髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的適應(yīng)證和并發(fā)癥研究進(jìn)展

韓廣弢，張宇標(biāo)，蔡偉松 綜述 李皓桓 審校

髖關(guān)節(jié)鏡檢查首次由Burman[1]在1931年對尸體進(jìn)行,隨后Yamaguchi等[2]報(bào)道了髖關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用。在近30年后此檢查才在臨床上有廣泛的應(yīng)用。近年來，髖關(guān)節(jié)鏡在骨科特別是髖關(guān)節(jié)外科中占有重要地位，是現(xiàn)代保髖手術(shù)過程中不可缺少的輔助工具。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，從僅僅用于對髖關(guān)節(jié)疾病的診斷到對髖關(guān)節(jié)疾病的活檢和進(jìn)一步切除，這使得越來越多的先進(jìn)手術(shù)方法得以推廣，患者對髖關(guān)節(jié)鏡的接受度也在全面提高。但是由于此手術(shù)是新興技術(shù)，我們?nèi)匀蝗狈Υ耸中g(shù)的長期療效評估。筆者主要對髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的適應(yīng)證和并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證

1.1 股骨-髖臼撞擊綜合征(femoroacetabular impingement,FAI) FAI是中青年多發(fā)的疾病，首先由Ganz等[3-5]在2003年提出，并極易引起骨關(guān)節(jié)炎甚至誘發(fā)股骨頭壞死[6,7]。正常情況下，髖臼緣與股骨頭頸交界處之間有足夠的間隙，由于股骨頭頸結(jié)合處或是髖臼形態(tài)異常，兩者發(fā)生不正常的撞擊，使得髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，所以引起FAI。股骨近端畸形或前部、前上部股骨頭頸結(jié)合處骨質(zhì)異常突起引起Cam型的產(chǎn)生，而X線片對此病診斷價(jià)值有限，因?yàn)檎ｓy部也有類似的影像學(xué)改變[8]。雖然MRI關(guān)節(jié)造影是盂唇和軟骨疾病的首選檢查，但是此檢查對FAI敏感性低導(dǎo)致臨床醫(yī)師需要尋求其他方式對其進(jìn)行診斷[9]。髖關(guān)節(jié)鏡檢查能對FAI進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，因此，作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。

Ganz等[10]提出利用髖關(guān)節(jié)開放手術(shù)治療FAI，其優(yōu)點(diǎn)是維持股骨頭的血供、降低股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)、消除髖關(guān)節(jié)撞擊，但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、出血量大。髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用使此病治療效果更佳[11]。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)性好，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛緩解明顯。但是其缺點(diǎn)包括學(xué)習(xí)曲線陡峭、髖關(guān)節(jié)牽引的潛在危險(xiǎn)，以及在手術(shù)過程中難以評估股骨與髖臼撞擊的程度。雖然缺乏足夠文獻(xiàn)對開放手術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡對FAI效果進(jìn)行比較，但髖關(guān)節(jié)鏡已在許多股骨髖臼撞擊的病例中有效[12]。在一項(xiàng)研究中，開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在手術(shù)精度方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。兩種手術(shù)方式均能準(zhǔn)確清除股骨髖臼撞擊癥狀，然而，髖關(guān)節(jié)退行性改變是預(yù)后不良的標(biāo)志[14]。對于盂唇撕裂的股骨髖臼撞擊是進(jìn)行盂唇修補(bǔ)成形術(shù)還是盂唇縫合術(shù)，不同文獻(xiàn)持有不同觀點(diǎn)。雖然有報(bào)道盂唇縫合治療效果較好[15]，但也有研究報(bào)道盂唇修補(bǔ)成形術(shù)治療效果優(yōu)于單靠盂唇縫合[16]。對于預(yù)防關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生哪種方式更好，結(jié)果仍不清楚。然而，對于異常的髖關(guān)節(jié)治療是至關(guān)重要的。如果不治療骨性異常，就無法具有較好的預(yù)后[17]?？傊?，髖關(guān)節(jié)鏡為FAI的治療提供了一種全新的方法，但也有一定的局限性。髖關(guān)節(jié)鏡難以對向后延伸的Cam病變進(jìn)行切除，可能會導(dǎo)致過度切除或欠切除，使得髖臼異常更難治療[18]。

1.2 股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征和髖關(guān)節(jié)疾病 股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征是骨科常見的疾病[19]，其主要治療方法是非手術(shù)治療，包括休息、適量的體育鍛煉、理療和消炎。注射類固醇可以減輕患者的疼痛和不適。然而，類固醇治療對癥狀持續(xù)復(fù)發(fā)，特別是對有可能復(fù)發(fā)的患者無效。髖關(guān)節(jié)鏡檢查使得股骨轉(zhuǎn)子間疾病治療提升到一個(gè)新高度。既往的研究指出，法氏囊切除、筋膜延長、臀肌肌腱修復(fù)和轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)作為開放手術(shù)應(yīng)用于大轉(zhuǎn)子滑囊炎的治療[20,21]。關(guān)節(jié)鏡也能對大轉(zhuǎn)子滑囊炎進(jìn)行治療，并且其恢復(fù)速度快?，F(xiàn)在對關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)和囊切除術(shù)均有成功報(bào)道[22]。最近有報(bào)道稱關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)臀中肌肌腱表面下撕裂并取得成功[23]。

