1 例腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者的護(hù)理

張成琳

(江蘇省中醫(yī)院老年科，江蘇 南京)

0 引言

吞咽障礙(Swallowing disorder)是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中的一個或多個階段受損，而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征，是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，若不及時進(jìn)行治療干預(yù)，不僅易引起患者出現(xiàn)嗆咳、咳嗽咳痰等情況，還容易導(dǎo)致患者誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康，延長住院時間，影響腦卒中恢復(fù)期患者及家屬的康復(fù)信心，甚至可直接危及患者生命。國內(nèi)已有研究結(jié)果示，高齡腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的幾率約為55.11%[1]。因此，對于吞咽障礙的老年患者，進(jìn)行早期的康復(fù)護(hù)理十分必要。我科收治一名腦卒中恢復(fù)期伴有吞咽障礙患者，經(jīng)及時有效的治療護(hù)理，患者吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，80 歲，因“右側(cè)肢體活動不利5 年余，頭暈半月”于2020 年01 月收治入院?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能站立、行走，診斷為“中醫(yī)：中風(fēng)；西醫(yī)：腦梗死”，經(jīng)積極治療后，遺留右側(cè)肢體無力，行走困難，吞咽障礙，后多次住院治療。半月前患者出現(xiàn)頭暈加重，出現(xiàn)一次跌撲，無暈厥、言語不利加重等情況，為進(jìn)一步治療，門診以“中醫(yī)：中風(fēng)病(脾腎虧虛證)；西醫(yī)：腦梗死后遺癥”收入我病區(qū)，入院時，患者神志清，精神可，右側(cè)肢體乏力，精細(xì)活動不佳，行走不穩(wěn)，偶有頭暈，無明顯頭痛，未有黑朦暈厥發(fā)作，飲水嗆咳，咳嗽咳痰不顯，無胸悶心慌胸痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，納寐尚可，夜尿頻數(shù)，大便偏干，2 日1 行?；颊哳^顱MR 示：1、右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠陳舊性腔梗；雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)缺血性改變；腦萎縮；2、雙側(cè)乳突炎癥。查體見：咽反射減退，右上肢肌力為4+級，肌張力稍有增高，右下肢肌力為4 級，左上肢肌力為5-級，肌張力稍增高，左下肢肌力為5-級，右側(cè)肢體深淺感覺稍減退，腱反射正常，雙手無靜止性震顫，左側(cè)巴氏征(-)，右側(cè)巴氏征(±)，左側(cè)掌頜反射(+)，戈登征(-)，跟膝脛試驗正常。患者理解力、定向力、計算力及記憶力均有所下降。吞咽功能：飲水嗆咳，改良洼田飲水試驗的測試結(jié)果為III 級，GUSS 吞咽功能評估為13 分。入院后主要給予完善檢查、控制血壓及血糖、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)和對癥治療，并予每日行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀減輕，出院時患者改良洼田飲水試驗的結(jié)果為I 級，GUSS 吞咽功能評估為17 分，血壓、血糖均控制穩(wěn)定，住院19 天康復(fù)出院。

2 吞咽障礙護(hù)理

2.1 吞咽障礙護(hù)理評估

入院當(dāng)日即予患者進(jìn)行吞咽功能的評定。(1)反復(fù)唾液吞咽測試：協(xié)助患者坐于床邊，護(hù)士將指尖置于患者的喉結(jié)及舌骨位置，囑患者以最快的速度，進(jìn)行反復(fù)吞咽的動作，吞咽時，喉結(jié)及舌骨隨吞咽運(yùn)動越過手指，向前上方移動后再復(fù)位，護(hù)士計算患者30 秒之內(nèi)吞咽的次數(shù)并記錄。該患者在30 秒內(nèi)完成5 次吞咽過程，測試通過，可行下一步檢查。(2)改良洼田飲水試驗[2]：①協(xié)助患者取坐位，囑患者喝下2 勺溫水，該患者未出現(xiàn)嗆咳等不適，行下一步檢查。②準(zhǔn)備30mL的溫開水，囑患者像平常一樣喝下，記錄飲水的情況。該患者能一次喝完30mL 溫水，但出現(xiàn)嗆咳，可判斷該患者的洼田飲水試驗結(jié)果為III 級，確定有吞咽障礙，繼續(xù)予患者行GUSS吞咽功能評估。(3)GUSS 吞咽功能評估量：①間接吞咽測試：該患者有保持15 分鐘注意力的能力，能主動咳嗽、清嗓子2次，并能夠成功吞咽口水，可進(jìn)行直接吞咽測試。②直接吞咽測試：先使用糊狀食物進(jìn)行測試，患者能成功吞咽，無咳嗽，無流口水，未發(fā)生聲音改變。再予液體食物進(jìn)行測試，患者能成功吞咽，無流口水，進(jìn)食3 分鐘內(nèi)出現(xiàn)咳嗽，未發(fā)生聲音改變，可判斷該患者的GUSS 吞咽功能評估結(jié)果為13 分，推薦進(jìn)食糊狀食物。

