申春悌慢性咳喘病異病同治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃曉珊，申春悌

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州)

0 引言

申春悌教授為孟河醫(yī)派費(fèi)氏傳人、江蘇省名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，長(zhǎng)期進(jìn)行病證結(jié)合和證病結(jié)合的研究。申教授從醫(yī)近五十年，擅長(zhǎng)治療各類呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)慢性咳喘病的治療有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，她認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病都具有痰瘀阻肺證型的表現(xiàn)，且“痰”與“瘀”兩種病理因素可貫穿慢性呼吸道疾病發(fā)作的始末，治療時(shí)可用異病同證的思想，異病同證同治，治以理肺化瘀祛痰；但臨床治療時(shí)不拘泥于證型，還根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)進(jìn)行藥物加減，實(shí)現(xiàn)異病同證異治。下面將申教授用化痰理瘀法治療此三種疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 異病同證醫(yī)案

1.1 支氣管哮喘醫(yī)案

患者男，52 歲，因“間斷性喘急痰鳴半年余”于2017 年1月3 日初診?；颊邚氖录仪蒺B(yǎng)殖，半年前突發(fā)喘急痰鳴，伴胸悶氣急，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘，已用博利康尼、沙丁胺醇等藥治療，癥情有所改善，喘急時(shí)作，近來(lái)受涼后喘急難平，咳嗽時(shí)作，咳痰量少，色白泡沫狀，口干欲飲，納食尚可，舌淡紫苔微膩，脈細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病。病機(jī)：痰瘀阻肺，風(fēng)邪外襲，肺失肅降。治則：化痰理瘀，疏風(fēng)鎮(zhèn)咳平喘。藥物：丹參15g、川芎10g、蘇子10g、萊菔子10g、葶藶子10g、五味子10g、炙麻黃10g、苦杏仁10g、矮地茶10g、細(xì)辛6g、地龍10g、前胡10g、姜半夏10g、厚樸10g、炙桑白皮10g、仙靈脾10g，10 劑，日一劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2017 年1 月16 日復(fù)診：患者藥后自感癥情明顯改善，喘急較前平，唯動(dòng)則氣喘，登樓尤甚，面色萎黃無(wú)華，偶咳嗽咳痰，舌淡紫苔白厚膩，脈弦滑數(shù)。治以前法出入，藥用前方去細(xì)辛，加菟絲子10g，繼用15 劑。后隨訪述癥情明顯改善，喘急未作。

按語(yǔ)：《病因脈治·哮病》指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼……”，中醫(yī)學(xué)界素來(lái)亦認(rèn)為哮病的基本病機(jī)為痰飲內(nèi)伏，內(nèi)有“宿痰”，申教授認(rèn)為“內(nèi)瘀”也是哮病的重要病因之一，哮病因痰與瘀互結(jié)內(nèi)蘊(yùn)于肺，外邪引動(dòng)伏邪發(fā)病。此患者因受涼誘發(fā)哮病，加上職業(yè)空氣污染較重，風(fēng)邪入肺，引動(dòng)內(nèi)痰內(nèi)瘀，肺氣上逆，而致喘急痰鳴。藥用行氣活血之丹參、川芎；降氣消痰之蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子；疏風(fēng)鎮(zhèn)咳之炙麻黃、杏仁、前胡；用半夏、厚樸健脾燥濕化痰以助四子化痰飲；矮地茶活血化瘀兼平喘之效；地龍平喘止痙；細(xì)辛、桑白皮為寒溫并用，有化痰平喘之效；仙靈脾補(bǔ)腎納氣針對(duì)此病腎氣虛之本。全方以化痰飲為重，祛瘀為輔，兼以疏風(fēng)平喘。復(fù)診時(shí)患者癥狀明顯改善，偶咳嗽咳痰，去溫肺化飲之細(xì)辛，加用菟絲子補(bǔ)腎納氣。

