中西藥物治療老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床進(jìn)展

史永超，古恩鵬

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津)

0 引言

老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)目前已成為影響全球人群的一大重要健康問題，而我國作為全球老年人口最多的國家，防治骨質(zhì)疏松更需采取一定的措施。據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)報告顯示2016 年我國 60 歲以上骨質(zhì)疏松證患者占全年齡段該病患者的 36%[1-3]，而老年患者對骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的脊柱畸形及骨折等需要手術(shù)治療時多不能耐受[4]，因此中西藥物在老年性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療中不可或缺，現(xiàn)將近幾年關(guān)于老年性骨質(zhì)疏松癥的中西藥物臨床治療進(jìn)展做如下綜述。

1 老年性骨質(zhì)疏松的中西醫(yī)概述

1.1 西醫(yī)概述

老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP) 作為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，同樣是一種全身性骨骼疾病，其特點(diǎn)是骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)惡化，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風(fēng)險升高。臨床表現(xiàn)主要為身高降低、脊柱畸形、慢性疼痛、骨折等癥狀[5]。有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的診斷，目前仍以雙能X 線吸收法(DXA)為國際公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參照－2. 5 SD 的標(biāo)準(zhǔn)，我國也采用中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(OCCGS)建議的-2.0 SD 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

SOP 的相關(guān)病因及病理機(jī)制較為復(fù)雜，但其主導(dǎo)因素是年齡的增長導(dǎo)致的臟器功能的減退，導(dǎo)致的骨代謝障礙，成骨活性的減低。包括內(nèi)分泌系統(tǒng)導(dǎo)致的激素水平改變，鈣和維生素D 的攝入不足，維生素D 的羥化不足，肌肉的萎縮，對骨骼的應(yīng)力刺激減少，以上因素均可影響骨代謝，使得破骨多于成骨，造成骨量減少、骨結(jié)構(gòu)損害，最終形成骨質(zhì)疏松[7-9]。

1.2 中醫(yī)概述

“骨質(zhì)疏松癥”一詞在眾多中醫(yī)古籍中沒有明確記載，但據(jù)其臨床癥狀、體征，可將其歸屬為中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等疾病范疇。其中以四肢肢體痿弱無力為主癥者，可按“骨痿”論治；以腰背部疼痛為主癥者，則可按“骨痹”論治[10]。

《素問·痿論》中有曰：“有所遠(yuǎn)行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，腎在體合骨生髓，若腎精虧虛、腎氣不足，則骨無所主，髓無以充；而腎為先天之本，脾為后天之本，二者互滋互潤，《素問·太陰陽明論篇》中又曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，脾胃可運(yùn)行周身津液和水谷精微以充養(yǎng)四肢肌肉，若脾胃之功能受損，則精微物質(zhì)無以運(yùn)化，肌肉萎縮。除此之外，中醫(yī)認(rèn)為精血同源，肝主筋，因肝血不足、肝陽上亢致腎精虧虛，筋失所養(yǎng)，則肢體屈伸活動不利，痿廢不用。骨不強(qiáng)，肉不實(shí)，筋不堅(jiān)，則易生骨病，如痹如痿。故中醫(yī)治療老年性骨質(zhì)疏松癥，選方多從脾胃、肝腎等臟腑著手，均有一定的臨床療效。

2 西藥治療老年性骨質(zhì)疏松癥

在《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)》中可見，目前針對SOP 的主流藥物治療仍以鈣劑、維生素D、抗骨質(zhì)疏松藥物為主，但其應(yīng)用劑量與方式仍需依據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查制定個體化診療方案。

由于老年人群腸胃功能下降導(dǎo)致的飲食中鈣的攝入不足以及皮膚合成維生素D 的能力下降，導(dǎo)致的骨量流失、骨質(zhì)礦化，可以在滿足陽光、高鈣食品的同時，通過適量藥物可以彌補(bǔ)其攝入不足，鄭宇、徐亮、寇志偉等相關(guān)研究顯示[11-13]應(yīng)用骨化三醇(人工合成的鈣化三醇，為維生素D3 的主要活性代謝物之一)聯(lián)合鈣劑可有效改善SOP 患者的骨密度，緩解癥狀，并且效果優(yōu)于單純的鈣劑治療。

雙膦酸鹽類藥物因其可以有效提高骨密度，降低骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折風(fēng)險，所以在抗骨質(zhì)疏松物中應(yīng)用較為廣泛[14]，在黎紹華、蔣子彪等[15,16]應(yīng)用唑來膦酸注射液治療SOP 的研究中，研究人群的骨密度較用藥前均明顯增加，數(shù)字法疼痛評估法(NRS)評分較治療前明顯降低；楊松、高雪武等[17,18]應(yīng)用阿侖膦酸鈉治療SOP 的結(jié)果現(xiàn)實(shí)，該藥物對骨密度和疼痛的改善同樣顯著；單純應(yīng)用他汀類藥物治療骨質(zhì)疏松癥的研究尚不完善，但有關(guān)文獻(xiàn)顯示應(yīng)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合他汀類降脂藥的聯(lián)合療法較單純應(yīng)用阿侖膦酸鈉，可使B-ALP、BGP、25-羥基維生素D 水平以及骨密度增高與CTX水平、炎癥因子水平及疼痛程度降低更顯著[19]。

