓練學生中醫(yī)臨床思維和處方用藥技巧，縮短理論與實踐的距離，使學生畢業(yè)后更好地解決臨床實際問題。

1 教學問題

目前，高職高專中醫(yī)臨床課程教材仍為本科教材的縮減版。而本科教材為適應現代中醫(yī)院校教育需要而編寫，分科、分系統(tǒng)、分病種、分證型論述，簡潔明了，便于學生學習掌握。但人體是復雜的、整體的，人不可能完全按照教材生病，醫(yī)生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病簡化論述反而割裂了人的整體性和復雜性，使得理論與實踐脫節(jié)。?？平滩臑轶w現實用性、操作性，在本科教材基礎上簡化了理論論述，疾病證型和方藥更簡單，病種之間的聯系和不同證型之間的聯系均論述不足，導致學生疾病觀和診治思維缺乏。教師教學時照本宣科，不能培養(yǎng)學生面對臨床復雜情況辨證論治能力。

隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對醫(yī)生及醫(yī)療水平的要求越來越高。2017年7月10日全國醫(yī)學教育改革發(fā)展工作會議召開，隨后國務院辦公廳發(fā)布了《關于深化醫(yī)教協同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，指出“逐步實現本科臨床醫(yī)學類專業(yè)一本招生，提升醫(yī)學生學歷層次”。生源質量與醫(yī)生培養(yǎng)質量確有較大關系。在我國農村及某些城市社區(qū)，醫(yī)學本科生不能做到“下得去、留得住”，高職高專學生就業(yè)更為穩(wěn)定。但不可否認目前高職高專醫(yī)學生生源質量較差。相比本科醫(yī)學教育，高職高專醫(yī)學教育時間大大壓縮，生源質量較低，學生學習難度和壓力可想而知。在高強度的學習中，由于課程多、任務重，學生難以擠出時間進行課外和線上預習、復習。因此，學生難以掌握扎實的基礎知識和熟練的操作技能，更沒有精力去拓展和探索。

目前大部分高職高專醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院實力并不強，臨床教學條件不好、水平不高，難以做到真正的校院合一，故中醫(yī)專業(yè)臨床課程教師普遍不能教學、臨床雙肩挑。這就導致臨床課程教師臨床經驗不足，難以理論聯系實踐。

正因為目前存在的教材、學生、教師、教學醫(yī)院諸多問題，學生難以將理論與實踐相聯系，畢業(yè)后不能快速“上手”。出現這些問題的主要原因在于學生基礎知識與中醫(yī)臨床思維缺乏，解決方案應為引導學生主動學習，夯實基礎，反復訓練，樹立正確的中醫(yī)臨床思維。由于臨床工作需要綜合應用知識與能力，故在反復訓練臨床思維的過程中，促使學生復習基礎知識。

2 中醫(yī)臨床思維

王永炎[1]認為，中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)生在臨床收集疾病信息、分析病因病機、判斷疾病與證候、確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動。中醫(yī)有其獨特的思維方式，體現了臨床完整、復雜的思辨過程，這就是辨證論治或辨證施治。國醫(yī)大師孫光榮[2]總結了“中醫(yī)辨治六步程式”：四診審證→審證求因→求因明機→明機立法→立法組方→組方用藥。中醫(yī)專業(yè)學生初步接觸中醫(yī)臨床思維，可以從中醫(yī)診斷學課程所講授的辨證方法入手來培養(yǎng)辨證論治思維，即八綱辨證思維（表里、寒熱、虛實、陰陽辨證）、病性辨證思維（六淫、氣血、津液辨證）、病位辨證思維（臟腑辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證）。

