單操作孔VATS 治療原發(fā)性縱隔腫瘤的體會(huì)

王慶淮，譚寧，蒙偉平，馮健，覃聰昕，簡(jiǎn)文靖，蔡天嘉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 貴港)

0 引言

PMT 是胸外科常見(jiàn)的一種疾病，其絕大部分患者是良性腫瘤，治療以手術(shù)為主的綜合治療，隨著技術(shù)的快速發(fā)展，目前應(yīng)用VATS 手術(shù)治療越來(lái)越多，目前就應(yīng)用SP-VATS 治療，取得了比較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015 年1 月 至2019 年11 月采取SP-VATS 手術(shù)方式治療PMT 共50 例，其中男32 例，女18 例，平均年齡(42.5±6.5)歲，體檢發(fā)現(xiàn)PMT 到入院時(shí)間2 小時(shí)～3 個(gè)月。主要的臨床癥狀：咳嗽、胸痛、呼吸困難、乏力等癥狀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 等影像學(xué)檢查診斷為PMT；②腫瘤偏向一側(cè)胸腔內(nèi)，或原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)；③腫瘤直徑≤8cm；④具備手術(shù)治療指癥，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；⑤患者愿意接受手術(shù)治療，術(shù)后病理均為良性PMT。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤廣泛侵及椎管內(nèi)或其他器官；②巨大腫瘤直徑＞10cm 的實(shí)質(zhì)性縱隔腫瘤；③有手術(shù)禁忌證；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并肺結(jié)核、惡性腫瘤或胸腺瘤合并嚴(yán)重的重癥肌無(wú)力癥狀；⑥胸部第二次手術(shù)；⑦患者不同意手術(shù)治療。腫瘤直徑平均5.1cm(1.2～8.9)cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者CT 等相關(guān)的檢查，診斷PMT 明確，所有患者均采用雙腔氣管插管下全身麻醉，采取經(jīng)左側(cè)或右側(cè)肋間胸腔入路，應(yīng)用SP-VATS 手術(shù)治療。根據(jù)不同縱隔腫瘤的位置，選擇不同的手術(shù)切口，先選擇觀(guān)察孔，觀(guān)察孔盡可能根據(jù)腫瘤的位置選擇，一般在腋中線(xiàn)第4～8 肋間，探查腫瘤后，再選擇操作孔，一般多選擇在腋前線(xiàn)第3～4 肋間，應(yīng)用吸引器、電凝鉤、超聲刀等器械，游離腫瘤的邊緣，并完整把腫瘤切除；若術(shù)中殘留部分的囊壁無(wú)法切除，盡可能應(yīng)用超聲刀或電凝燒灼破壞殘存的囊壁，以便減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)率，術(shù)后放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除率

采取經(jīng)左側(cè)或右側(cè)肋間胸腔入路，應(yīng)用SP-VATS 手術(shù)治療，本組病例手術(shù)切除率100%。

2.2 病理結(jié)果

50 例PMT 術(shù)后病理檢查結(jié)果，前縱隔腫瘤28 例：胸骨后甲狀腺腫2 例、胸腺瘤18 例、畸胎瘤6 例、皮樣囊腫2 例；中縱隔腫瘤14 例：心包囊腫4 例、支氣管囊腫4 例、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核4 例、脂肪瘤2 例；后縱隔腫瘤8 例：神經(jīng)源性腫瘤8 例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

有4 例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率8.0%(4/50)，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療，治愈出院，隨訪(fǎng)2 月～3 年，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、縱隔腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

因?yàn)榇笱堋⑿呐K等重要的臟器密集于縱隔區(qū)域處，所以縱隔的結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性，并且縱隔的腫瘤來(lái)源亦具有多樣性特點(diǎn)，一般除了淋巴肉瘤以外，其余類(lèi)型PMT 均應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療[1]。PMT 患者是以手術(shù)為主的治療，一直以來(lái)，最經(jīng)典的手術(shù)方法是常規(guī)胸骨正中劈開(kāi)或側(cè)開(kāi)胸兩種方法，盡管這種手術(shù)方法具有切口長(zhǎng)、暴露清晰、手術(shù)直觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，但是在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，以及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，目前其手術(shù)方式所暴露出的缺點(diǎn)亦是越來(lái)越明顯：切口比較大、典型的大切口，小手術(shù)，損傷大、術(shù)中出血多、以及術(shù)后發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥率高，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

