高原地區(qū)妊娠期貧血的研究進(jìn)展

朱紹丹，劉玲艷，孫洋洋，董旭東＊（通訊作者）

（1.大理大學(xué)，云南 大理 671000；2.云南省第一人民醫(yī)院/大理大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

貧血是世界上第二大致殘因素，也是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。它是妊娠期較為常見的合并癥，具有一定危害性，尤其對(duì)孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在低、中等收入國(guó)家，貧血仍是孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局的主要原因[2]。目前妊娠期貧血發(fā)病率較高，屬于中等程度的公共健康問(wèn)題；國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030 年）的通知[3]，該計(jì)劃針對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題改善，提出了以下主要目標(biāo)：到2020 年和2030 年，孕婦貧血率分別下降至15%以下和10%以下。海拔對(duì)孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于高原地區(qū)的孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)其危險(xiǎn)性隨著海拔高度的增加也相應(yīng)增加。我國(guó)規(guī)定，以1956 年青海監(jiān)測(cè)站觀察的數(shù)據(jù)所測(cè)得的黃海平均海平面，作為陸地海拔高度的準(zhǔn)基點(diǎn)。在地理學(xué)上，凡海拔在500 m 以上、頂面比較平坦的高地，均可稱之為高原；醫(yī)學(xué)上將海拔3000 m 以上的地區(qū)稱之為高原。我國(guó)高原人口約6000 萬(wàn)余人[4]。據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，海拔高度與妊娠期不良結(jié)局有著密切聯(lián)系。高原環(huán)境下，機(jī)體發(fā)生一系列變化，最終導(dǎo)致的結(jié)果是使機(jī)體盡可能的適應(yīng)環(huán)境。目前我國(guó)貧血發(fā)病率較高，尤其是高原地區(qū)，且治療有嚴(yán)重的滯后性，常導(dǎo)致母兒的不良結(jié)局，高原地區(qū)妊娠期貧血成為公共健康問(wèn)題，有待進(jìn)一步深入研究。

1 貧血患病率及其危害

1.1 患病率。貧血是妊娠期最為常見的妊娠合并癥，發(fā)病率極高，其中約90%屬于缺鐵性貧血。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布[5]：2011 年中國(guó)孕婦貧血發(fā)病率22%，屬于中等程度的公共健康問(wèn)題；2000 年我國(guó)全國(guó)性孕婦貧血流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]：孕晚期鐵缺乏（iron deficiency，ID）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）發(fā)病率分別為42.6%和19.1%。有文獻(xiàn)指出我國(guó)全國(guó)貧血率42.1%，而高海拔地區(qū)貧血率明顯高于全國(guó)平均水平[7]。孕期貧血與經(jīng)濟(jì)狀況，受教育程度、孕期胃腸蠕動(dòng)減弱、海拔高度、地域環(huán)境、自身因素等有關(guān)[8-9]。同時(shí)還跟飲食息息相關(guān)[10]。海拔因素對(duì)血紅蛋白（HB）有顯著影響，2014 年，國(guó)內(nèi)高海拔地區(qū)（3716.4±69.1）拉薩農(nóng)村藏族孕婦貧血情況實(shí)測(cè)Hb 水平小于110 g/L 的孕婦占22.7%，經(jīng)過(guò)CDC 法海拔調(diào)整后，貧血率為85.6%[11]。

1.2 危害。妊娠期貧血與多種妊娠不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、低體質(zhì)量?jī)撼錾?、死胎、死產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加）相關(guān)，且明顯呈正相關(guān)關(guān)系[12-13]，尤以妊娠中期貧血影響顯著[14]。同時(shí)產(chǎn)科并發(fā)癥增加，孕產(chǎn)婦病死率增高，且死胎風(fēng)險(xiǎn)隨母親貧血嚴(yán)重程度增加而增加[15]。母親孕期貧血容易造成兒童貧血，研究表明孕期貧血母親的孩子貧血患病率是不貧血母親孩子貧血患病率2.005 倍[16]。6-36 月齡兒童貧血的多因素Logistic 回歸分析顯示，母親貧血的兒童其患病的危險(xiǎn)性為母親不貧血的兒童的4.155 倍。提示，如果降低母親貧血率，可以在一定程度上改善兒童貧血的患病狀況。所以改善孕產(chǎn)婦貧血狀況對(duì)改善兒童致殘率、死亡率、社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)等都有極大幫助。且妊娠期貧血還是十多年后隨訪心血管發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。由此，有學(xué)著提出：妊娠早期母體貧血可作為負(fù)性妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素[18]。早期識(shí)別和治療貧血癥，特別是年輕孕婦，應(yīng)該是一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)[19]。

