淺談如何發(fā)揮模擬訓(xùn)練在診斷學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

陳玉娟 ，譚 穎 ，宋素貞 *

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

自20世紀(jì)90年代以來，模擬技術(shù)因其安全、高效、能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、節(jié)約教學(xué)資源等優(yōu)勢，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校得到廣泛應(yīng)用。近年來，許多高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院設(shè)立了臨床技能中心，但普遍存在設(shè)備使用效率低、教學(xué)質(zhì)量有待提升的問題[1]。如何提高儀器設(shè)備使用效率，充分發(fā)揮模擬訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢是目前急需解決的問題。診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，為各門臨床課程的學(xué)習(xí)打下重要基礎(chǔ)。模擬訓(xùn)練在診斷學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢也是顯而易見的，如可以避免醫(yī)療風(fēng)險，讓學(xué)生在高度仿真的訓(xùn)練過程中提高實踐技能。如何利用現(xiàn)有資源，充分發(fā)揮模擬訓(xùn)練的優(yōu)勢十分重要，例如采用合理的教學(xué)方法與先進(jìn)的教學(xué)模式等?，F(xiàn)就診斷學(xué)教學(xué)過程中遇到的問題和解決方法，簡單綜述如下。

1 問診

在講授癥狀、問診、病歷書寫等內(nèi)容后，可進(jìn)行問診模擬訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）[2]、診斷教學(xué)軟件等是常用手段。在問診模塊，學(xué)生可用語音或文字方式向虛擬病人提問，系統(tǒng)自動對學(xué)生提問進(jìn)行評判，如有錯誤，學(xué)生需要重新提問。學(xué)生可以通過與虛擬病人交流完成問診，反復(fù)演練掌握問診技巧。李彩麗等在診斷學(xué)見習(xí)過程中比較3種問診方式的效果，將學(xué)生分為3組：學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人組（SSP組）、病人組（直接問診）、模擬組（教師示范問診后，學(xué)生之間互相問診），結(jié)果顯示，SSP組和模擬組問診依從性比病人組高。在學(xué)習(xí)效果方面，3組自評分?jǐn)?shù)無明顯差異，SSP組和病人組教師評價明顯高于模擬組，但是SSP組與病人組之間無明顯差異[3]。馬洪明等開發(fā)了診斷學(xué)問診訓(xùn)練軟件并對應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示問診訓(xùn)練軟件組比常規(guī)組問診技巧掌握得好，且存在顯著性差異[4]。問診訓(xùn)練可以單獨進(jìn)行，也可以與查體訓(xùn)練聯(lián)合，我們對SSP聯(lián)合心肺腹模擬人的教學(xué)效果調(diào)查顯示，該方法能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生全面掌握實踐技能，提高接診能力[5]。

2 查體

在講授體征的概念、特點與臨床意義，播放相關(guān)音頻或視頻資料后，可進(jìn)行模擬訓(xùn)練。也就是說，學(xué)生必須掌握理論后才能進(jìn)行體征模擬訓(xùn)練。教學(xué)時常用的是心肺腹模擬人，該模擬人可以在短時間內(nèi)顯示全部體征，這是臨床見習(xí)、實習(xí)都難以做到的。實驗課上帶教教師常挑選重點、典型體征，讓學(xué)生反復(fù)聽診，之后讓其先觀察，然后說出體征名稱，以達(dá)到自我測試的目的。上海醫(yī)學(xué)院將真實病例應(yīng)用于臨床技能教學(xué)，即設(shè)置接近臨床的真實場景，學(xué)生在對SP問診和查體后，再到相關(guān)模擬人（模型）上進(jìn)行相應(yīng)操作，訓(xùn)練過程更符合臨床工作流程。這種訓(xùn)練模式還可以使學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前就初步了解臨床診治過程，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)[6]。

3 心電圖

心電圖模擬實驗教學(xué)最常采用的方式是同學(xué)間互相做心電圖。學(xué)生普遍反映做心電圖不難，難的是分析心電圖、進(jìn)行診斷。大部分學(xué)生所做的為正常心電圖，在同學(xué)間互相做心電圖寫出報告后，帶教教師可以對正常心電圖的特點進(jìn)行總結(jié)，之后發(fā)一套臨床常見的異常心電圖或者是含有異常心電圖的臨床病例，要求學(xué)生以組為單位展開討論，與正常心電圖比較，寫出診斷依據(jù)，完成心電圖實驗報告。此外，還可以應(yīng)用心電圖教學(xué)軟件[7]。該軟件可形象顯示心臟三維解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)演示心電向量在不同導(dǎo)聯(lián)的投影，使學(xué)生理解正常與異常心電圖形成的原理。同時，此軟件還可演示各種異常心電圖，學(xué)生不僅能利用其練習(xí)，還能進(jìn)行測驗。