1.2 慢性阻塞性肺疾病醫(yī)案

患者男，65 歲，因“咳嗽咳痰伴喘急半年”于2017 年2 月10 日初診?；颊哂形鼰熓窋?shù)十年，量大，40 支/天，已戒煙，有咳嗽病史20 余年，反復(fù)發(fā)作，用西藥止咳化痰治療，病情緩解，近半年來(lái)咳痰喘逐漸加劇，曾于常州一院作肺功能檢查提示肺功能差，刻下：輕咳，咳痰量多，色白泡沫狀，胸部焦灼疼痛感，胸悶氣短，登二樓喘甚，面色萎黃無(wú)華，納食尚可，夜寐一般，唇淡紫，舌紅赤有裂紋苔白滑，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：喘證。病機(jī)：痰瘀阻肺，肺腎兩虛。治則：化痰理瘀，補(bǔ)腎納氣。藥物：丹參20g、川芎10g、蘇子10g、萊菔子10g、葶藶子10g、五味子10g、炙麻黃10g、苦杏仁10g、桑白皮20g、海浮石20g、炙紫菀20g、款冬花20g、紫石英10g、仙靈脾10g、地龍10g、陳皮10g，10 劑，日一劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2017 年11 月13 日患者就診，自述初診用藥后病情一直穩(wěn)定，偶有輕咳少痰，故未繼續(xù)中藥治療，近來(lái)因天氣變化舊癥又作故來(lái)就診?？滔拢嚎人暂p，咳痰量中等，胸悶氣喘，動(dòng)則尤甚，口干欲飲，唇紫，舌紅赤苔薄黃微膩，脈細(xì)滑。此為風(fēng)邪引動(dòng)伏痰瘀血所致，故治以疏風(fēng)化痰、活血化瘀。藥物：炙麻黃10g、苦杏仁10g、炙甘草3g、炒黃芩10g、姜半夏10g、炙紫菀20g、前胡20g、浙貝母15g、蘇子10g、萊菔子10g、川芎10g、丹參15g、銀杏葉20g、桑白皮10g、地龍10g、仙靈脾10g、南沙參30g，10 劑。后隨訪患者敘癥情穩(wěn)定，咳喘少作。

按語(yǔ)：患者咳喘日久，肺腎兩虛，氣虛無(wú)以運(yùn)化津液，而致痰濕內(nèi)阻，氣虛則血液運(yùn)行不暢，而瘀血內(nèi)滯，痰瘀互結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)于肺，肺氣上逆，故咳嗽、咳痰量多、胸悶氣喘。故用化痰理瘀之法，兼以補(bǔ)腎納氣以治其本。用行氣活血之丹參、川芎；降氣消痰之蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子，麻、杏疏風(fēng)宣肺平喘；海浮石化內(nèi)伏之老痰；桑白皮、地龍清熱化痰平喘；紫菀、冬花潤(rùn)肺鎮(zhèn)咳；紫石英、仙靈脾補(bǔ)腎納氣治其本；陳皮健脾燥濕，顧護(hù)胃氣?；颊叻幨畡┖蟀Y情好轉(zhuǎn)，但療效未鞏固，易因天氣變化再作，再次就診時(shí)因風(fēng)邪犯肺所致，故治以疏風(fēng)宣肺為重，兼以化痰理瘀。

1.3 慢性肺源性心臟病醫(yī)案

患者女，61 歲，因“發(fā)作性胸悶氣喘20 天”于2017 年5月14 日初診，患者有慢性咳喘史20 余年，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，20 天前胸悶氣喘加劇，曾作心電圖提示：肺型P 波，ST 改變，胸片示：兩肺慢支改變合并右肺感染，右側(cè)胸腔積液?？滔拢盒貝炄缰希箒?lái)憋氣，難以入睡，動(dòng)則氣喘，咳嗽時(shí)作，咳痰量多，色白泡沫狀，咯吐不暢，心悸時(shí)作，口干欲飲，畏風(fēng)怕冷，唇淡紫，舌暗紅苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性肺源性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹。病機(jī)：痰瘀閉阻。治則：理肺化痰，鎮(zhèn)咳平喘。藥物：丹參15g、川芎10g、銀杏葉20g、蘇子10g、萊菔子10g、葶藶子10g、五味子10g、瓜蔞皮10g、瓜蔞子10g、薤白10g、姜半夏10g、桂枝5g、炒枳殼10g、郁金10g、石菖蒲10g、仙靈脾10g，7 劑，日一劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2017 年6 月3 日復(fù)診：患者服藥7 劑，癥情好轉(zhuǎn)，效不更方，前方繼服10 天。后隨訪述咳痰喘穩(wěn)定，少有發(fā)作。

按語(yǔ)：此病例患者病程日久，肺脾腎虛，津液運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)阻，加之氣虛無(wú)以推動(dòng)血液而致血瘀，治以祛痰活血，化瘀平喘。藥用自擬丹芎四子湯加減，再加瓜蔞薤白半夏湯寬胸理氣化痰；枳殼、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞又為枳實(shí)薤白桂枝湯，可通暢陽(yáng)氣治胸悶；菖蒲、郁金理氣化痰；銀杏葉活血平喘；仙靈脾補(bǔ)腎納氣。全方共奏化痰泄?jié)?、活血化瘀、寬胸理氣、通?yáng)散結(jié)之功。

