系統(tǒng)性疾病胃腸道受累(二)*

陳 丹 許 樂 譚 蓓 錢家鳴&

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 北京醫(yī)院消化內(nèi)科1(100730)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科2

胃腸道的主要功能是攝取、轉(zhuǎn)運和消化食物，吸收營養(yǎng)、排泄廢物，其結(jié)構(gòu)和功能直接或間接受到全身多器官系統(tǒng)疾病的影響。胃腸道相關(guān)臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，這些表現(xiàn)是胃腸道本身的疾病所致，還是其他器官系統(tǒng)疾病累及胃腸道所致，臨床易于混淆。本文概述內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心、肺疾病、危重癥和浸潤性疾病累及胃腸道時的臨床表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對系統(tǒng)性疾病胃腸道受累表現(xiàn)的認識。

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1. 糖尿?。禾悄虿』颊叨唐谘沁^高引起的急性并發(fā)癥或長期血糖控制欠佳導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，均可出現(xiàn)胃腸道癥狀。血糖過高出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)時，可有惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛等臨床表現(xiàn)。長期血糖控制欠佳可導(dǎo)致食管動力異常，表現(xiàn)為下食管括約肌壓力下降、食管傳輸延遲和食管收縮幅度減低；約30%的2型糖尿病患者合并胃食管反流病[1]；糖尿病患者出現(xiàn)吞咽痛或吞咽困難時，應(yīng)警惕食管念珠菌病。胃受累時可出現(xiàn)胃排空延遲、胃輕癱；糖尿病微血管病變可影響胃黏膜完整性，增加胃潰瘍出血風(fēng)險；15%～20%的1型糖尿病患者存在抗壁細胞抗體[2]，發(fā)生自身免疫性萎縮性胃炎、惡性貧血或缺鐵性貧血。小腸受累可表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉或便秘等，腹瀉與糖尿病自主神經(jīng)病變、小腸細菌過度生長、應(yīng)用二甲雙胍等藥物、乳糜瀉、胰腺外分泌功能不全等因素有關(guān)。結(jié)腸和肛門受累時，由于胃結(jié)腸反射減弱和結(jié)腸傳輸延遲，病程較長的糖尿病患者半數(shù)出現(xiàn)便秘，嚴重者甚至出現(xiàn)巨結(jié)腸或假性腸梗阻；糖尿病還可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜下小動脈基底膜增厚、管腔狹窄，發(fā)生缺血性結(jié)腸炎[3]；糖尿病患者肛門內(nèi)括約肌功能障礙和直腸擴張敏感性下降導(dǎo)致大便失禁，積極控制血糖和生物反饋治療可改善癥狀。

2. 甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(以下簡稱“甲亢”)常見的胃腸道表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、體質(zhì)量減輕和排便習(xí)慣改變。25%的甲亢患者出現(xiàn)腹瀉，還可因食欲亢進致脂肪攝入過多和胃腸道傳輸加快導(dǎo)致脂肪瀉，普萘洛爾可減輕甲亢患者的腹瀉癥狀。吞咽困難相對罕見，與甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)直接壓迫食管、過量的甲狀腺激素損傷咽部和食管上三分之一橫紋肌以及食管收縮速度加快有關(guān)。甲亢患者胃排空可正常、加快或延遲，可出現(xiàn)低酸分泌和高胃泌素血癥。甲亢可能與萎縮性胃體胃炎、惡性貧血、乳糜瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等胃腸道免疫性疾病有關(guān)。

甲狀腺功能減退(以下簡稱“甲減”)常見的胃腸道表現(xiàn)包括便秘、厭食、惡心、嘔吐和腹痛。甲減導(dǎo)致食管動力異常，表現(xiàn)為吞咽困難和反流；甲減胃腸動力降低導(dǎo)致小腸細菌過度生長，引起腹部不適、腹脹和腹瀉，抗菌藥物治療有效[4]；甲減導(dǎo)致結(jié)腸動力不足，出現(xiàn)便秘、腸梗阻、巨結(jié)腸或腸扭轉(zhuǎn)。巨結(jié)腸和假性腸梗阻相對罕見[5]，與嚴重甲減或黏液水腫昏迷有關(guān)，其病理基礎(chǔ)為神經(jīng)病變或間質(zhì)組織糖胺聚糖堆積[6]，靜脈注射甲狀腺激素有效。甲減患者還可出現(xiàn)黏液水腫性腹水[7]，此種腹水的特征為蛋白含量高(>25 g/L)，血清腹水白蛋白梯度不定，腹水白細胞計數(shù)低且以淋巴細胞為主，甲狀腺激素替代治療有效，對利尿劑反應(yīng)差。