2 妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 血紅蛋白（HB）。妊娠未達(dá)14 周稱孕早期，孕期在14-27 周末稱孕中期，妊娠28 周后到胎兒娩出為孕晚期[20]。根據(jù)WHO 推薦的標(biāo)準(zhǔn)，孕婦HB 水平低于110 g/L 診斷為貧血。90 g/L ≤Hb＜110 g/L 診斷為輕度貧血；70 g/L ≤Hb＜90 g/L 診斷為中度貧血；Hb＜70 g/L 診斷為重度貧血[21]。2014 年《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》指出：妊娠期婦女血紅蛋白（Hb）＜110g/L 即可診斷妊娠期貧血，但Hb 用于評(píng)估鐵缺乏靈敏度和特異度較低[22]。也有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，妊娠期血紅蛋白（HB）水平＜10.5 g/L 即可診斷為貧血。

2.2 血清鐵蛋白（SF）。不少研究表明孕婦HB 仍在正常水平時(shí)孕婦體內(nèi)就已經(jīng)存在亞臨床缺鐵情況。有學(xué)者認(rèn)為Hb 用于評(píng)估鐵缺乏靈敏度和特異度較低[23]。檢測(cè)血清鐵蛋白（serum ferritin，SF），始于1937 年，由法國(guó)科學(xué)家Laufberger 發(fā)現(xiàn)，它可反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵情況[24]。SF 是一種分子量比較大的穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏敏感有效的指標(biāo)。國(guó)外不少學(xué)者認(rèn)為SF 是鐵貯存最佳單項(xiàng)指標(biāo)，截止值30μg/L，相對(duì)于HB 來(lái)說(shuō)，SF 更能早期識(shí)別孕期貧血，其靈敏度90%，特異度85%[25]。SF＜30 μg/L 意味著鐵耗盡早期，如果不干預(yù)就會(huì)惡化[26]。血清鐵蛋白（SF）＜20μg/L 可診斷鐵缺乏（ID）。有學(xué)者認(rèn)為SF 是評(píng)估缺鐵性貧血最有效和最容易獲得的指標(biāo)，是估計(jì)人體鐵狀態(tài)的最好參數(shù)[27]。

3 SF 與貧血的關(guān)系

SF 與妊娠期貧血具有明顯相關(guān)性[28]；隨著孕期的增加，鐵缺乏率及貧血患病率均隨之增加[29]。路利娟等人[30]在高海拔地區(qū)（青海省西寧市及其周邊地區(qū)，海拔在2260-2720 m 之間）與平原地區(qū)缺鐵性貧血患者SF 水平的研究中發(fā)現(xiàn)：不論平原地區(qū)還是高海拔地區(qū)SF 水平隨著貧血程度的加重而降低；對(duì)于同等程度的貧血患者來(lái)說(shuō)，高海拔地區(qū)受環(huán)境影響，SF 水平則高于平原地區(qū)。鄭文霞等人[31]在分析不同孕期血清鐵蛋白檢測(cè)結(jié)果的文章中指出：鐵蛋白低濃度與貧血相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0）。隨著孕期的增加，妊娠婦女血清鐵蛋白濃度呈不同程度降低，且血清鐵蛋白的缺乏容易引發(fā)妊娠期并發(fā)癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎膜早破及貧血發(fā)生率），影響妊娠結(jié)局。蘭明等人也指出：妊娠期貧血患病率隨著血清鐵蛋白的降低而增加，尤以妊娠中期為甚。且血清鐵蛋白的降低與妊娠不良結(jié)局（產(chǎn)后出血）明顯相關(guān)[32]。同時(shí)趙霞等人在研究妊娠中期婦女血清鐵蛋白水平與妊娠中、晚期貧血相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)：孕婦妊娠中期、晚期貧血發(fā)生率孕中期SF 水平正常者分別為7.08%、6.32%，而孕中期SF 水平低于正常者其發(fā)生率分別為14.01%、20.27%，兩者比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；妊娠中期血清鐵蛋白水平低的孕婦在妊娠中、晚期發(fā)生貧血的幾率顯著高于血清鐵蛋白正常者，血清鐵蛋白水平與妊娠期貧血發(fā)生存在較強(qiáng)的相關(guān)性，尤其于妊娠晚期更明顯[33]。

4 海拔與貧血

高原地區(qū)以低溫、低氧、低壓、高輻射等為環(huán)境特點(diǎn)，其中，機(jī)體對(duì)低氧最為敏感。有研究表明[34]：高原世居者和高原移居者，機(jī)體的RBC 和Hb 隨著高原海拔高度的增加、缺氧程度的加重而顯著增加。RBC 平均每升高100 m 約遞增13 萬(wàn)，Hb 每100 mL 遞增0.36g。隨著海拔的增加，機(jī)體HB 的含量隨之增加，而貧血檢出率則降低。黨少農(nóng)等[35]研究發(fā)現(xiàn)：高海拔地區(qū)貧血患病率受海拔的影響，通過(guò)不同方法校正海拔后的貧血患病率均有一定程度的升高。因此，高原地區(qū)若慣用WHO 的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，必然隱瞞真正的貧血。所以有學(xué)者認(rèn)為生活在高海拔地區(qū)有獨(dú)立于血紅蛋白水平的不利影響[36]。

