電刺激療法在胃腸疾病中的應用現(xiàn)狀

周潔儀 趙 琦 謝渭芬

海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院消化內科(200003)

針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，在中國已有數(shù)千年的歷史，通過對人體特定的穴位進行刺激而達到治療疾病的目的[1]。其中，針灸治療胃腸道癥狀最常用的穴位是內關穴(PC6)、足三里穴(ST36)、間使穴(PC5)等，并已被證實對多種胃腸疾病有治療效果[2-4]。但由于針灸操作要求較高，難以在臨床治療中取得廣泛應用。近年來，在此基礎上發(fā)展出了電針刺激(electroacupuncture, EA)和經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acustimulation, TEA)，與傳統(tǒng)針灸相比，EA和TEA療法在多種胃腸疾病的治療上可取得類似甚至更優(yōu)的效果。

一、電刺激的概述

EA用微小電流代替人工操作針具刺激穴位，是目前臨床試驗和實驗室研究中替代傳統(tǒng)針灸最常用的方法。EA主要有兩個優(yōu)點，一是治療標準化，可通過固定的電刺激參數(shù)保證治療的一致性，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)針灸因操作醫(yī)師水平差異產生的差異，更適合用于臨床應用和科學研究；二是不僅可模擬針灸的手動操作，在針刺部位周圍產生肌肉收縮，還能通過施加電刺激達到與神經調節(jié)相似的治療效果[2,5]。但EA屬于有創(chuàng)治療，患者難以自行操作，依從性較差，因而可接受的治療頻次往往較低。TEA是一種以EA為基礎，經傳統(tǒng)穴位導入獨特波形和頻率的電流技術[6]。其以經皮電極代替針灸針，具有攜帶方便、易學易用、廉價無創(chuàng)、不良反應小等優(yōu)點，是一種可基于家庭治療的方法，大大降低了治療成本。同時患者的依從性提高，接受的治療頻次明顯增加。

為達到理想的治療效果，EA和TEA需要合適的刺激參數(shù)和治療頻次。目前認為15～25 Hz、0.5～0.6 ms、2 s開啟、3 s關閉的刺激參數(shù)是針對胃腸道癥狀的最佳刺激參數(shù)[2]。刺激幅度則根據(jù)受試者個人情況進行調整，一般選擇可以感覺到且可以容忍的水平[7]。在治療頻次上，EA和TEA治療胃腸疾病以每日最少1次為佳，條件允許的情況下，可每日進行多次治療。

二、電刺激的作用機制

EA和TEA治療各種胃腸疾病的確切機制目前尚不完全清楚，已有的基礎和臨床研究結果支持以下機制：EA激活軀體和外周神經，向孤束核發(fā)送傳入信號，導致迷走神經興奮性增高，從而改善胃腸動力[8]。有研究已證實EA可增加胃食管反流(GERD)動物下食管括約肌壓力(LESP)[9]，增強胃竇收縮[10]，改善胃節(jié)律紊亂[10-11]，加速胃排空[12]以及改善結腸動力[13]。通過心率變異性或胰多肽的頻譜分析發(fā)現(xiàn)，EA和TEA可增強迷走神經活動[11,14-16]。同時，也有研究表明EA和TEA可抑制交感神經活動，但其確切途徑尚不清楚，還需行進一步研究證實。

除外源性自主神經外，腸神經系統(tǒng)在胃腸動力中起有重要作用。Du等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，針對ST36 的EA能改善胃腸功能障礙，加速胃排空和結腸運動，恢復丟失腸神經元的再生。另一項研究[18]發(fā)現(xiàn)，EA能調節(jié)腸神經系統(tǒng)中的抑制性和興奮性神經元，通過恢復收縮肌肉與松弛肌肉的協(xié)調性來改善胃腸動力。

三、電刺激療法在常見胃腸疾病治療中的作用

1. GERD：目前GERD的治療主要是使用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)。GERD患者通常對PPI有良好的應答，但多數(shù)患者需長期維持治療以防止復發(fā)[19]。有研究表明，長期維持PPI治療可能會降低患者骨密度，增加骨折和心肌梗死的風險[20-21]。此外，成功的抗反流手術，如Nissen胃底折疊術，雖然可顯著降低GERD復發(fā)的機會，但手術風險和并發(fā)癥仍是令人擔憂的問題[22]。

據(jù)報道，在ST36處行EA可增加貓的LESP[23]。在PC6處行EA可減少GERD動物[9]和健康志愿者[24]的一過性下食管括約肌松弛。然而，使用EA治療GERD的臨床研究報道相對較少。Meng等[25]對20例難治性GERD患者進行研究發(fā)現(xiàn)，與假TEA聯(lián)合PPI治療相比，在ST36處行TEA聯(lián)合PPI可顯著提高難治性GERD患者的LESP，減少酸反流次數(shù)，明顯改善燒心和反流癥狀。Liu等[26]的研究結果表明TEA聯(lián)合同步吸氣可使GERD患者的LESP明顯升高，且LESP增高的百分比與基礎LESP呈負相關，說明LESP較低的患者可通過這種治療方法獲得更多益處。Yu等[27]的研究也得到了類似的結果，TEA治療聯(lián)合深呼吸可明顯提高難治性GERD患者LESP，減少酸反流癥狀。Hu等[28]針對30例GERD患者的臨床交叉對照研究表明，對PC6和ST36行TEA治療可顯著改善GERD患者餐后飽脹、噯氣等癥狀，其機制可能與通過迷走神經改善胃慢波、提高胃容受性相關。上述研究結果說明，TEA可顯著改善GERD癥狀，減少PPI等藥物用量，是一種應用前景較好的治療新方法，但TEA對GERD的長期療效仍有待進一步觀察。