3. 甲狀旁腺疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M癥(以下簡稱“甲旁亢”)常見的胃腸道表現(xiàn)為便秘、惡心、嘔吐、食欲減退和體質(zhì)量減輕，部分患者存在腹痛。便秘與高血鈣降低神經(jīng)肌肉興奮性有關(guān)，腹痛與消化性潰瘍、胰腺炎或胃腸動力減弱有關(guān)。原發(fā)性甲旁亢患者的急性胰腺炎發(fā)病率從1%到12%不等，鈣可促進胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，導(dǎo)致腺泡細胞損傷；約80%的慢性胰腺炎合并甲旁亢患者存在胰腺結(jié)石[8-9]。遺傳因素如Ⅰ型絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal(SPINK1)基因或囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白(CFTR)基因突變可增加甲旁亢患者發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險[10]。一旦甲旁亢相關(guān)急性胰腺炎確診，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。

甲狀旁腺功能減退癥的主要胃腸道表現(xiàn)為脂肪瀉，其機制為餐后十二指腸黏膜釋放內(nèi)源性膽囊收縮素不足，導(dǎo)致膽囊收縮和胰酶分泌減少。以中鏈三酰甘油飲食替代長鏈三酰甘油飲食可減少糞便脂肪和鈣的丟失。

4. 腎上腺疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能不全常見的胃腸道表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。部分患者合并乳糜瀉、萎縮性胃炎和惡性貧血。嗜鉻細胞瘤是一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，兒茶酚胺可松弛腸道平滑肌，從而降低腸道動力和張力，并收縮內(nèi)臟小動脈導(dǎo)致缺血，該病的胃腸道表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹痛，以及較少見的便秘、腸梗阻、巨結(jié)腸、缺血性結(jié)腸炎和穿孔。α-腎上腺素受體阻滯劑酚妥拉明可緩解上述癥狀。

5. 垂體疾?。合虑鹉X-垂體-腎上腺軸是連接大腦與腸道的重要紐帶，庫欣病患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高，在非甾體抗炎藥應(yīng)用者中可致胃潰瘍發(fā)生風(fēng)險增加。肢端肥大癥患者生長激素分泌過多，導(dǎo)致結(jié)腸長度和周長增加、結(jié)腸傳輸減慢；由于生長激素和胰島素樣生長因子1(IGF-1)可促進上皮細胞增殖，患者發(fā)生結(jié)直腸癌、息肉和其他胃腸道惡性腫瘤的風(fēng)險增加[11]。

二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

①腹型偏頭痛：主要表現(xiàn)為反復(fù)急性發(fā)作的臍周劇烈疼痛，每次發(fā)作持續(xù)1～72 h不等，可伴食欲減退、惡心、嘔吐、臉色蒼白等表現(xiàn)，發(fā)作間期無腹痛。多見于7～12歲女童，成人發(fā)病較罕見[12]?；颊叨嘤衅^痛家族史。去除誘因和抗偏頭痛藥物如普萘洛爾、賽庚啶、曲普坦、苯噻啶可能有效。

②腹型癲癇：腹型癲癇是一種罕見疾病，兒童發(fā)病較成人常見，主要胃腸道表現(xiàn)為突發(fā)原因不明的腹痛、惡心、嘔吐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂通常表現(xiàn)為嗜睡和神志不清，腦電圖提示癲癇發(fā)作，抗驚厥藥物治療有效[13]。病灶多位于大腦顳葉。

③頭部創(chuàng)傷：可出現(xiàn)應(yīng)激性胃病和胃排空延遲，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃潴留、反流、肺炎等。胃排空延遲系由顱內(nèi)壓升高、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子增加、高血糖、藥物(鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物和兒茶酚胺)、炎癥、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)等因素抑制迷走神經(jīng)活動所致。

