密切關(guān)注新型冠狀病毒肺炎并發(fā)、繼發(fā)侵襲性真菌感染

潘煒華，廖萬清

上海市醫(yī)學(xué)真菌分子生物學(xué)重點實驗室； 上海長征醫(yī)院皮膚科，上海 200003

新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)暴發(fā)流行以來，引起了國內(nèi)外學(xué)者，尤其是我國傳染病領(lǐng)域的專家和學(xué)者，廣泛關(guān)注。有研究公布了2019-nCoV基因組序列，揭示了病毒傳染人的分子信號通路[1]。世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO )緊急制訂了臨時指南，以應(yīng)對疑似2019-nCoV感染引起嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理[2]。但是，目前僅有個別報道提及新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)繼發(fā)真菌感染的情況[3-4]。因此，對COVID-19重癥患者合并侵襲性真菌感染的預(yù)警及防控需引起重視。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了中國學(xué)者題為“Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China”的研究論文，41名2019-nCoV感染患者中重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)患者13例、非ICU患者28例，繼發(fā)感染4例(10%，4/41)且均為ICU患者(繼發(fā)感染者占2019-nCoV重癥肺炎患者的比例為31%[3])。2018年《柳葉刀》子刊LancetRespirMed上發(fā)表的研究證實，重癥流行性感冒(簡稱流感)病毒感染后繼發(fā)真菌感染率高達(dá)19%～23%，且一旦發(fā)生真菌感染，患者的病死率增加，達(dá)51%[5-6]。所以，肺炎合并真菌感染可導(dǎo)致病死率上升；可使病程延長，給治療帶來困難。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中采用的抗病毒、抗細(xì)菌、激素、機械通氣和循環(huán)支持等治療手段[7]，均為引發(fā)真菌感染的高危因素。COVID-19繼發(fā)真菌感染的問題已不容忽視，尤其是對于重癥患者應(yīng)充分重視侵襲性真菌感染的發(fā)生。因此亟需制定科學(xué)、規(guī)范的預(yù)警手段，早期發(fā)現(xiàn)真菌感染，同時積極研發(fā)便捷、高效、低廉和覆蓋面廣的抗高發(fā)侵襲性真菌感染的診斷試劑盒以及新型抗菌材料防護物品，確保做到早期預(yù)警、明確診斷和精準(zhǔn)治療，以應(yīng)對各地可能出現(xiàn)的COVID-19并發(fā)、繼發(fā)嚴(yán)重真菌感染的狀況。

1 認(rèn)知病毒感染繼發(fā)侵襲性真菌感染——從嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒、流感病毒到2019-nCoV

2019-nCoV與中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndromes coronavirus, SARS-CoV)同為β屬病毒，感染上這些病毒的患者均易引起繼發(fā)侵襲性真菌感染?；仡櫡治?003年發(fā)生的SARS發(fā)現(xiàn)，伴有真菌感染對于SARS的進展和增加患者病死的危害不容忽視。根據(jù)2003年廣州呼吸病研究所、解放軍309醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院等多個單位的研究發(fā)現(xiàn)，SARS患者并發(fā)侵襲性真菌感染的比例為14.8%～27%，占所有并發(fā)感染的44%[8-9]。其中，重癥SARS患者并發(fā)侵襲性真菌感染的比例更是高達(dá)21.9%～33%[10-11]。真菌感染是SARS患者死亡的重要原因，占所有死因的 25%～73.7%[12-14]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院研究報道，對9例接受約1個月治療的重癥 SARS患者進行了包括基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、治療經(jīng)過和急性期后發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的診治狀況在內(nèi)的回顧性分析。結(jié)果顯示，9例重癥 SARS患者中的7例急性期后發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎，其中3例確診為真菌感染，致病菌分別為曲霉、白念珠菌和克柔念珠菌[13]。中國人民解放軍第309醫(yī)院檢驗科對33例 SARS 患者進行痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示細(xì)菌陽性7例(21.2%)，真菌陽性6例(18.2%)，細(xì)菌、真菌同時陽性3例, 占9.1%，檢測出的真菌包括白念珠菌5株、曲霉3株、克柔念珠菌1株[8]。