4 穿刺訓(xùn)練

大部分穿刺訓(xùn)練是在模型（仿真穿刺模擬人）上操作，學(xué)生對該教學(xué)手段評價較高，不少學(xué)生建議在診斷學(xué)教學(xué)中增加這部分內(nèi)容[8]。邵錦霞等總結(jié)了仿真穿刺模擬人的優(yōu)勢：（1）可減輕臨床教學(xué)壓力；（2）激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；（3）讓課堂更接近臨床，提高穿刺訓(xùn)練效果。其缺點主要為：與真實穿刺還有一定差距，儀器維修困難、花費(fèi)高，不利于醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)[9]。全計算機(jī)虛擬仿真穿刺系統(tǒng)可以模擬胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺的整個操作過程，從患者體位、器械的選擇，到消毒、鋪巾，乃至最后穿刺收集液體的整個過程都能模擬，學(xué)生可以選擇某項操作反復(fù)練習(xí)。該系統(tǒng)應(yīng)用實時交互性力反饋模擬系統(tǒng)，可以模擬穿刺過程中的突破感，為學(xué)生提供真實的訓(xùn)練環(huán)境，學(xué)生在操作的同時可以觀看進(jìn)針橫截面視圖，包括進(jìn)針的位置、方向和角度等，穿刺感較真實，難度系數(shù)可調(diào)。此外，該系統(tǒng)可模擬各種意外情況，提高學(xué)生應(yīng)對能力。但整個過程無器材實物，在培養(yǎng)基本操作技能方面有所欠缺[10]。王芳俠等認(rèn)為虛擬腰椎穿刺術(shù)教學(xué)系統(tǒng)具有如下優(yōu)勢：零風(fēng)險，可重復(fù)性好，適用范圍廣，費(fèi)用低，沉浸感強(qiáng)，可行性強(qiáng)等[11]。

胸腔穿刺中最常用的是中心靜脈導(dǎo)管置管，腹腔穿刺最常用的器械是輸血器，教學(xué)時可進(jìn)行示教及演練。醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練的目的是模仿臨床診療過程，緊密聯(lián)系實際，對于改進(jìn)的技術(shù)也應(yīng)及時說明，這樣才能避免穿刺訓(xùn)練與臨床應(yīng)用脫節(jié)。

傳統(tǒng)的胸腔穿刺訓(xùn)練簡單、易操作，缺點是需兩人參與，穿刺效果易受咳嗽、呼吸及體位變化的影響，且易出現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥。傳統(tǒng)胸腔穿刺抽氣或放液往往需要多次操作，給患者造成極大痛苦，也增加了感染機(jī)會。中心靜脈導(dǎo)管材料先進(jìn)，對周圍組織刺激小，在體內(nèi)受熱后會變得柔軟，容易被患者接受，由于材料組織相容性及順應(yīng)性好，可長期留置，除了導(dǎo)管容易堵塞的缺點外，可以避免傳統(tǒng)穿刺的所有缺點，長期留置可減輕反復(fù)穿刺的痛苦，減少氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。腹腔穿刺時常用輸血器引流，可用調(diào)節(jié)夾調(diào)節(jié)滴速，使腹水緩慢流出，既能防止腹壓驟減，又能預(yù)防反復(fù)穿刺造成的感染[13]。

5 臨床思維培養(yǎng)

20世紀(jì)后期，美國開始研究計算機(jī)模擬病例（computer-based Casesimulations，CCS），1999 年 11 月將其應(yīng)用于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第3階段[14]。目前，CCS在國內(nèi)處于起步階段，各種軟件陸續(xù)出現(xiàn)，并在醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)用。臨床思維訓(xùn)練軟件可以與查體模擬訓(xùn)練（如心肺腹模擬人）一起應(yīng)用[15]，也可以單獨使用，其特點有：學(xué)生、教師和管理者可隨時隨地訪問，支持電腦、平板和手機(jī)訪問，支持教師上傳自定義病例，具有考試、考后分析、學(xué)生學(xué)習(xí)痕跡管理等功能。CCS更接近臨床真實工作情景，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，提高臨床思維能力。舒妮等將CCS應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)受到師生廣泛好評，學(xué)生病例分析能力、內(nèi)科學(xué)考核成績均有提高。通過隨機(jī)采訪和問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍反映分析能力、語言表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、解決實際問題能力均明顯提高[16]。陸耀紅等將CCS應(yīng)用于內(nèi)科實習(xí)，并進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在出科考試成績、問診能力、病史書寫質(zhì)量方面，CCS組得分與對照組有顯著性差異；而兩組在問診技巧、溝通交流方面沒有顯著性差異，CCS組總體評價高于對照組[17]。

總之，診斷學(xué)模擬訓(xùn)練的目的是通過反復(fù)學(xué)習(xí)、練習(xí)、考核，增強(qiáng)學(xué)生臨床能力，這樣不僅有助于其考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而且為臨床實習(xí)和今后就業(yè)打下堅實基礎(chǔ)。