④腦血管意外：責(zé)任血管累及腦干吞咽中樞時可表現(xiàn)為吞咽困難。腦血管意外還可導(dǎo)致應(yīng)激性胃病?；颊呓Y(jié)腸傳輸時間延長、活動量減少和飲食改變可導(dǎo)致便秘。

⑤多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)：MS是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病。39%～73%的MS患者存在神經(jīng)源性腸功能障礙，主要表現(xiàn)為便秘和大便失禁，還可出現(xiàn)早飽、惡心、嘔吐以及與胃排空延遲相關(guān)的餐后不適感[14]。便秘可能與結(jié)腸傳輸時間延長、盆底功能障礙、結(jié)腸順應(yīng)性降低、活動量減少、肛門收縮異常以及餐后結(jié)腸運動和肌電反應(yīng)缺失有關(guān)。大便失禁可能與自主神經(jīng)功能障礙所致的肛門外括約肌張力降低、肛門直腸感覺減弱和自發(fā)性直腸收縮有關(guān)。

2. 脊髓損傷：脊髓損傷導(dǎo)致病損段水平以下肢體癱瘓、感覺缺失和以膀胱直腸功能障礙為主的自主神經(jīng)功能損害。最常見的消化道表現(xiàn)為便秘或大便失禁、腹脹、腹痛、腸梗阻和自主神經(jīng)反射亢進，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、胃食管反流和膽結(jié)石風(fēng)險增加。頸段脊髓損傷患者上食管括約肌松弛障礙，導(dǎo)致口腔分泌物清除功能下降和吞咽困難。高位脊髓損傷患者可因缺乏腹壁緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀導(dǎo)致急腹癥診斷延誤，90%以上存在高位脊髓損傷的闌尾炎患者發(fā)生闌尾穿孔[15]。

3. 錐體外系疾?。夯坠?jié)病變導(dǎo)致的錐體外系疾病可分為運動減少(帕金森病)和運動亢進(亨廷頓病)兩類。帕金森病的兩大病理特征分別為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元以及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失、殘留的神經(jīng)細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體(即路易小體)。路易小體被發(fā)現(xiàn)存在于帕金森病患者的食管、胃、結(jié)腸腸神經(jīng)系統(tǒng)[16]，腸神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元缺陷和迷走神經(jīng)背側(cè)核受累導(dǎo)致胃腸道副交感神經(jīng)支配減少，是帕金森病患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的病理基礎(chǔ)。

帕金森病患者吞咽活動減少，導(dǎo)致口水過多、流涎，咳嗽反射減弱，誤吸性肺炎風(fēng)險增加。食管動力異常表現(xiàn)包括蠕動消失和多發(fā)同時收縮。胃受累表現(xiàn)為胃排空延遲，伴胃肌電活動受損，部分患者出現(xiàn)胃輕癱。甲氧氯普胺阻斷中樞多巴胺受體將加重帕金森病，因此該藥禁用于帕金森病患者；多巴胺能D2受體拮抗劑多潘立酮不穿透血腦屏障，可安全使用；5-羥色胺4受體激動劑莫沙必利可通過增加乙酰膽堿釋放改善胃排空。腸道動力障礙導(dǎo)致帕金森病患者易發(fā)生小腸細菌過度生長，出現(xiàn)腹脹癥狀。帕金森病患者中便秘常見，結(jié)腸傳輸時間延長是便秘的主要原因，特殊藥物應(yīng)用、活動減少和腹部壓力較弱可加重便秘癥狀。相對罕見的胃腸道表現(xiàn)包括巨結(jié)腸、假性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)甚至穿孔。參與排便的肌肉運動不協(xié)調(diào)以及肌張力障礙阻止肛門括約肌松弛導(dǎo)致大便潴留，恥骨直腸肌和(或)肛門外括約肌注射肉毒毒素對此可能有幫助，但也可能導(dǎo)致大便失禁。阿樸嗎啡(apomor-phine)注射可改善肛門括約肌的不協(xié)調(diào)收縮。

