中醫(yī)藥治療老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展

李燕，王鋼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅 蘭州)

0 引言

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)是一種較高發(fā)病率的慢性、全身性、進(jìn)展性的炎癥性疾病，以血管翳和滑膜炎為主要病理特征，可累及全身多系統(tǒng)。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)已步入老齡人口快速增長(zhǎng)階段，老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA) 患者發(fā)病率也不斷增加，EORA 主要指發(fā)病年齡在60 歲及以上的患者。西醫(yī)治療該病大多運(yùn)用非甾體類(lèi)抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等以緩解患者疼痛癥狀，并且減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)以減緩關(guān)節(jié)破壞。但由于老年人自身隨著年齡產(chǎn)生的藥代動(dòng)力學(xué)方面的改變，患者往往不能耐受服藥后產(chǎn)生的副作用，治療依存性也不足，影響預(yù)后及患者的生存質(zhì)量。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有單獨(dú)的老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念，但遵其病因病機(jī)及臨床癥狀仍可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”之范疇。近年來(lái)，隨著RA 中醫(yī)中藥研究治療的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)中藥治療EORA 可以發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能夠抗炎鎮(zhèn)痛，又具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，表現(xiàn)出多層次、多方面、整體論治的作用，且可降低西藥的毒副作用，從而增強(qiáng)療效、改善預(yù)后。

1 EORA 的臨床特點(diǎn)

美國(guó)相關(guān)研究表明[1]，EORA 發(fā)病率為2%，占RA 發(fā)病率的10%～33%。而在我國(guó)，老年患者約占RA 患者的40%。青壯年發(fā)病RA 患者男女比例約為1：4，而EORA 患者的男女比例約為1：2[2]，通常起病較急，疾病活動(dòng)度也較高，多以肩、膝等大關(guān)節(jié)發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)[3]。也有研究表明[4]，EORA患者臨床癥狀不典型，四肢小關(guān)節(jié)受損、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)受損、皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯低于青中年起病的患者，而大關(guān)節(jié)向心性受損，疲倦、體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生率明顯高于青中年患者。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，RF 陽(yáng)性率低于青年組患者，而抗-CCP 抗體陽(yáng)性率高于青年組患者[5]。楊蕾[6]研究發(fā)現(xiàn)EORA 患者晨僵、骨關(guān)節(jié)炎及心腦血管合并率、肺間質(zhì)病變率均高于非老年RA 患者，EORA 患者IgA、IgG、CRP 指標(biāo)均高于非老年RA 患者。

目前臨床上還沒(méi)有根治類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法，特別是老年患者。因?yàn)槟挲g較高，RA 常伴發(fā)肺部疾病、心臟疾病、糖尿病、高血壓及等一些基礎(chǔ)病，又因?yàn)樽陨韺?duì)藥物的耐受性較差，不良反應(yīng)較多，部分患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，導(dǎo)致較高的致畸、致殘率，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。

2 EORA 的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)EORA 病名，但依據(jù)其臨床癥狀與RA 相似多歸屬于“痹癥、尪痹”等范疇，正如《濟(jì)生方》中述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。朱震[7]等人認(rèn)為其病因在內(nèi)主要責(zé)之于老年患者正氣虛衰，血行不暢，遂致血瘀。在外則多與風(fēng)、寒、濕、熱諸邪毒循經(jīng)入體，導(dǎo)致津液耗損或血行不暢。嚴(yán)威忠[8]等人認(rèn)為RA 屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣血不足、陰陽(yáng)失調(diào)或臟腑虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒、濕熱侵襲，痰濁瘀阻，其治療關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎，驅(qū)邪扶正。朱微微、張伯臾[9,10]等人亦認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)病機(jī)分別從祛邪、補(bǔ)虛、祛瘀入手，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛除外邪、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎、健脾化痰、活血通絡(luò)為法。這也是近年來(lái)中醫(yī)藥診治RA 的特點(diǎn)。龔建明[11]認(rèn)為EORA 的中醫(yī)特征為氣血不足、肝腎虧虛為本，外邪入侵、濕邪停滯及痰瘀內(nèi)生為標(biāo)，其中濕滯、痰瘀既為病理產(chǎn)物，又為致病因素；脾為后天之本，氣血生化之源，老年人脾虛既可引起運(yùn)化失常，水濕停聚而使痰濁內(nèi)生，又可以導(dǎo)致氣血生化乏源而出現(xiàn)氣血不足。同時(shí)，脾虛則后天失養(yǎng)無(wú)以補(bǔ)養(yǎng)先天而致腎精虧虛，脾虛則肝無(wú)以為養(yǎng)，致肝血不足，進(jìn)而導(dǎo)致肝腎兩虛，老年患者病勢(shì)日久，加之氣血虧虛無(wú)力運(yùn)行，更易導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，而與痰濁交結(jié)發(fā)為痹癥。