2 慢性咳喘病異病同證同治

2.1 “痰”、“瘀”致病因素

申春悌教授長(zhǎng)期進(jìn)行病證結(jié)合和證病結(jié)合的研究，早在1998 年參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題“證的應(yīng)用基礎(chǔ)研究”，該課題用病證結(jié)合的方法對(duì)八個(gè)病種進(jìn)行了臨床流行病學(xué)調(diào)查，其中得出支氣管哮喘和慢性肺源性心臟病都具有痰瘀閉阻這一證型[1][2]，為臨床異病同證提供了理論基礎(chǔ)。另通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，申教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病皆為慢性病程，患病日久，臨床上可見(jiàn)口唇青紫、舌有紫氣瘀點(diǎn)瘀斑、咳痰、畏寒怕冷等表現(xiàn)，此為痰瘀閉阻之癥?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，肺氣虧虛，“子盜母氣”，“母病及子”，漸致肺、脾、腎三臟俱虛，臟腑運(yùn)化功能失調(diào)，無(wú)力推動(dòng)津液的運(yùn)行輸布，則聚津成痰，痰濁壅阻；肺貫心脈而朝百脈，肺氣虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力，心脈不暢，瘀血內(nèi)留，另葉天士認(rèn)為久病必瘀：“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，更加重津液停積而致痰濁潴留，痰瘀互結(jié)，閉阻于肺，肺氣郁滯，升降失調(diào)，故可現(xiàn)肺氣上逆之咳痰喘之癥?？梢?jiàn)在慢性咳喘病的發(fā)病過(guò)程中，“痰”、“瘀”為重要的病理產(chǎn)物及致病因素。

2.2 化痰理瘀法

對(duì)于哮喘、慢阻肺及肺心病的痰瘀閉阻證，申教授臨床上常用異病同治法，治以化痰理瘀。常用的藥物組成為：丹參、川芎、矮地茶、銀杏葉、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子。其中丹參、川芎均為血中之氣藥，二者配伍有“氣行則血行”之意，理氣更助瘀血除；矮地茶、銀杏葉活血化瘀兼有平喘之功；蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子為三子養(yǎng)親湯去溫燥之白芥子加葶藶子、五味子而成，有降肺下氣、消痰平喘之效，其中五味子還具斂肺平喘的作用。八藥合用，活血化瘀，降氣消痰，理肺平喘，臨床應(yīng)用于慢性咳喘病有較好的療效。

3 慢性咳喘病異病同證異治

3.1 支氣管哮喘

支氣管哮喘常合并過(guò)敏性鼻炎，有鼻咽瘙癢、鼻流清涕的表現(xiàn)，臨床治療時(shí)在化痰理瘀的基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)之品。如苦參、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)止癢，對(duì)咽癢咳嗽有較好的效果，另劉艷豐等[3]發(fā)現(xiàn)苦參所含的有效成分氧化苦參堿能緩解慢性氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，能有效地抑制哮喘發(fā)作。若鼻塞流涕者，加白芷、辛夷花疏風(fēng)通鼻竅。對(duì)于氣道痙攣明顯，夜間喘急難以平臥者，加地龍、全蝎等蟲(chóng)類藥解痙平喘。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名有咳嗽、喘證、肺脹等，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘?；颊呷粢钥人詾橹卣?，加紫菀、款冬花、白前、前胡等降氣止咳。以咳痰為重者，痰熱者加海浮石、桑白皮、魚(yú)腥草、蒲公英、金蕎麥等清肺化痰，其中浮海石為礦石藥，兼軟堅(jiān)散結(jié)之效，可化肺中膠固之痰；寒痰者加細(xì)辛溫肺化痰。以氣喘為重者，加地龍、全蝎解痙平喘。

3.3 慢性肺源性心臟病

祖國(guó)醫(yī)籍中沒(méi)有慢性肺源性心臟病的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸為肺脹、咳喘、痰飲、胸痹等。肺心病的主要基礎(chǔ)疾病為慢阻肺，故臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣喘等慢阻肺的癥狀體征。隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等心臟疾病表現(xiàn)。若患者伴胸悶如窒、心慌，加瓜蔞薤白半夏湯寬胸行氣理滯；若畏寒怕冷者，加桂枝溫陽(yáng)平?jīng)_降逆；若胸痹心痛者，加桃仁、紅花、三七等活血化瘀通絡(luò)。

4 結(jié)語(yǔ)

“異病同治”理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在張仲景時(shí)期被廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐。它是指在不同疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，由于病因、病理、發(fā)展趨勢(shì)等方面的相似而出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化，即出現(xiàn)了相同的“證”，這時(shí)可以采用相同的治療措施、治則或方藥。辨證與辨病相結(jié)合是“異病同治”的核心，而且，用西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，具有極高的臨床價(jià)值[4]。申春悌教授在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病都具有痰瘀內(nèi)阻的證型表現(xiàn)，故在治療時(shí)采用異病同證同治的方法，治以化痰泄?jié)?，活血化瘀，基本藥物組成有丹參、川芎、矮地茶、銀杏葉、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子。臨床具體應(yīng)用時(shí)再根據(jù)每個(gè)疾病的特點(diǎn)加用疏風(fēng)鎮(zhèn)咳、解痙平喘或理氣寬胸之品，以實(shí)現(xiàn)異病同證異治。