降鈣素原作為一種肽類激素，通過調(diào)節(jié)人體鈣質(zhì)代謝，抑制甲狀旁腺激素活性，達(dá)到減緩人體的骨量下降的效果，近期高雪武等[20]應(yīng)用南瓜多肽注射液聯(lián)合鮭降鈣素治療老年性骨質(zhì)疏松癥，效果顯著，但在研究過程中少數(shù)患者出現(xiàn)了可耐受的惡心，嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)出現(xiàn)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意觀察。

維生素K2 最近被認(rèn)為是治療骨丟失的有效和安全的藥物之一，因?yàn)樗兄诠氢}素的結(jié)構(gòu)完整性，國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)曾研究有關(guān)四烯甲萘醌膠囊(主要成分為維生素K2)聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年性骨質(zhì)疏松癥療效明顯[21]，根據(jù)最新的證據(jù)，與鈣和維生素D 聯(lián)合應(yīng)用相比，維生素K2 的補(bǔ)充聯(lián)合上述兩種藥物似乎更有助于增加腰椎骨密度，同時因其可作為乳制品的添加成分，應(yīng)用前景較為寬廣。而鍶作為人體微量元素之一的，尤其組成的鍶鹽類物質(zhì)可在減少骨吸收量的同時，保持骨形成，對骨骼機(jī)械強(qiáng)度進(jìn)行改善，但不會影響骨骼礦化，也不會改變骨的微觀結(jié)構(gòu)，因此，鍶鹽可以作為雙向調(diào)節(jié)骨代謝的藥物[22,23]。

3 中藥治療老年性骨質(zhì)疏松癥

在中醫(yī)臨床中，SOP 患者常以疼痛、肢體無力為主訴前來就診，四診合參后可將其據(jù)“骨痿”、“骨痹”辨證論治。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所示，女子七七、男子八八天癸竭，此時，天癸本為藏于腎中之精，故對于老年人群，腎虛為本，又因脾腎互為先后二天之本，故脾虛亦常見；而患者出現(xiàn)的疼痛常痛處固定，又屬血瘀之象，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療上應(yīng)驅(qū)邪兼以扶正。在方朝暉、程盛等[24,25]對老年性骨質(zhì)疏松癥患者的中醫(yī)證型分類發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的患者證候表現(xiàn)以“脾腎虧虛兼血瘀”為主。

3.1 從肝腎論治

王建華、孫學(xué)林[26,27]等認(rèn)為以肝腎虧虛為主的SOP 患者常出現(xiàn)腰膝酸軟、腰背疼痛兼有耳鳴、目眩等癥，在治療中從肝腎論治的效果較為顯著，采用熟地黃填精益髓，杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，補(bǔ)骨脂、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，再佐以丹參、當(dāng)歸等藥物應(yīng)用，共奏補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò)之功，對疼痛等癥狀的改善療效顯著，同時對骨密度的提高也有一定的效果。季學(xué)香[28]所用壯骨湯在應(yīng)用上述補(bǔ)益肝腎藥物的基礎(chǔ)上，酌加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、元胡等活血化瘀、消腫止痛藥物對治療POP 所致腰椎壓縮性骨折的骨折恢復(fù)和緩解骨質(zhì)疏松情況有效。

3.2 從脾腎論治

以脾腎虧虛為主的SOP 患者除上述癥狀外，常出現(xiàn)四肢乏力、甚至無力的表現(xiàn)，部分患者兼有納食欠佳、便溏等癥狀，李玨東、熊侃等[29,30]以補(bǔ)脾益腎為治療原則治療該證型患者人群，選方以杜仲等、狗脊等補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋骨藥物為主的基礎(chǔ)上，加以黃芪、白術(shù)、蘇木等健脾益氣，佐以伸筋草及少量蟲類藥物以祛風(fēng)通絡(luò)，行血止痛。其治療結(jié)果中醫(yī)證候評分及疼痛VAS 評分均降低。

除上述中藥湯劑的應(yīng)用外，中藥成藥在臨床應(yīng)用中雖然無法改變藥品加減及用量，但加以中醫(yī)辨證，其在改善SOP患者的癥狀上依然被證明有效，包括仙靈骨葆膠囊、骨疏康膠囊、骨松骨葆膠囊、金天格膠囊等[31]。應(yīng)用上述藥物對骨密度值的升高及骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物水平的下降均效果顯著。

中醫(yī)對“骨痹”、“骨痿”治療上依據(jù)臟腑辨證、八綱辨證及氣血津液辨證，不拘泥于單獨(dú)的癥狀，將人作為整體，辨證分析總結(jié)出該病多以肝脾腎三藏虧虛兼有血瘀的臨床特點(diǎn)，治療主以補(bǔ)腎健脾調(diào)肝兼活血化瘀通絡(luò)，并結(jié)合臨床兼癥，辨證施治，為臨床治療“骨痹”“骨痿”提供了有效的理論與方法指導(dǎo)。

4 結(jié)語

目前，老年性骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)仍在逐年增加，嚴(yán)重危害著老年人的身體健康。中醫(yī)認(rèn)為，老年人臟腑功能衰退，氣血運(yùn)行失司，易成多虛多瘀之體，故治療上應(yīng)以扶正祛邪為法。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對中藥如骨碎補(bǔ)、淫羊藿、虎骨等的成分進(jìn)行研究，印證了其對防治骨質(zhì)疏松確有一定的治療效果。中西藥物的聯(lián)合應(yīng)用治療已經(jīng)被證實(shí)可有效預(yù)防及控制SOP 的發(fā)生與進(jìn)展，因此，如何更合理有效的聯(lián)合應(yīng)用中西藥物治療SOP，值得引起更高的關(guān)注。