在髖關(guān)節(jié)綜合征的治療中，無論是髖關(guān)節(jié)外部損傷的治療和髖關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷的治療，髖關(guān)節(jié)鏡治療均能獲得相對較好的療效。髖關(guān)節(jié)外部損傷是由髂脛束在屈伸過程中卡住大轉(zhuǎn)子突出部分而產(chǎn)生的。其手術(shù)指征是非手術(shù)治療失敗后造成的卡壓痛。髖關(guān)節(jié)鏡可以釋放髂脛束產(chǎn)生的空間可使大轉(zhuǎn)子可以自由移動而不卡壓，并且可同時(shí)切除大轉(zhuǎn)子黏液囊。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下治療外折斷髖關(guān)節(jié)綜合征的結(jié)果缺乏有效的文獻(xiàn)支撐，但早期治療會得到令人滿意的效果。隨著近期報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下髂腰肌肌腱松解術(shù)治療髖關(guān)節(jié)綜合征的療效較開放術(shù)式更好[24]，髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用范圍必將擴(kuò)大。

1.3 小兒髖關(guān)節(jié)疾病 髖關(guān)節(jié)鏡也可用于各種兒科髖關(guān)節(jié)疾病。目前兒科患者髖關(guān)節(jié)鏡檢查的適應(yīng)證包括感染性關(guān)節(jié)炎、唇瓣紊亂、股骨頭骨骺滑脫和Legg-Calve-Perthes病。髖關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)治療方法是開腹手術(shù)沖洗。最近，一項(xiàng)對20例早期感染性關(guān)節(jié)炎的髖部進(jìn)行開放和關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)的比較研究顯示，對于活動性小腿鈣化癥(legg-calvé-perthes disease,LCPD)患兒，髖關(guān)節(jié)鏡檢查可能對其無效[25]。然而，青少年和年輕人可能會出現(xiàn)LCPD后遺癥的體征和癥狀，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)對他們有益[26]。關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)對先前穩(wěn)定的股骨頭骨骺滑脫并表現(xiàn)出撞擊的患者也可能是有益的[27]。髖關(guān)節(jié)鏡可以直接評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良軟骨損傷的程度和類型。在這些病例中，關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)，關(guān)節(jié)鏡檢查在青少年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的恢復(fù)或重建過程中起著至關(guān)重要的作用[28]。此外，對唇瓣的處理可以幫助他們緩解癥狀，所以需要盡快外科治療[29]。髖關(guān)節(jié)鏡在對患兒的治療中可能更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)闈撛诘募膊『腿魏我郧暗耐饪浦委熓顾麄兊慕馄式Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變。然而，由于髖關(guān)節(jié)鏡侵入較小，此檢查在兒科人群中的應(yīng)用將繼續(xù)擴(kuò)大。但是我們還需要看到髖關(guān)節(jié)鏡在治療小兒髖關(guān)節(jié)疾病方面的不足，例如，對小兒骨壞死或者退行性疾病的預(yù)后較差。

1.4 創(chuàng)傷和感染 髖關(guān)節(jié)鏡對外傷性髖關(guān)節(jié)脫位具有一定的治療效果。髖關(guān)節(jié)脫位可伴有軟骨損傷、唇瓣撕裂、游離體和圓韌帶撕脫，以及關(guān)節(jié)周圍骨折。相對其他治療方案，髖關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位會繼續(xù)增加。關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)膿毒癥中的應(yīng)用已被證實(shí)。關(guān)節(jié)鏡灌洗清創(chuàng)是治療感染性髖關(guān)節(jié)疾病的一種極具吸引力的微創(chuàng)方法，并已在有些治療中取得成功[30]。關(guān)節(jié)鏡治療具有恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且隨訪結(jié)果無其他差異。

1.5 軟骨損傷等 雖然近些年人們更加關(guān)注應(yīng)用自體軟骨細(xì)胞移植來對軟骨損傷進(jìn)行治療。但是，髖關(guān)節(jié)鏡的作用依然不可忽視。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行軟骨修復(fù)已經(jīng)獲得成功[31]?；ば泽y關(guān)節(jié)疾病也在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行診斷和治療，有報(bào)道稱髖關(guān)節(jié)鏡下異物清除術(shù)取得了成功，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師而言，這仍然是一個(gè)有吸引力的選擇[32]。

2 并發(fā)癥

雖然髖關(guān)節(jié)鏡檢查的并發(fā)癥輕微，但依舊不容忽視。主要有以下幾點(diǎn)：(1)對會陰和陰部神經(jīng)的損傷。該損傷總體發(fā)生率較低，并可自然恢復(fù)。尤其在女性中，過度的側(cè)向移位會拉伸會陰并可能導(dǎo)致陰道撕裂，而使用鑄造襯墊和帶襯墊足部固定裝置填充腓骨柱可防止這些并發(fā)癥。(2)坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)萎縮。髖關(guān)節(jié)鏡牽引可以通過拉伸神經(jīng)和損傷其髓鞘來引起坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈無力。有研究指出保持髖關(guān)節(jié)角度小于10°屈曲，以減少坐骨神經(jīng)的伸展，可以在一定程度上預(yù)防此并發(fā)癥[33]。(3)對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的直接創(chuàng)傷。這類損傷是髖關(guān)節(jié)鏡檢查中門靜脈置入可能發(fā)生的并發(fā)癥。(4)醫(yī)源性損傷。大多數(shù)髖關(guān)節(jié)鏡檢查會導(dǎo)致針頭和器械放置時(shí)軟骨輕微劃傷。(5)腹腔間室綜合征。髖關(guān)節(jié)鏡檢查中液體外滲的潛在并發(fā)癥。(6)其余的并發(fā)癥。包括股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、異位骨化、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、血栓栓塞等[34]。

近幾年，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為各種髖關(guān)節(jié)疾病的治療手段。由于此手術(shù)的微創(chuàng)性而受到許多骨科醫(yī)師的歡迎，所以，盡管其缺陷依舊存在，但是由于其廣泛的適應(yīng)證使得其在未來髖關(guān)節(jié)手術(shù)的治療中起著不可或缺的作用。