老年腹股溝疝外科手術(shù)介入時機(jī)和方式的臨床研究

祝永威，劉文，李家成，程卓鑫

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

0 引言

本文選取了124 例老年腹股溝疝患者，主要探討老年腹股溝疝外科手術(shù)介入時機(jī)和方式，制定出個體化治療方案。

1 一般資料

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹壁上腹股溝區(qū)域存在缺損，向體表有凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天的或后天形成的?？傮w發(fā)病率5%-10%，男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的8-10 倍[1]，腹股溝疝與極度肥胖經(jīng)過減肥導(dǎo)致腹部松弛，腹部手術(shù)史及年齡，遺傳等多方面因素有關(guān)。腹股溝疝多發(fā)于男性、老年人。對于年齡因素來說，60 歲以上老年人又是腹股溝疝發(fā)病人群中的主體，調(diào)查顯示：60 歲以上老年人發(fā)病率明顯升高，60 歲以下患者患病率約為0.17%，60 歲以上的患者患病率約為1.15%，美國和歐洲的有關(guān)手術(shù)統(tǒng)計調(diào)查資料顯示，在接受手術(shù)的腹股溝疝病人中，老年病人約占22%-35%，占很大比例。隨著年齡增長，發(fā)病率也進(jìn)一步提高，60 歲以上老年人腹股溝疝發(fā)病率約為1%-5%。治療IH，唯一治愈手段是手術(shù)治療。據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界每年所進(jìn)行的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)超過2000 萬例[3]。而對于無癥狀的IH，現(xiàn)階段主流觀點是等待觀察（waitandsee），待發(fā)生并發(fā)癥時再由外科醫(yī)師和家屬共同決定是否進(jìn)行手術(shù)治療，大部分沒有癥狀或癥狀輕微的男性腹股溝疝患者都會發(fā)展成為有癥狀的患者，并需行手術(shù)治療。如需手術(shù)治療，治療方案需患者和外科醫(yī)師共同決定[2]。

2 老年腹股溝疝的治療方法

對于60 歲以上老年人腹股溝疝患者來說，卻沒有統(tǒng)一觀點，等待觀察后出現(xiàn)并發(fā)癥時（例如嵌頓，絞窄繼而發(fā)生腸管穿孔壞死）行急診手術(shù)治療出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥可能性大增，且手術(shù)方式也有很大爭議，因60 歲以上的老年腹股溝疝患者因心肺功能相對較差，手術(shù)禁忌癥相對較多。究竟是選擇手術(shù)禁忌癥相對較少的普通開放式疝無張力修補(bǔ)術(shù)還是選擇具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點但需要氣管內(nèi)全麻的腹腔鏡下疝無張力修補(bǔ)術(shù)也存在爭議。對于開放性疝無張力修補(bǔ)術(shù)，美國外科醫(yī)師協(xié)會將Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)評定為疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，對于腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)又分為腹腔內(nèi)腹膜覆蓋法（IPOM），經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），及完全腹膜外疝修補(bǔ)（TEP）。有學(xué)者認(rèn)為TAPP 和TEP 的開展非常依賴于外科醫(yī)師的腹腔鏡操作水平和對腹股溝區(qū)、腹膜前結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖知識，且技術(shù)較復(fù)雜，較難學(xué)習(xí)和掌握，加之手術(shù)時間較長、器材昂貴，能否取代技術(shù)已經(jīng)成熟的開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，還需要進(jìn)一步評價[3]。

國內(nèi)外對于無癥狀的腹股溝疝是否應(yīng)該手術(shù)治療存在較大爭議，尤其是對于60 歲以上老年腹股溝疝患者，國內(nèi)外現(xiàn)有的研究并沒有特別的處理辦法，對于無癥狀的IH，現(xiàn)階段主流觀點是等待觀察（waitandsee），待發(fā)生并發(fā)癥時再由外科醫(yī)師和家屬共同決定是否進(jìn)行手術(shù)治療，大部分沒有癥狀或癥狀輕微的男性腹股溝疝患者都會發(fā)展成為有癥狀的患者，并需行手術(shù)治療[4]。盡管患者都會發(fā)展成為有癥狀患者，并需行手術(shù)治療，主流觀點仍然認(rèn)為觀察等待仍是一種安全的處理方法，因為其發(fā)生疝并發(fā)癥的可能性較低。治療方案需患者和外科醫(yī)師共同決定。但有外文文獻(xiàn)顯示早期行疝手術(shù)無論是患者及家屬還是醫(yī)師都能獲得更高的滿意度。也有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，腹股溝疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就應(yīng)立即手術(shù)治療，以免病情發(fā)展導(dǎo)致威脅患者生命安全。對于無癥狀的腹股溝疝患者，尤其是60 歲以上的老年患者，治療方案應(yīng)盡量個體化，既能避免過度醫(yī)療對患者造成不必要的生理和心理的打擊和醫(yī)療資源的浪費，又能避免造成延誤治療造成嚴(yán)重后果。

3 觀點

3.1 對于60 歲以上的無癥狀老年腹股溝疝患者不應(yīng)和所有腹股溝疝患者統(tǒng)一對待（waitandsee 等待與觀察），治療方案應(yīng)盡量個體化，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師評估后，如條件允許，由外科醫(yī)師和患者及家屬共同決定擇期手術(shù)治療，以免延誤病情導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。

3.2 對于心肺功能不全及全麻禁忌癥較多的60 歲以上老年腹股溝疝患者，局麻下行普通開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種可靠方法。

3.3 對于能夠耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)的60 歲以上老年腹股溝疝患者，腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)相對于普通開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，同時也是安全有效的。

4 討論

可根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，共將病人分為6 級：一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。對于60 歲以上無癥狀的老年腹股溝疝患者由上表分級，再由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師和家屬共同商議決定是否行擇期手術(shù)治療。

對于一旦出現(xiàn)癥狀的60 歲以上老年腹股溝疝患者，應(yīng)該選擇何種手術(shù)方式，國內(nèi)外也存在較大爭議，國內(nèi)研究顯示：行局部麻醉能夠有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，對患者全身器官功能地影響較小，很適合年紀(jì)較大的患者。對于70 歲以上腹股溝疝患者行局麻開放性無張力疝氣修補(bǔ)術(shù)，能夠有效降低患者的抑郁、焦慮程度，提高患者生活質(zhì)量[4]。對于60 歲以上的老年腹股溝疝患者，因主流觀點是等待與觀察，所以當(dāng)出現(xiàn)癥狀（疝內(nèi)容物嵌頓，絞窄等）時外科醫(yī)師及患者才考慮手術(shù)治療，所以有學(xué)者研究認(rèn)為，腹股溝嵌頓疝一旦明確診斷需急診手術(shù)，術(shù)前謹(jǐn)慎評估病情，選擇合適的手術(shù)時機(jī)、但在腹腔鏡技術(shù)廣泛使用、成熟的世紀(jì)，腹腔鏡一期疝修補(bǔ)術(shù)越來越受到關(guān)注，有可能成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，也有許多研究表明顯示腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放性疝修補(bǔ)術(shù)在術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)時間等方面相比具有巨大優(yōu)勢：①術(shù)后下床活動時間（天）；②肛門排氣及進(jìn)食時間（天）；③術(shù)后住院時間（天）；④住院總費用（元）；⑤術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、血清腫或血腫、陰囊血腫或積液、復(fù)發(fā)）；⑥術(shù)后疼痛情況（使用VAS 評分進(jìn)行評價）