三、其他系統(tǒng)疾病

1. 泌尿系統(tǒng)疾病：消化系統(tǒng)表現(xiàn)是慢性腎功能不全最早、最突出的表現(xiàn)，可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。口腔炎、口腔黏膜潰瘍在尿毒癥時亦不少見，患者呼出的氣體可有尿味和金屬味。部分患者胃十二指腸黏膜出現(xiàn)紅斑、糜爛甚至潰瘍。胃腸道癥狀主要是因尿素經(jīng)胃腸道排出增多、由尿素酶分解產(chǎn)生氨的刺激作用引起，也與胃腸道多肽激素代謝障礙導(dǎo)致黏膜屏障功能紊亂和胃腸道轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)。透析患者易出現(xiàn)便秘，與其缺乏活動、脫水、纖維攝入減少、藥物應(yīng)用(如磷酸鹽結(jié)合劑、含鋁抗酸藥、離子交換樹脂)、結(jié)腸傳輸時間延長等因素有關(guān)。接受腹膜透析的患者易發(fā)生胃食管反流。

尿毒癥患者常見隱性或顯性消化道出血[17]，嚴重大出血占尿毒癥死因的5%。尿毒癥損傷胃腸道黏膜、血小板功能障礙、抗血小板藥物、非甾體抗炎藥和血液透析期間的肝素化均可加劇消化道出血。由于血液透析過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腎功能衰竭患者可出現(xiàn)急性腸系膜動脈缺血，易累及右半結(jié)腸或腸道多個區(qū)域，預(yù)后較差。

腹膜透析管相關(guān)腹膜炎通常由單一病原菌引起，抗菌藥物治療有效。出現(xiàn)難治性腹膜炎、多病原菌或流出液淀粉酶濃度升高時，需警惕腸穿孔?？咕幬锏膽?yīng)用、臟層與壁層腹膜分離導(dǎo)致腹痛呈彌漫性且程度減輕，以及持續(xù)的腹腔灌洗稀釋導(dǎo)致細菌負荷降低，可能使穿孔難以被及時發(fā)現(xiàn)。硬化性腹膜炎是腹膜透析患者罕見的致命性并發(fā)癥，增厚的腹膜包裹腸道，造成腸梗阻，CT檢查顯示腹膜增厚、鈣化和小腸粘連。疝氣在腹膜透析患者中也很常見，尤其是在導(dǎo)管插入部位、腹股溝管、臍部和之前的手術(shù)部位。

2. 呼吸系統(tǒng)疾?。悍尾考膊〖捌渲委熍c胃食管反流有關(guān)，慢性阻塞性肺疾病尤其是使用糖皮質(zhì)激素的患者易患消化性潰瘍，潰瘍穿孔和出血相關(guān)死亡風(fēng)險增加。呼吸衰竭患者重度缺氧以及高碳酸血癥，可導(dǎo)致胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，臨床上可預(yù)防性使用抗酸藥和黏膜保護劑以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3. 循環(huán)系統(tǒng)疾病：心臟疾病(心力衰竭、縮窄性心包炎、肺心病)可引起腸道吸收不良或蛋白丟失性腸病。缺血性心臟病是缺血性結(jié)腸炎的危險因素。主動脈狹窄(Heyde綜合征)和放置左室輔助裝置的患者可能發(fā)生有癥狀的消化道血管擴張。

四、特殊疾病

1. 危重癥：重癥監(jiān)護室的危重癥患者因使用鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣等因素，易發(fā)生上消化道動力障礙，臨床表現(xiàn)為胃潴留、腹脹、嘔吐、反流和誤吸，上述癥狀導(dǎo)致患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差，體內(nèi)分解代謝高于合成代謝，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，死亡風(fēng)險增加。半數(shù)患者出現(xiàn)便秘，與阿片類藥物的應(yīng)用和疾病嚴重程度有關(guān)，建議常規(guī)使用刺激性或滲透性瀉藥輔助排便，慎用纖維性瀉藥，因為如液體攝入不足，可能導(dǎo)致糞便嵌塞。急性應(yīng)激性胃病也常見于危重癥患者，機械通氣和凝血功能障礙可增加應(yīng)激性胃病的出血風(fēng)險。低血壓患者可能出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎。

