對(duì)新型冠狀病毒肺炎繼發(fā)真菌感染的思考

劉偉，李若瑜

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科真菌室，北京大學(xué)真菌和真菌病研究中心，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034

2019年底開(kāi)始出現(xiàn)于武漢的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已經(jīng)擴(kuò)散到全國(guó)，甚至在美國(guó)、日本以及歐洲一些國(guó)家也診斷出COVID-19患者。截至2020年2月11日，我國(guó)確診病例已經(jīng)超過(guò)4.4萬(wàn)，疑似病例接近2.1萬(wàn)；同時(shí)，每天仍然有超過(guò) 3 000 例新增確診患者和一定數(shù)量的相關(guān)病死者[1]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布將COVID-19疫情列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”(public health emergency of international concern，PHEIC)。目前，全國(guó)COVID-19疫情的形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻，積極搶救重癥和危重癥患者、治療確診患者、排除疑似患者、防止包括無(wú)癥狀者在內(nèi)的各種傳播，仍然是防控工作的重中之重。除了各級(jí)政府、各行業(yè)和部門動(dòng)員起來(lái)組成醫(yī)療救治小組奔赴武漢實(shí)地援助以及世界各國(guó)和地區(qū)向武漢疫區(qū)提供物資援助外，醫(yī)療團(tuán)體和行業(yè)組織在有關(guān)COVID-19的診療方案、病原體檢測(cè)、新藥臨床試驗(yàn)、消毒防護(hù)和中醫(yī)藥診治方案方面都提供了積極的建議或提出了良好的方案。譬如，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》在不足1個(gè)月中已經(jīng)更新到了第五版[2]，對(duì)于此次疫情的防控和患者的診治都發(fā)揮了積極作用。

2020年1月29日，Lancet發(fā)表了我國(guó)學(xué)者關(guān)于“中國(guó)武漢新型冠狀病毒肺炎99例患者的流行病學(xué)和臨床特征”的描述性論文[3]。該文指出咳嗽、乏力、發(fā)熱、呼吸困難等是非常重要的癥狀；胸部CT檢查可有以肺外帶為主的多發(fā)性小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)性磨玻璃樣改變等特征；實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，肝酶、肌酶、肌紅蛋白增高，而且新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)核酸檢測(cè)陽(yáng)性。這是一篇非常重要的文獻(xiàn)。值得注意的是，該文提到99例患者中有5例合并真菌感染，其中3例診斷為白念珠菌感染，1例為光滑念珠菌感染，另外1例黃曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性。鑒于《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》都未提及合并真菌感染的處理意見(jiàn)，我們通過(guò)公眾平臺(tái)向各界呼吁“警惕COVID-19繼發(fā)侵襲性真菌感染”。受《微生物與感染》雜志主編約稿，很高興借此機(jī)會(huì)談?wù)剬?duì)“COVID-19合并真菌感染”的思考。

1 警惕COVID-19繼發(fā)侵襲性真菌感染

已經(jīng)明確的是，發(fā)生在歐洲和美國(guó)的流感患者常合并侵襲性曲霉病，因而流感被認(rèn)為是侵襲性曲霉病的獨(dú)立高危因素[4]，流感病毒可能對(duì)呼吸道防御機(jī)制造成了直接攻擊；嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)患者也有合并侵襲性曲霉病的現(xiàn)象，治療肺炎過(guò)程中使用大劑量糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是侵襲性真菌感染的重要危險(xiǎn)因素[5-6]。此次國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中，對(duì)于重癥、危重癥患者，建議收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，給予機(jī)械通氣并依病情給予糖皮質(zhì)激素不超過(guò)該用藥劑量：甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，3～5 d。在99例患者中[3]，血糖、肝酶、肌酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白存在不同程度增高，且多數(shù)重癥患者年齡在≥60歲(據(jù)此次疫情中參與重癥、危重癥患者診治的呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家介紹)，這些情況都是侵襲性真菌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。另外，2019-nCoV是否可直接攻擊人體呼吸道防御系統(tǒng)而使患者易受病原性真菌侵襲？值得進(jìn)一步深入研究。

COVID-19可能繼發(fā)真菌感染的病原體多為呼吸道條件致病真菌，最常見(jiàn)的為曲霉、肺孢子菌、隱球菌和毛霉。雖然念珠菌在免疫功能正常者多為氣道定植菌或只引起氣道感染，但是在重癥監(jiān)護(hù)的患者，因自身防御功能或局部微生態(tài)狀態(tài)發(fā)生改變[7]，念珠菌可引起侵襲性感染[8-9](如念珠菌肺炎及念珠菌血癥)進(jìn)一步播散可導(dǎo)致全身多臟器感染。