2.2 基礎(chǔ)口腔訓(xùn)練

(1)舌運(yùn)動操。①進(jìn)行微笑、皺眉、鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3 次，每次20 回。②頂舌：閉口，用舌尖頂左內(nèi)頰，頂右內(nèi)頰，交替進(jìn)行。③伸舌：將舌伸出口外，舌尖向前、向左、向右、向上、向下盡力伸展。伸舌不充分時用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌。④繞舌：以舌尖舔吮口唇，向左、向左右360 度環(huán)繞。⑤用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高。(2)發(fā)音練習(xí)。發(fā)音練習(xí)應(yīng)由簡單到繁雜，反復(fù)練習(xí)，先從單音訓(xùn)練開始，夸張做發(fā)輔音d、t、g、k 的動作，發(fā)每個音時要連續(xù)做。單音訓(xùn)練熟練后可進(jìn)行短詞訓(xùn)練，發(fā)“咚隆隆、滴嚦嚦、當(dāng)啷啷、嗒啦啦”音，音由慢到快，由低到高，加強(qiáng)舌頭的靈活度[2]。(3)呼吸、咳嗽練習(xí)。依次做吸吮、張口、閉口、鼓腮、吐氣動作，以鍛煉頰部肌肉及口輪匝肌，并指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽。該訓(xùn)練促進(jìn)喉部閉鎖，提高咽部清除能力[3]。(4)口咽部冷刺激。對口咽部使用冰凍棉棒涂擦刺激。在空腹時或餐后2 小時進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練前協(xié)助患者坐于床邊，囑患者張大嘴巴，用冰水浸濕的棉棒先擊打唇周皮膚及雙側(cè)頰部各10 次，再反復(fù)涂擦患者的軟腭、腭弓、咽后壁及舌根處，進(jìn)行反復(fù)刺激，每涂擦一個部位后，囑患者做吞咽動作。訓(xùn)練過程中，若患者感到惡心不適、嘔吐等情況，應(yīng)立即停止，休息片刻后繼續(xù)訓(xùn)練[4]。(5)空吞咽及輪換吞咽訓(xùn)練：患者取坐位，先進(jìn)行連續(xù)8-10 次的空吞咽，后吞咽2mL 的溫水，再次進(jìn)行空吞咽8-10 次，每日2 次[5]。該患者能較好的配合護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)口腔訓(xùn)練，每日定時完成練習(xí)，并能在空閑時，由家屬督促進(jìn)行發(fā)音練習(xí)和呼吸練習(xí)，主動性較強(qiáng)，患者及家屬對該訓(xùn)練效果滿意。

2.3 攝食訓(xùn)練

(1)攝食環(huán)境：進(jìn)食時應(yīng)保持病房安靜，讓患者專心進(jìn)食?；颊咴诩矣羞吙措娨曔叧燥埖牧?xí)慣，指導(dǎo)患者在進(jìn)食前關(guān)閉病房電視，且勿與他人交談，避免分心。(2)攝食體位：指導(dǎo)患者端坐在桌邊進(jìn)食，頸部稍前屈，吞咽時采用低頭的姿勢，可將前咽壁的食物向后推擠，避免食物殘留在口腔中引起嗆咳。進(jìn)食后應(yīng)保持坐位或半坐臥位至少20 分鐘，以防發(fā)生誤吸[6]。(3)食物：為患者準(zhǔn)備的食物，應(yīng)粘性適當(dāng)、不易松散且密度均勻，通過食管時不易在粘膜上殘留，以各種蔬菜泥、濃稠的碎肉粥、無刺的嫩魚片、老酸奶等糊狀食物為佳[7]。食用黏稠的糊狀物，可減緩下咽的過程，降低病人發(fā)生嗆咳的幾率，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者吞咽的安全性[8]。該患者有2 型糖尿病史多年，應(yīng)同時避免進(jìn)食含糖量高的食品。

2.4 情志護(hù)理

吞咽障礙作為老年腦卒中患者常見的并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量有較大影響。該患者5 年前腦卒中發(fā)病后，曾留置鼻胃管進(jìn)行管飼飲食，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，逐漸恢復(fù)為經(jīng)口進(jìn)食，但時有嗆咳，導(dǎo)致進(jìn)食量有所減少。與患者及照顧者懇談后，為其展示成功案例，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，充分調(diào)動了患者及照顧者的積極性，緩解了患者的心理障礙，增進(jìn)患者的康復(fù)信心，使其能主動參與訓(xùn)練。

3 小結(jié)

本案例通過個性化的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，改善了該患者的攝食和吞咽能力，使患者能夠在照顧者的看護(hù)下自主進(jìn)食，提高了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過住院期間的康復(fù)護(hù)理，患者吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)，出院前再次對患者進(jìn)行吞咽功能評定，洼田飲水試驗結(jié)果為I 級，GUSS 吞咽功能評估為17 分，患者及家屬對康復(fù)護(hù)理的效果滿意。對于合并有吞咽障礙的老年腦卒中患者，對吞咽障礙給予針對性的康復(fù)護(hù)理，有利于患者保持經(jīng)口進(jìn)食，確保營養(yǎng)供給，并能預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，繼而加快患者的康復(fù)速度，增強(qiáng)患者及家屬的康復(fù)信心。