綜上所述，RA 病因病機(jī)不外虛實(shí)二端，其中素體虧虛，氣血不足，肝腎虧損為本，復(fù)感風(fēng)寒濕熱諸邪為標(biāo)，內(nèi)外因相互作用是RA 發(fā)病的主要原因。正氣虧虛為本，復(fù)感外邪為標(biāo)而痹阻于筋骨關(guān)節(jié)，血行不暢，瘀血內(nèi)生，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，最終使關(guān)節(jié)腫脹變形。然花甲之人，正氣臟腑虛衰，筋脈失卻濡養(yǎng)，骨髓失充，脾胃受納運(yùn)化失司，使EORA 患者的發(fā)病更為復(fù)雜[12]。

3 EORA 的現(xiàn)代中醫(yī)治療

3.1 辨證論治

老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與青壯年起病的RA 相比，病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，癥狀多不典型，治療難度較大，其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)也各不相同。劉健[13]根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)把本病分為三型：(1)營(yíng)衛(wèi)失和，外邪入侵型：責(zé)之于老年患者素體虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，致外邪入侵，留駐經(jīng)脈關(guān)節(jié)，氣血停滯而為痹癥。若以風(fēng)邪為主，則為行痹，治以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)為法，方用制防風(fēng)湯加減；若寒邪偏勝，則為痛痹，治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛為法，方用制烏頭湯加減；若濕邪偏勝，則為著痹，治以除濕通絡(luò)，散寒止痛為法，方用薏苡仁湯加味；若熱邪為勝，則為熱痹，治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，方用宣痹湯加減。(2)氣血不足，肝腎虧虛型：此型主要由于老年患者體虛，正氣不足，又脾虛氣血生化不足，肝腎無(wú)以為養(yǎng)，筋骨亦失養(yǎng)，正虛邪實(shí)而為虛痹。其中以氣血不足為主者，方用三痹湯以補(bǔ)益氣血，祛邪止痛；以肝腎不足為主者，方用虎潛丸加減以益肝腎、強(qiáng)筋骨、祛痹痛。(3)濕邪瘀滯，痰瘀互結(jié)型：該型由于老年患者脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，致水濕停聚，化而為痰，留滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，使痰瘀互結(jié)痹阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。治宜活血化瘀，化痰通絡(luò)，方用身痛逐瘀湯合除濕蠲痹湯加減。此種辯證論治方法分型為臨床治療EORA 提供了可靠的依據(jù)。

3.2 專(zhuān)方專(zhuān)藥治療

付海波[14]等研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合滋陰養(yǎng)血清熱湯治療EORA，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、休息痛以及晨僵時(shí)間、健康狀況評(píng)定量(HAQ)均優(yōu)于單用西藥治療組。發(fā)現(xiàn)滋陰清熱湯不僅能夠提高臨床療效，有效緩解患者疼痛、僵硬、腫脹等癥狀，還有助于改善患者機(jī)體健康狀況，且不良反應(yīng)小。徐寧[15]在探討滋陰養(yǎng)血清熱湯治療EORA 的臨床療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者在接受一般治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用甲氨蝶呤片及葉酸治療，治療組加用滋陰養(yǎng)血清熱湯治療，治療3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組晨僵時(shí)間、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)以及腫脹指數(shù)改善更明顯，有效率更高。滋陰養(yǎng)血清熱湯中雷公藤、雞血藤、地龍、木瓜、牛膝、丹參、當(dāng)歸、龜甲、熟地黃、金銀花、茯苓、黃芪、甘草諸藥合用，共奏養(yǎng)血滋陰、通經(jīng)活絡(luò)、清熱除濕、散瘀化痰之功[16]。

獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、益氣血、止痹痛的作用，張彥[17]等人運(yùn)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合來(lái)氟米特治療EORA并觀察其療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能和炎癥因子的影響。發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率、HSS 評(píng)分明顯高于西藥組，而血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β 和IL-6 水平明顯低于西藥組，治療后腫脹指數(shù)和壓痛指數(shù)明顯低于西藥組，ESR 和RF水平也明顯低于西藥組。說(shuō)明獨(dú)活寄生湯治療EORA 具有顯著療效。

李霞[18]運(yùn)用雷公藤多苷聯(lián)合來(lái)氟米特治療EORA，研究發(fā)現(xiàn)治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比RF 和CRP均降低明顯。說(shuō)明雷公藤多苷作為一種臨床常用的中成藥在治療EORA 方面臨床療效明顯，能降低參與關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)吸收的炎性因子水平，從而抑制骨侵蝕，減緩病情進(jìn)一步發(fā)展，值得推廣借鑒。

唐紹基[19]探討運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)法治療EORA 痰瘀阻絡(luò)證的患者的療效，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活血化痰通絡(luò)法。結(jié)果顯示：觀察組的血清C反應(yīng)蛋白(CRP) 、血沉 (ESR)均明顯低于對(duì)照組，而總有效率顯著高于對(duì)照組。表明運(yùn)用中醫(yī)活血化痰通絡(luò)法治療EORA患者痰瘀阻絡(luò)證療效確切，對(duì)于臨床癥狀和體征的消退以及改善預(yù)后大有裨益。