5 孕期貧血防治

5.1 治療。貧血是妊娠期常見疾病，由以缺鐵性貧血常見，對(duì)母胎均有一定影響，若不及時(shí)改善治療，后果難以想象。孕期補(bǔ)鐵藥物種類頗多，當(dāng)血清鐵蛋白低于30 ug 時(shí)應(yīng)當(dāng)引起重視。不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鐵劑治療妊娠期缺鐵性貧血療效可靠，療效顯著，可明顯改善使用者HB、SF、血清鐵（SI）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）等生物學(xué)計(jì)數(shù)；且能夠顯著改變患者臨床癥狀，提高其治愈率及總有效率，孕期規(guī)律服用可明顯改善孕期貧血患病率；同時(shí)鐵劑治療期間不良反應(yīng)小，是目前理想的治療藥物，值得臨床推廣[37-39]。

5.2 預(yù)防。妊娠期貧血結(jié)局不僅僅取決于治療，更取決于預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)。盧秀華？在分析圍產(chǎn)期保健對(duì)地貧孕婦的影響中提出：圍產(chǎn)期保健能有效減緩輕型地貧孕婦HGB 和SF的下降幅度，同時(shí)可獲得與健康孕婦一樣的妊娠結(jié)局[40]。I keanyiEM 在研究產(chǎn)前保?。ˋNC）對(duì)妊娠期貧血的預(yù)防中提出：目前妊娠期貧血的患病率仍然很高，質(zhì)量ANC 似乎是一種有價(jià)值的預(yù)防性干預(yù)措施，應(yīng)該廣泛提供；且ANC經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單，所有孕婦都能獲得并且能夠負(fù)擔(dān)得起[41]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：鐵蛋白、維生素B12、葉酸聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高妊娠期貧血檢出率[42]。郭開蓉在研究孕早期小劑量補(bǔ)鐵的療效中發(fā)現(xiàn)：早孕期小劑量補(bǔ)鐵可明顯改善孕婦HB、SF 值，可以有效預(yù)防貧血并改善血清鐵蛋白，且臨床觀察中無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生[43]。宋瑞英在對(duì)比、統(tǒng)計(jì)妊娠貧血患者與正常孕婦血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)：隨著孕期的不斷增長(zhǎng)，孕婦貧血的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)。此外，貧血孕婦紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）以及血細(xì)胞分布寬度（RDW）顯著高于正常孕婦；而（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、血細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）則明顯低于正常孕婦，兩者數(shù)據(jù)差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明提高產(chǎn)婦血常規(guī)檢查意識(shí)，能有效檢出妊娠期間貧血患者，及時(shí)進(jìn)行治療，避免對(duì)孕婦和胎兒造成影響[44]。

6 展望

妊娠期貧血的防治意義明顯大于治療意義。不少研究表明妊娠早期貧血是妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因[45]。有學(xué)者提出產(chǎn)前每日鐵-葉酸（IFA）和多種微量營(yíng)養(yǎng)素（MM）補(bǔ)充劑可以改善孕期貧血并發(fā)癥且不影響圍產(chǎn)期貧血。但其對(duì)鐵吸收影響暫不清[46]。MontoyaRJJ 等專家提出：貧血的預(yù)防不僅僅在妊娠期間，分娩后及各種原因引起的流產(chǎn)后也是預(yù)防重點(diǎn)[47]。目前我國(guó)妊娠期貧血發(fā)病率仍居高不低，且大多為缺鐵性貧血，有學(xué)者提出SF 聯(lián)合可溶性血清蛋白受體（STfR）測(cè)定可提高缺鐵性貧血檢出的靈敏度及特異度；王青波認(rèn)為[48]，STfR 聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）也可提高貧血檢出率；但目前我國(guó)大部分地區(qū)無(wú)法全面開展，尤其是高原經(jīng)濟(jì)條件落后地區(qū)。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為海拔高度與妊娠期貧血有著密切聯(lián)系，主要表現(xiàn)在海拔與血紅蛋白的關(guān)系上，但迄今為止，依然無(wú)我國(guó)海拔高度與血紅蛋白關(guān)系變化圖。且目前幾乎國(guó)內(nèi)外所有婦產(chǎn)科醫(yī)師使用的診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)依舊是WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HB＜110 g/L，不論高海拔地區(qū)還是平原地區(qū)。有研究表明孕期HB 隨著海拔高度的增加而增加，處于高海拔地區(qū)若仍舊使用慣用標(biāo)準(zhǔn)，是否因漏診貧血從而降低貧血率？云南地處云貴高原，大多數(shù)地區(qū)都處于中高度海拔范圍，孕產(chǎn)婦孕期血液產(chǎn)檢項(xiàng)目若繼續(xù)以WHO 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診治的話，必定會(huì)忽視若干看似不貧血，而校正海拔高度的影響后真正貧血的孕產(chǎn)婦，這一部分孕產(chǎn)婦若沒(méi)有得到及時(shí)的治療，圍產(chǎn)期的并發(fā)癥及死亡率將不同程度的升高。因此，我國(guó)尤其是云南等高原地區(qū)健康人群及孕婦平均HB 水平參考值范圍有待進(jìn)一步的研究。