初學中醫(yī)的學生還未經歷臨床磨煉，學完中醫(yī)診斷學課程后，還要在臨床課程學習中進一步訓練中醫(yī)臨床思維。從教材編寫、教學要求和目標來看，中醫(yī)內、外、婦、兒科學等課程闡述最多的是臟腑證治思維，即要求學生辨出患者的病性、病位證素，分清主次，組織證型，然后處方用藥和交代醫(yī)囑。這是學生相對容易理解并可能在以后的臨床工作中廣泛應用的中醫(yī)臨床思維，因此高職高專中醫(yī)專業(yè)學生應該加強訓練。在中醫(yī)內、外、婦、兒科學課程教學中，應有組織、有計劃地整體安排學生進行臟腑證治思維訓練，縮短理論與實踐的距離，使學生進入實習前就“會看病”，有較強的臟腑證治能力。

3 臟腑證治臨床思維訓練

3.1 整體安排

三年制高職高專中醫(yī)專業(yè)一般第一學年安排基礎課程，第二學年安排臨床課程，第三學年安排實習。對于中醫(yī)臨床課程，一般在第三學期安排中醫(yī)內科學，第四學期安排中醫(yī)外、婦、兒科學，這主要是考慮到中醫(yī)內科學課程作為其他臨床課程基礎的重要性質，需先行開課學習。正由于中醫(yī)內科學課程的專業(yè)核心地位，且在中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中占比最高，一般醫(yī)藥院校設置課時較多，如我校中醫(yī)專業(yè)中醫(yī)內科學課程每周10學時，針灸推拿、中醫(yī)骨傷專業(yè)每周6學時。教材內容中，內科診治所用臨床思維主要為臟腑證治思維，內科臨床實踐亦如此。因此，綜合以上條件，在中醫(yī)臨床課程教學中反復訓練學生臟腑證治思維，應把重點放在中醫(yī)內科學教學中，為在其他課程中進行臨床思維訓練打下堅實基礎。

在臨床課程教學中，引導學生反復復習臟腑證治必需的中醫(yī)基礎知識，如藏象理論、病因病機學說、辨證能力、方藥知識等，使學生強化記憶，盡量達到爛熟于心、隨手拈來的程度。中醫(yī)內科學臨床思維訓練以臟腑證治思維訓練為主，以此為基礎，促使學生掌握各課程均需的專業(yè)知識，具備臨床溝通能力、人文關懷能力等。在中醫(yī)外、婦、兒科學課程教學中，注重訓練?？婆R床思維能力，層次遞進，整體安排中醫(yī)臨床課程教學中的臟腑證治思維訓練。

3.2 臟腑證治思維的能力要素

其一，臟腑證治的前提是掌握中醫(yī)基礎理論中的藏象學說、病因病機理論。掌握藏象學說，有助于快速、熟練辨別、歸類各種病象，以內在聯系形成證候，為臟腑證治的辨證關鍵。掌握病因病機學說，則能明確人體生理、病理及相互之間的聯系。在學習中醫(yī)內科學課程時，需要概述內科病證的共性常見病因病機及整體臟腑病證辨治概要，這一內容可以參考本科教材添加。

其二，熟悉八綱、病性、六經、衛(wèi)氣營血等辨證方法與臟腑辨證的相互關系。各種辨證方法均有其實用價值，中醫(yī)專業(yè)學生應全面掌握這些辨證方法的內容，尤其是各辨證方法的適用范圍及其與臟腑辨證的關系，做到重點掌握臟腑辨證而不偏廢其他辨證，爭取做到熟練判斷選擇。

其三，培養(yǎng)從整體出發(fā)的臨床決斷能力。臟腑辨證的準確與否，與病位、病性的辨別準確與否有關，學生還需善于判斷病位、病性的輕重或主次，明確主證與兼夾。辨證準確后，才能確立相應的治則治法；分清病理因素的輕重主次，才能明確治療的先后主次。臨證決斷條理清楚，層次分明，這是需要扎實的中醫(yī)基礎理論作為鋪墊的。

其四，牢固掌握方藥基礎知識。掌握方藥知識是臨證處方的基本要求，而高職高專中醫(yī)專業(yè)學生往往在這方面做得不好。學生中藥飲片辨識能力強，能為理解、記憶中藥的性味歸經、功效主治打下基礎。方劑的組成、配伍特點及主治均需牢固記憶，多背方，臨證時才會有“站得高望得遠”的感覺，隨手拈來，更為對證，療效也更好。