除SARS外，WHO數(shù)據(jù)顯示，全球每年有300萬～500萬人患上重癥流感，住院患者中有5%～10%需進ICU治療[15-16]。2009年H1N1流感大流行之后，關(guān)于重癥流感合并真菌感染的報道逐漸增加[17]。2018年醫(yī)學(xué)類頂級期刊《柳葉刀》子刊LancetRespirMed的一篇關(guān)于“重癥流感合并侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)”的報道引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，研究證實重癥流感為IPA的獨立高危因素，其發(fā)病率與重癥社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者相比明顯升高，并且IPA顯著增加了重癥流感患者的病死率。研究組流感患者的IPA發(fā)病率為19%，其中，免疫功能低下流感患者的IPA發(fā)病率高達(dá)32%，非免疫功能低下流感患者的IPA發(fā)病率為14%。對入住ICU 90d的研究組患者病死率進行比較。研究組中，伴有IPA病死率為51%，無IPA流感患者病死率為28%。其中，免疫功能低下伴有IPA的流感患者病死率高達(dá)71%，非免疫功能低下的流感患者病死率為33%。由此可見，合并IPA使流感患者的病死率明顯升高，尤其在免疫功能低下的流感患者中病死率最高[5]。另外，一項單中心回顧性研究顯示，在2009―2010年H1N1流感季節(jié)入住ICU的40例重癥H1N1流感肺炎患者，23%繼發(fā)IPA(9例)[6]。Martin-Loeches等報道[18]，2009―2015年西班牙的 2 901 例重癥流感患者中，在入住ICU的第2天，曲霉感染的發(fā)病率達(dá)到7.2%。研究顯示68例重癥流感合并曲霉病患者，病死率為47%[19]。

COVID-19、SARS及重癥流感均屬于呼吸系統(tǒng)疾病，所以，也較易伴發(fā)真菌感染。在面對病毒性肺炎的同時，建立真菌感染的意識，可以為臨床診斷病毒性肺炎合并真菌感染提供極大的幫助，從而進一步降低患者的病死率，促進患者的康復(fù)。最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中采用的抗病毒、抗細(xì)菌、激素、機械通氣、循環(huán)支持等治療手段[7]，均為真菌感染的高危因素。因此，應(yīng)緊急制定科學(xué)、規(guī)范、可操作性強的《不明原因肺炎繼發(fā)侵襲性真菌感染診治預(yù)案》。面對本次2019-nCoV合并真菌感染應(yīng)給予高度重視和警惕，對2019-nCoV感染者應(yīng)該早期篩查合并侵襲性真菌感染，做到早期診斷、早期治療，從根本上提高患者的生存率。

2 建立科學(xué)、規(guī)范的預(yù)警技術(shù)——從常規(guī)診斷到高效篩查

鑒于SARS和重癥流感合并真菌感染的發(fā)病率和病死率都很高，早期篩查、早期診斷真菌感染顯得尤為重要。荷蘭的一項多中心回顧性研究顯示，23位入住ICU的重癥流感合并曲霉感染患者病死率為61%，存活患者開始抗真菌治療的時間約為流感確診后的第2天，病死患者開始抗真菌治療時間約為流感確診后的第9天，可見早期診斷、早期治療與患者的存活率直接相關(guān)。

傳統(tǒng)的真菌檢測診斷方法主要包括：無菌組織、體液的鏡檢和培養(yǎng)，影像學(xué)、血清學(xué)和分子診斷等，標(biāo)本類型包括咽拭子、胸腔積液、腹水、血液、尿液、糞便、痰液等，以此充分評估真菌定植和感染風(fēng)險。無菌組織活檢對于重癥流感患者風(fēng)險大，會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和出血，并不推薦。影像學(xué)檢測方法對曲霉感染的診斷特異度低[20]。近年來血清學(xué)檢測的價值越來越引起重視，如1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)、隱球菌乳膠凝集試驗。研究發(fā)現(xiàn)18位重癥流感合并侵襲性曲霉感染患者中，支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)培養(yǎng)敏感度為78%，而BALF GM試驗檢測敏感度高達(dá)94%，血清GM檢測敏感度為64%～71%[20]，培養(yǎng)方法耗時較長，不利于疾病的早期診斷。如果重癥流感患者的血清GM試驗顯示陽性，即使沒有合并曲霉感染的高危因素存在，也應(yīng)立即進行抗真菌治療[17]。曲霉半乳甘露聚糖IgG抗體也可用于檢測侵襲性曲霉感染，根據(jù)患者自身免疫情況的不同，曲霉半乳甘露聚糖IgG抗體檢測的敏感性為29%～100%[21]。與此同時，針對侵襲性念珠菌感染，念珠菌甘露聚糖抗原和抗體檢測也受到指南推薦。國外研究報道，念珠菌甘露聚糖抗原檢測的敏感性為58%，特異性為93%；甘露聚糖抗體檢測的敏感性59%，特異性為83%；甘露聚糖抗原和抗體聯(lián)合檢測，敏感性可提高為83%，特異性為86%[22]。2019 歐洲癌癥治療研究組織/美國國家過敏癥與傳染病研究所真菌病研究組(European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group，EORTC/MSG)第三版《侵襲性真菌病指南》將分子診斷推薦為曲霉和念珠菌感染患者確診的微生物指標(biāo)。