2. 胃輕癱：胃輕癱是指胃排空延遲而無胃出口阻塞，以早飽、腹脹、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)[29]。主要病因包括糖尿病神經病變、特發(fā)性和胃食管術后迷走神經受損。ST36和PC6是傳統(tǒng)針灸療法治療胃病的兩個常用穴位。據(jù)報道，通過刺激ST36和PC6這兩個穴位，EA和TEA可改善糖尿病胃輕癱患者惡心、嘔吐，延遲胃排空，并改善胃電節(jié)律紊亂[30]。Song等[31]對18例胃輕癱患者的研究發(fā)現(xiàn)，與假TEA組相比，TEA聯(lián)合呼吸組正常胃慢波比例增加約24%，改善了胃電節(jié)律紊亂，但兩組惡心癥狀評分相比并無明顯差異。

3. 功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)：Zheng等[7]對200例難治性FD患者進行了一項隨機對照試驗，試驗包括2周的基線觀察、4周的治療階段和20周的隨訪階段，結果表明EA治療組患者消化不良癥狀改善比例更高，且在治療后較長的一段時間內均有持續(xù)的效果。在一項包含27例FD患者的隨機對照臨床研究[14]中，與假TEA組相比，在ST36和PC6處予以每天兩次、持續(xù)兩周的TEA治療后，消化不良癥狀減少了50%以上，其中腹脹癥狀緩解最為明顯。同時TEA明顯改善了胃起搏活動，增強了迷走神經興奮性。另一項臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，TEA治療使FD患者的消化不良癥狀、焦慮和抑郁以及生活質量均明顯改善。但目前針對TEA治療FD的臨床研究多為小樣本單中心研究，未設置雙盲，偏倚的風險較高，故需行大樣本多中心隨機對照試驗進一步證實TEA的治療效果。

4. 慢性便秘：EA治療慢性功能性便秘已有較多報道。在一項涉及1 075例嚴重功能性便秘患者的多中心安慰劑對照研究[32]中，與假EA相比，EA治療8周后，患者每周完全自發(fā)排便次數(shù)顯著增加。另一項研究[33]發(fā)現(xiàn)，EA在治療期與促動力劑同樣有效，而在隨訪期的療效優(yōu)于促動力劑。Zhang等[15]對18例慢性便秘患者的研究發(fā)現(xiàn)，針對ST36的TEA可增加患者的完全自發(fā)排便次數(shù)并減少便秘癥狀，TEA治療2周后，83%的患者每周排便次數(shù)超過了3次。TEA治療慢性便秘的作用可能與改善交感迷走神經平衡，即抑制交感神經活動和增強迷走神經活動相關。

5. 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)：目前針對IBS患者EA治療的文獻報道相對較少。一項2014年的meta分析納入了包含各種IBS亞型的研究，結果顯示，與假EA相比，EA治療可明顯改善IBS患者的癥狀，包括腹痛、腹脹、便秘等[34]。然而，Mak等[35]的一項隨機對照試驗對80例腹瀉型IBS患者進行研究，治療組和對照組均完成每周10次的EA治療，結果表明干預后兩組腸道癥狀嚴重程度以及焦慮和抑郁癥狀并無明顯差異。需指出的是，該結果可能是由于試驗設計缺陷所致，如電刺激參數(shù)選擇不當、假EA刺激位點設置不當?shù)?，故仍需行進一步研究來確定EA對IBS的有效性。此外，有研究[36]表明，TEA可改善腹瀉型IBS患者的直腸感覺，但不能改善直腸張力或順應性。動物實驗證實EA能改善大鼠內臟超敏反應，而內臟超敏反應是引起IBS的主要病理機制之一，說明適當?shù)腅A或TEA治療可能對IBS是有效的[37-38]。Zheng等[39]發(fā)現(xiàn)EA治療腹瀉型IBS患者的效果與洛哌丁胺相似。

四、 總結與展望

迄今為止，大量研究表明電刺激療法可作為胃腸疾病傳統(tǒng)一線藥物的補充甚至替代治療，在某些胃腸疾病治療方面展現(xiàn)出極大潛力。電刺激療法可基于家庭治療的特點，大大降低了治療成本，其攜帶方便、不良反應較小，較其他藥物治療有相對優(yōu)勢，同時可降低患者醫(yī)院就診頻率和費用，具有較高的性價比和依從性。因此，臨床醫(yī)師可結合患者具體臨床癥狀、藥物治療反應情況、依從性和經濟條件，酌情予以藥物、電刺激或兩者聯(lián)合治療。在今后的研究中，應重點致力于闡明電針刺激的作用機制，并確定電針刺激對不同胃腸疾病的療程和長期療效，為患者提供個體化治療。