20 世紀(jì)90 年代Landreneau 首次成功應(yīng)用VATS 把縱隔囊腫切除，VATS 技術(shù)在胸外科手術(shù)中開(kāi)始被廣泛應(yīng)用，VATS 具有創(chuàng)傷比較小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀(guān)、手術(shù)安全有效等優(yōu)點(diǎn)[2]。VATS 手術(shù)減少了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)胸骨破壞等比較大的創(chuàng)傷，使患者的痛苦明顯得到減輕，而且具有術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)面小而美容等優(yōu)點(diǎn)，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)治療PMT 患者，可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少(P＜0.05)提高治療滿(mǎn)意度，值得推廣[4]。傳統(tǒng)的VATS 手術(shù)治療，一般選用3～4 個(gè)小切口手術(shù)操作，是經(jīng)典的胸腔鏡手術(shù)治療方式，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以及結(jié)合臨床的研究，發(fā)現(xiàn)其切口過(guò)多，尤其是多了一個(gè)胸背部的副操作孔，其位于肩胛骨下線(xiàn)第6～7 肋骨之間的副操作孔，該部位肌肉層次比較多、血管、神經(jīng)非常豐富，肋間比較狹窄，常因?yàn)檫M(jìn)進(jìn)出出的器械操作，造成傷口愈合慢，出現(xiàn)術(shù)后疼痛時(shí)間比較長(zhǎng)等不足之處。常規(guī)三孔式全胸腔鏡手術(shù)方式自20 世紀(jì)90 年代起在臨床逐漸得到廣泛推廣應(yīng)用，但是也存在明顯局限性，應(yīng)當(dāng)積極尋求更為安全有效的治療方案，而單操作孔全胸腔鏡手術(shù)方式治療縱隔腫瘤患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)中失血量，從而促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，應(yīng)用前景良好[5]。

20 世紀(jì)末，電視胸腔鏡技術(shù)在胸外科發(fā)展迅速，已逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。起初是通過(guò)胸腔鏡的輔助行小切口手術(shù)，后來(lái)是在胸腔鏡下手術(shù)，現(xiàn)在切口從多孔慢慢減少至3 孔，除觀(guān)察孔外，還有主操作孔、副操作孔，其可以通過(guò)多個(gè)角度來(lái)游離腫瘤組織，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率雖然少于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，但其位于腋后線(xiàn)的副操作孔容易損傷神經(jīng)和肌肉，且腋后線(xiàn)的血管豐富，穿刺容易出血，且不容易止血[6]。在單操作孔手術(shù)治療中，其腋前線(xiàn)主要是肋間肌，肌肉層比較少，一般切口長(zhǎng)度只需要3～4cm，術(shù)中出血少、止血容易，術(shù)后傷口快速康復(fù)，減少了肩胛骨下的手術(shù)切口，明顯減少了損傷的程度，明顯縮短了手術(shù)切口的操作、止血的時(shí)間，術(shù)后患者疼痛程度明顯減輕，從而達(dá)到真正“微創(chuàng)術(shù)”的臨床治療效果[7]。

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代胸腔鏡外科技術(shù)的體現(xiàn)，隨著現(xiàn)代胸腔鏡的外科技術(shù)逐步的成熟，外科手術(shù)開(kāi)始進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代，現(xiàn)不僅減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且使患者獲得了更好的治療效果，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的患者選擇了胸腔鏡手術(shù)[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)治療PMT 已逐漸應(yīng)用于臨床，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[9]。本研究旨在對(duì)單操作孔胸腔鏡手術(shù)(SP-VATS)切除縱隔腫瘤的臨床效果進(jìn)行分析，并與三孔法胸腔鏡手術(shù)(MP-VATS)各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，SP-VATS 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、疼痛指數(shù)評(píng)分、住院天數(shù)均少于 MP-VATS，而并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異，體現(xiàn)了單操作孔的優(yōu)勢(shì)，但其療效并未受到影響，并發(fā)癥的發(fā)生情況無(wú)明顯差異[10]。單孔VATS 操作創(chuàng)傷比較小，而雙孔VATS 操作不僅僅是增加一個(gè)副孔而以，雖然減少操作的難度，但是由于背部肌肉層次多、血供比較豐富，并且胸壁肋間比較隙窄，容易損傷肋間的神經(jīng)、不易止血，而術(shù)后的疼痛多數(shù)是背部的切口導(dǎo)致，出現(xiàn)感覺(jué)異常、輕度運(yùn)動(dòng)障礙，不利于術(shù)后的恢復(fù)[11]。與全VATS 手術(shù)組相比，單操作孔VATS 手術(shù)的胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)較短，而應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法(NRS)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯較全VATS 組低，證明了單操作孔VATS 手術(shù)創(chuàng)傷小[12]。

單操作孔VATS 縱膈腫瘤切除術(shù)的切口直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)得到很大程度的改善作用，明顯提高患者的恢復(fù)速率[13]。我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)；而兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明了單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤療效是可靠的，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后良好[14]。VATS 是胸外科領(lǐng)域的新的手術(shù)方法，其并發(fā)癥盡管發(fā)生率不高，但是在臨床上應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)重視其可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

VATS 鏡頭具有放大的功能，術(shù)中視野清晰，提高了對(duì)腫瘤以及周邊的組織解剖的掌握，提高了精準(zhǔn)的操作性，避免了盲目操作，手術(shù)操作是安全可靠、有效。因?yàn)樵?～4cm2的空間操作，所以要求團(tuán)隊(duì)能夠默契配合、并對(duì)縱隔的局部解剖結(jié)構(gòu)情況牢固的掌握，積極積累經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)。根據(jù)我們對(duì)50 例單操作孔VATS 手術(shù)治療良性PMT 的研究結(jié)果證明，其具有切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛程度明顯減輕，并發(fā)癥明顯減少，在選擇合適的病例進(jìn)行SP-VATS 縱隔腫瘤切除術(shù)是安全、可行、有效的，符合微創(chuàng)外科治療趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。