因此建議：①對(duì)于COVID-19重癥、危重癥患者，真菌感染的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)為侵襲性肺曲霉病、肺孢子菌肺炎、隱球菌肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺毛霉感染、念珠菌血癥及其他病原真菌感染；②對(duì)于有發(fā)熱、呼吸道癥狀和影像學(xué)肺炎的普通型患者，可進(jìn)行G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的定期監(jiān)測(cè)。

真菌鏡檢和培養(yǎng)、血清學(xué)和分子生物學(xué)等檢測(cè)方法的介紹及檢測(cè)過(guò)程中生物安全防護(hù)方面的注意事項(xiàng)，可查閱北京大學(xué)真菌和真菌病研究中心的呼吁 “警惕COVID-19繼發(fā)侵襲性真菌感染”[10]，面對(duì)COVID-19可能繼發(fā)的侵襲性真菌感染，我們認(rèn)為還應(yīng)進(jìn)行2019-nCoV和病原性真菌先進(jìn)檢測(cè)方法和滅活手段的研發(fā)。

2 加快重要病原性真菌先進(jìn)檢測(cè)方法的研發(fā)

常用的真菌鏡檢和培養(yǎng)雖然可確定導(dǎo)致感染的菌種，但需時(shí)久、敏感性差，因而利用快速、敏感的檢測(cè)方法從包括痰液、支氣管吸出物等在內(nèi)的臨床標(biāo)本中檢測(cè)出病原性真菌，對(duì)于建全COVID-19繼發(fā)侵襲性真菌感染的準(zhǔn)確診斷具有重要的意義。20多年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)真菌學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，發(fā)展出了許多核酸擴(kuò)增、雜交和測(cè)序基礎(chǔ)上的病原真菌檢測(cè)方法[11-12]；如何將這些方法進(jìn)行優(yōu)化和整合，使之成為可以快速檢測(cè)臨床樣本中病原真菌的新方法或新手段，對(duì)于實(shí)現(xiàn)COVID-19繼發(fā)真菌感染的準(zhǔn)確、快速診斷具有重要意義。

因此，建議國(guó)家設(shè)立專項(xiàng)資金，整合科研院所和生物技術(shù)企業(yè)的資源，在病原真菌核酸提取及富集技術(shù)、病原真菌快速檢測(cè)方法和新一代測(cè)序技術(shù)等方面協(xié)同攻關(guān)并優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，盡快建立快速、高覆蓋度及應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情可廣泛推廣于現(xiàn)場(chǎng)使用的病原真菌檢測(cè)技術(shù)體系，為國(guó)家戰(zhàn)勝COVID-19疫情、保障公共衛(wèi)生健康、制定防控策略及措施提供支撐。

3 加快2019-nCoV和病原性真菌滅活新手段的研發(fā)

目前，認(rèn)為2019-nCoV主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道吸入而引起感染，病毒還可經(jīng)氣溶膠污染環(huán)境和器物，是引起傳染的重要途徑。而病原性真菌如曲霉、毛霉可廣泛存在于空氣、土壤，往往經(jīng)呼吸道吸入而引起免疫受損和免疫抑制個(gè)體發(fā)生侵襲性肺真菌病。因此，對(duì)醫(yī)療單位、公共場(chǎng)所和家庭等常溫環(huán)境及體表和器物表面的病毒、病原性真菌和細(xì)菌進(jìn)行高效滅活，對(duì)于防止COVID-19繼發(fā)侵襲性真菌感染具有重要意義。如先前研究表明[13-16]，大氣壓低溫等離子體可有效滅活多種病原性真菌、細(xì)菌和禽流感病毒，以及水源、器物、空氣甚至氣溶膠等環(huán)境中的病原微生物。等離子體是通過(guò)在體外不斷對(duì)物質(zhì)施加能量而使其離解成陰、陽(yáng)電荷粒子狀態(tài)(是物質(zhì)的第4種狀態(tài))，而作為等離子體質(zhì)量主體的較重粒子(中性基團(tuán)和離子)，因其溫度在中低壓狀態(tài)下比電子低至少1個(gè)數(shù)量級(jí)(可低至300 ℃～500 ℃，甚至接近或低于室溫)，而成為低溫等離子體。因此，建議國(guó)家設(shè)立專項(xiàng)資金，優(yōu)化大氣壓低溫等離子體制備技術(shù)，研發(fā)針對(duì)滅活病毒、細(xì)菌和病原性真菌的低溫等離子體制劑，使用能滿足各種常溫環(huán)境、體表和器物表面的消毒、滅菌新手段，為國(guó)家戰(zhàn)勝COVID-19和繼發(fā)感染疫情、保障公共衛(wèi)生健康，提供新措施和新策略。