鑒于2019-nCoV感染在免疫力低下患者易并發(fā)或繼發(fā)侵襲性真菌感染，故對患者應(yīng)推薦早期真菌聯(lián)合檢測，篩查方案如下。①對懷疑侵襲性曲霉感染的患者，推薦 G試驗+曲霉GM試驗+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗體檢測+曲霉多重PCR；②對懷疑侵襲性念珠菌感染患者，推薦G試驗+念珠菌甘露聚糖抗原檢測+念珠菌甘露聚糖IgG抗體檢測+念珠菌多重PCR；③對懷疑侵襲性隱球菌感染的患者，推薦隱球菌莢膜多糖抗原檢測；④對懷疑侵襲性真菌感染的患者，推薦G試驗+曲霉GM試驗+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗體檢測+念珠菌甘露聚糖抗原檢測+念珠菌甘露聚糖IgG抗體檢測+隱球菌莢膜多糖抗原檢測，可選檢測：曲霉多重PCR+念珠菌多重PCR。

3 加強菌種的識別——從常見真菌到少見真菌

除了曲霉、念珠菌、隱球菌等侵襲性真菌在免疫功能低下患者中具有較高的感染率外，一些少見真菌及新發(fā)現(xiàn)的真菌(如耳念珠菌、西木龍念球菌等)也是免疫功能低下的COVID-19患者易感的真菌，從而增加了抗炎癥治療的復(fù)雜性[23]。由于這些近年新發(fā)現(xiàn)的真菌較少被研究，常規(guī)診斷中易導(dǎo)致誤診或漏診，加之其耐藥性強，常引起很高的發(fā)病率和病死率。如耳道念珠菌在ICU具有高傳染性，在患者治療過程中，要嚴(yán)格注意無菌環(huán)境，規(guī)律性地對醫(yī)療環(huán)境進行消毒，從而降低被感染的概率。

對于常規(guī)抗真菌治療效果不佳的治療，建議采用分子診斷方法，如曲霉多重PCR+酵母多重PCR等，在獲得病原信息后，采用針對性抗真菌治療藥物和方法以提高療效。

4 研發(fā)新型抗菌材料——從無菌防護到抗菌防護

由于病毒通過飛沫和接觸傳播，人群普遍易感。疫情引發(fā)醫(yī)護人員及公眾對防護物資的大量需求。常規(guī)的防護材料多為一次性使用產(chǎn)品，通過物理阻擋作用防止身體接觸和鼻腔吸入帶菌的氣體、粉塵和飛沫，當(dāng)民眾大量需求時容易出現(xiàn)物資短缺。所以在密切關(guān)注COVID-19并發(fā)、繼發(fā)真菌感染的同時，除了加強診斷與治療外，還需從新型防護材料及防護物品的研發(fā)著手，從物理防護向生物防護提升，直接通過新型防護物品，將真菌抑制或殺滅在口罩或防護衣物上；更新防護物資材料，從而延長醫(yī)用防護物品的使用時間。

從天花、SARS、MERS到今天的COVID-19，在人類不斷克服疫情的同時，周圍環(huán)境不斷會產(chǎn)生改變，也會相應(yīng)產(chǎn)生新型疾病，但是，對任何一種疾病人類都從開始陌生，到慢慢了解和熟悉，并最終戰(zhàn)勝之，這就是人類的進步。所以，通過各種努力，包括密切關(guān)注COVID-19并發(fā)、繼發(fā)侵襲性真菌感染，相信一定能戰(zhàn)勝這次COVID-19疫情，并隨著科技的進步和發(fā)展，將永遠(yuǎn)抑制該類疾病的再次發(fā)生。