其五，能隨證加減變化組方。能熟練隨證加減變化的前提是熟悉中藥的性味功效、多背誦方劑和熟練掌握并應用中醫(yī)基本理論，尤其是方劑配伍理論、陰陽五行學說、治則治法理論等，在理論指導下進行藥物加減。加味的選藥往往是從方中而來，方中有藥，藥中有方。

其六，學會交代醫(yī)囑（含辨證調護）。醫(yī)囑內容包含中藥的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合藥物治療的飲食、運動、心理調整等養(yǎng)生保健措施。這就需要學生掌握中藥煎服注意事項，熟悉中醫(yī)藥養(yǎng)生保健以及常見病、多發(fā)病的辨證調護措施。

3.3 臨床思維訓練方法

采用情景教學法模擬演繹臨床病例[3]，尤其能鍛煉學生臟腑證治思維，重在問診，思考病性、病位等證素，分析證素主次得出證型，并據思路處方用藥、交代醫(yī)囑。這種師生互動情景教學法能大大提高學生積極性，逐漸學會處理臨床復雜問題。在教給學生臨床問診基本技巧之后，課前教師精心選擇較復雜的臨床病例，先給出患者基本信息及舌脈，然后師生分別扮演不同角色，教師引導學生按照問診思路演繹病例，邊應答問診邊在黑板上簡單記錄病歷。情景教學結束后布置課后作業(yè)，要求學生寫出診斷、證型、治則治法、處方和醫(yī)囑。下次課一開始教師抽查學生的處方用藥，選取個別處方講解分析。筆者在中醫(yī)內科學教學中應用情景教學法，學生普遍反映操作性強，臨證感覺與體會多，尤其是反復問診思維訓練和辨證論治實踐使得臟腑證治思維深入人心[4]。情景教學法學生接受度高，得到的臨床思維訓練機會多，效果較好，但對教師臨床能力要求較高，某些年輕教師及臨床經驗不足的教師感到壓力較大。

隨著網絡技術的進步和信息化時代的到來，各種線上線下相結合的教學法如雨后春筍般涌現，如翻轉課堂、PBL、TBL、網絡教學平臺等，均借助互聯網的優(yōu)勢廣泛應用于醫(yī)學教育[5]。這些教學法能增強學生自主學習意識，激發(fā)學習興趣，確保學習主體地位，有利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。隨著網絡教學平臺的建立，精品在線課程不斷涌現并得以共享，有利于學生自主學習。實施線上線下混合式教學，學生線上預習、師生互動、集體討論等，有助于中醫(yī)臨床病例的展示，有助于討論、分析和考核。但在高職高專院校，部分教師信息化教學水平較低，加之學生自主學習時間少，信息設備落后，阻礙了混合式教學的開展，不利于培養(yǎng)學生臨床思維。

讓學生走上講臺講解某個小專題，如分析病例，能激發(fā)學生學習興趣，調動學習積極性，提高自主學習能力，鍛煉口頭表達能力，增強自信心，提高綜合素質，同時教學相長，促使教師不斷加強自我學習[6-8]。但在高職高專院校，學生人數多，課程任務重，這種教學法不可能全面實施，切實得到鍛煉的學生不多。

3.4 臨床思維訓練的考核評價

中醫(yī)臨床思維訓練關鍵在于教學過程，故考核重點在于每次臨床思維訓練，可以采用積分制。中醫(yī)內、外、婦、兒科學課程教學結束后均安排臨床考核，師生扮演不同角色演繹病例，然后處方用藥和交代醫(yī)囑。另外，在學生實習前及畢業(yè)前，組織中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格模擬考試，進行技能考核和綜合筆試，這兩次大型綜合考試均涉及對學生中醫(yī)臨床思維的重點考核。