2. 淀粉樣變性?。旱矸蹣幼冃圆儆诘鞍捉Y(jié)構(gòu)異常病，此種結(jié)構(gòu)異常的蛋白接觸碘或硫酸時與淀粉有相同的顯色反應(yīng)，因此被稱為淀粉樣蛋白。淀粉樣蛋白可沉積于不同組織器官，導(dǎo)致腎病綜合征、周圍神經(jīng)病變、限制性心肌病、眶周出血等表現(xiàn)。目前已知有20余種蛋白可形成淀粉樣纖維，被稱為淀粉樣蛋白前體蛋白。根據(jù)前體蛋白的種類和病理生理學(xué)特點，淀粉樣變性病可分為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變、繼發(fā)性淀粉樣變、遺傳性淀粉樣變、年齡相關(guān)性淀粉樣變等。

淀粉樣變性累及胃腸道時，黏膜結(jié)構(gòu)雖可保持正常，但大量淀粉樣蛋白沉積會影響其功能，導(dǎo)致吸收不良。此外，淀粉樣蛋白可沉積于黏膜下血管壁，使管腔變窄并最終閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)腸道缺血、梗死；淀粉樣蛋白還可沉積于平滑肌纖維或胃腸道神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸道動力障礙。淀粉樣變性病患者消化道出血風(fēng)險增加，一方面是因為淀粉樣物質(zhì)沉積于血管，導(dǎo)致缺血、血管脆性增加或血管收縮障礙；另一方面，患者可出現(xiàn)凝血因子Ⅹ缺乏等獲得性凝血功能異常。

淀粉樣蛋白沉積可導(dǎo)致巨舌癥。食管受累主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、燒心、嘔血。胃受累表現(xiàn)為早飽、惡心、腹痛、嘔吐、嘔血，也可出現(xiàn)胃出口梗阻、胃輕癱，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀、息肉、糜爛、潰瘍、胃黏膜皺襞肥厚等。十二指腸受累內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為十二指腸炎、潰瘍、腫塊、腸腔擴張等。小腸受累可表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、蛋白丟失性腸病、小腸出血、梗阻、缺血和梗死、腸套疊、便秘、假性腸梗阻、腸穿孔等。結(jié)腸受累可表現(xiàn)為腸腔變窄或擴張、腸黏膜皺襞增厚、結(jié)節(jié)樣病變、息肉樣病變和潰瘍[18]。

3. 結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。肉芽腫中的上皮樣細胞產(chǎn)生的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平升高可協(xié)助診斷。結(jié)節(jié)病累及食管可表現(xiàn)為吞咽困難或反流，食管黏膜受累可表現(xiàn)為阿弗他樣損傷、斑塊或結(jié)節(jié)，肌肉或神經(jīng)病變可導(dǎo)致環(huán)咽肌運動障礙或賁門失弛緩癥樣癥狀，食管機械性梗阻可由肺門或縱隔淋巴結(jié)壓迫引起。最常見的胃腸道受累部位是胃，但患者通常沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹痛、早飽、惡心、嘔吐，內(nèi)鏡下可見胃竇潰瘍、胃黏膜皺襞增厚、胃蜂窩織炎或腹膜后淋巴結(jié)腫大造成的外源性壓迫。腸道受累少見，可出現(xiàn)腸梗阻(由腫塊、狹窄或淋巴結(jié)外壓所致)、腹痛、慢性腹瀉、蛋白丟失性腸病或出血等表現(xiàn)，應(yīng)重點與克羅恩病和腸結(jié)核鑒別[19]。少部分患者出現(xiàn)腹水，通常由右心衰竭或門靜脈高壓所致。此外，腹膜小結(jié)節(jié)可引起淋巴細胞性腹水，此種腹水可自然消退，短期使用糖皮質(zhì)激素治療有效，CT檢查可見腹膜韌帶和腸系膜浸潤。腹膜活檢可協(xié)助診斷并排除結(jié)核、真菌感染和惡性腫瘤。

五、結(jié)語

綜上所述，內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肺疾病以及某些特殊疾病可累及胃腸道。當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道癥狀時，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細甄別其病因，除考慮胃腸道本身疾病外，亦需警惕其他器官系統(tǒng)疾病，從而使患者得到及時診斷和治療。