張立志[20]運(yùn)用不僅可以治療寒、食、氣、血、痰五邪之郁積，同時(shí)對(duì)表里內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)之寒濕淫邪皆能治的五積散聯(lián)合常規(guī)西藥治療EORA。結(jié)果表明五積散能極大提高患者臨床治療的有效率，降低患者的RA 活動(dòng)性評(píng)分，且不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，其臨床療效安全可靠，值得推廣。

龔建明[11]運(yùn)用健脾益腎祛濕通絡(luò)法治療EORA，運(yùn)用的中藥中如黃芪、山藥、熟地、秦艽、威靈仙、川芎、桃仁、紅花等具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、整體調(diào)節(jié)的作用，這些作用對(duì)于整體機(jī)能低下的EORA 患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是非常有益的，在臨床應(yīng)用中也取得了良好的療效。

侯亞平[21]以陽(yáng)和湯加減聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤對(duì)30 例65～80 歲EORA 患者進(jìn)行治療，獲得較為滿意的療效。陽(yáng)和湯中熟地養(yǎng)血補(bǔ)虛，滋補(bǔ)肝腎；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，益精養(yǎng)血；桂枝、麻黃溫經(jīng)通絡(luò)；徐長(zhǎng)卿、羌活、威靈仙祛風(fēng)除濕止痛，與單純用西藥治療相比長(zhǎng)期療程服用療效好，副作用更少。

總之，EORA 的中藥治療大多基于老年患者肝腎虧虛、氣血不足之內(nèi)因，合風(fēng)寒濕諸邪之外因所致，患者氣血虛損、經(jīng)絡(luò)痹阻不通，痰濕內(nèi)生、瘀血內(nèi)阻，繼而筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)出現(xiàn)疼痛、僵硬、畸形等。因此，在治療中從內(nèi)外因入手辨清主因以遣方用藥，可取的較好的療效。

3.3 針灸及其他方法治療

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中記載“凡病藥之不及，針之不到，必行灸之”，高生業(yè)[22]研究得出，針灸確有調(diào)經(jīng)活絡(luò)、增強(qiáng)免疫的功能，能明顯緩解RA 患者的癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。王飛[23]選取寒濕痹阻型患者，在獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺予以治療，選腎俞、脾俞、肝俞等為主穴位，發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、益氣健脾、化濕祛瘀作用；選關(guān)元以固本培腎功用；足三里燥濕健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血。再根據(jù)病變部位選擇相應(yīng)穴位行平補(bǔ)平瀉，對(duì)比單用常規(guī)西藥治療療效。發(fā)現(xiàn)針刺配合獨(dú)活寄生湯治療EORA療效顯著，且改善老年患者的癥狀、體征均優(yōu)于單用西藥治療。

中醫(yī)整體推拿中的彈撥、推擠、按揉等手法，能夠舒經(jīng)活絡(luò)、松解局部肌肉粘連、緩解疼痛。劉金山[24]等人運(yùn)用獨(dú)活寄生湯結(jié)合整體推拿治療EORA，發(fā)現(xiàn)治療后關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)功能受限、實(shí)驗(yàn)室檢查異常評(píng)分及總積分均顯著低于單獨(dú)應(yīng)用甲氨蝶呤治療的對(duì)照組，有效率也更高，說(shuō)明整體推拿對(duì)于EORA 患者的治療亦具有積極的療效，在臨床中可配合中藥湯劑、小劑量西藥緩解老年患者不適癥狀，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。王彬[25]認(rèn)為臨床上常見(jiàn)EORA 患者忽視病情，或寄希望于電療、熱療、止痛藥等情況，以致延誤了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，甚至危及生命。因此，通過(guò)辨證論治采用艾灸督脈、任脈；刮拭督脈、膀胱經(jīng)，后砭石熱敷；砭石火罐加熱，順督脈、膀胱經(jīng)走罐、留罐；在雙膝眼、梁丘、血海、足三里刺絡(luò)放血等方法，以調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡，補(bǔ)益肝腎功能，從而達(dá)到了疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、除濕去寒的良好效果，起到消腫、止痛、改善僵硬、預(yù)防畸形作用。

4 討論

EORA 是風(fēng)濕病科的一種常見(jiàn)的全身免疫性疾病，其病因尚不明確。臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響著老年人的健康及生活質(zhì)量。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，EORA 患者也逐日增加，其治療也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。為減少老年患者用藥后的不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師常會(huì)選擇小劑量、長(zhǎng)期用藥來(lái)控制疾病發(fā)展，但也因此影響藥物發(fā)揮治療作用，且停藥后易復(fù)發(fā)，一定程度上降低了患者的依從性。故此，在小劑量西藥基礎(chǔ)上選取中醫(yī)中藥辯證治療可以更安全、更有效的治療老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可更快速的達(dá)到臨床緩解，本文對(duì)EORA 的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)臨床治療起參考借鑒作用。