“肝”與認知功能障礙相關(guān)理論探討＊

關(guān)徐濤，胡翔燕，徐立然，孫士玲，徐江雁，

（1. 河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450000；2. 山東體育學(xué)院濟南 250000）

人口老齡化進程加快是當今世界各國面臨的共同問題，中國形勢更加嚴峻。預(yù)計2050年全國老年人口比例將達30.4%[1]。人口老齡化對個人、家庭和社會已構(gòu)成巨大壓力，所以如何延緩衰老，成為當前醫(yī)學(xué)研究的熱點問題。衰老主要是隨著增齡而引起的其主要的表現(xiàn)的機體功能減退，常見的有視力、聽力下降以及肢體活動能力減退。但是在正常衰老進程中所表現(xiàn)出的機體衰退程度在不同個體之間有較大差異，受各種因素影響，如遺傳、吸煙、酗酒、心理健康等[2]。相關(guān)研究顯示負性情緒的人更易導(dǎo)致衰老加速[3]，情志致病是中醫(yī)病因?qū)W中內(nèi)傷疾病的重要命題，同時中醫(yī)學(xué)又認為肝與情志關(guān)系密切，肝主疏泄調(diào)暢情志。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有如下論述足以說明情致致病可損傷臟腑的氣血陰陽《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“暴怒傷陰，暴喜傷陽”。本研究論文是在本人博士后基金以及河南省中醫(yī)藥管理局課題的支撐下從中醫(yī)理論角度探討肝與認知衰老的關(guān)系，為后期的基礎(chǔ)以及臨床研究奠定中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

1 肝的生理特性

肝在五季中與“春”相應(yīng)，在五行中屬于木，在五方中屬于東方。而春為一年之始，東為日升之處。此正對正應(yīng)肝具有生長生（升）發(fā)的生理特性?！端貑枴び駲C真藏論》：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所始生也?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……逆之則傷肝?！彼愿尉哂袉⒌纤K，促進五臟之氣生發(fā)的生理功能。明代張景岳解釋：“木之平運，是曰敷和，木德周行，則陽氣舒而陰氣布，故凡生長化收藏之五化，無不由此而宣行其和平之氣也?！盵4]同樣肝的升發(fā)主要體現(xiàn)在肝可以調(diào)暢氣機。氣是構(gòu)成人體生命活動最基本的物質(zhì)，而升降出入是其基本形式?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長壯老已，非升降無以生長化收藏?！备蔚氖栊构δ軐⑷梭w之氣通達全身內(nèi)外，這也是肝主升主動生理特性的具體體現(xiàn)。所以肝之疏泄功能正常則人體之氣的升降出入?yún)f(xié)調(diào)，正如《讀醫(yī)隨筆》說：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也……世謂脾為升降之本，非也，脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。”[5]肝體陰而用陽是對肝生理功能的高度概括。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動、主升，主賴腎水以涵之，血液以濡之?！盵5]上文所提及肝氣主生（升）而主疏泄是用陽功能的具體體現(xiàn)。而肝又為藏血之臟以血為本，所以肝體又具有陰柔之性。而體陰與用陽之間是相互為用，剛?cè)嵯酀?。生理情況下剛?cè)嵯酀鷼庋獩_合，肝藏血，血養(yǎng)肝，體陰則用能陽剛，而肝又用陽，主疏泄，用陽則體得陰柔。正因為此肝的生（升）發(fā)不至于太過；肝體之陰血也不至于瘀滯不行。

2 肝為衰老的啟動因子

人體以五臟為中心，且五臟與五行相配伍。中醫(yī)學(xué)中空間概念有東、南、中、西、北五個方位，其中日出為東，日落為西，五方與五行相配稱為五方五行說，即肝為東方木，心為南方火，肺為西方金，腎為北方水，脾為中央土。所以才有了肝升肺降這一對氣機樞紐，也正是《素問·刺禁論》所說“肝生于左，肺藏于右?！彼匀梭w五臟的空間結(jié)構(gòu)使得五臟之氣有著肝、心、脾、肺、腎、肝的順序周而復(fù)始，也就是肝是人體的氣之始也就是氣運行的起點。同樣春、夏、長夏、秋、冬分別代表了自然界的時間，同時也反映著自然界生物的生、長、化、收、藏的生命過程，根據(jù)中醫(yī)取類比象的原則，人體的五臟也與自然界的五時相應(yīng)，也就構(gòu)成了五行學(xué)說的另外一種起源也就是五時五行說，正如《素問·寶命全形論》中所說：“人以天地之氣生，四時之法成。”也就是我們現(xiàn)代常說四時五臟陰陽學(xué)說。朱丹溪在《格致余論》中說：“天地以五行更迭衰旺而成四時，人之五臟六腑亦應(yīng)之而衰旺?！盵6]其中《素問·藏氣法時論》曰：“肝主春，足厥陰少陽主治，心主夏，手少陰太陽主治，脾主長夏，足太陰陽明主治，肺主秋，手太陰陽明主治，腎主冬，足少陰太陽主治?！彼噪S著春、夏、秋、冬、長夏各季的不同，自然界的生物也有生、長、化、收、藏的變化，推之于人體也應(yīng)有生、長、壯、老、已的生命規(guī)律。而此規(guī)律也應(yīng)當是始于肝而終于腎。正如我們平時所謂“一年之計在于春，一日之計在于晨”也都反映著中醫(yī)的道理。通過以上論述我們在看《靈樞·天年》曰“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅減，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈墮，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！边@段經(jīng)文中也印證著以上我們的分析，正是人體衰老也是以肝為先導(dǎo)的，一旦出現(xiàn)目不明的情況就標志著人體衰老期的開始。人體進入老年之后也往往出現(xiàn)視物不清，聽力下降，爪甲無光澤同時體力不支，四肢活動不利等情況這也與上文中肝為衰老的始動因子表現(xiàn)一致。在中醫(yī)描述衰老的經(jīng)典論述《素問·上古天真論》中：“丈夫……七八，筋不能動”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年五十……耳目不聰明矣?！币捕紡娬{(diào)了在人體衰老過程中視力和運動功能表現(xiàn)較為突出。肝開竅于目，在體合筋，此二者都與肝關(guān)系密切，正是由于肝對筋目的滋潤濡養(yǎng)功能下降所致。

2.1 肝主疏泄與MCI

其中在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首提“木郁”這一說法?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁之發(fā)……上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下?！钡陨险撌霾⑽刺峒案螝庥艚Y(jié)。但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)以及肝氣郁結(jié)日久乘脾之證侯也做了具體的描述，《素問·玉機真藏論》云：“不及則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿。”《素問·氣交變大論》曰：“歲木不及……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄?！比欢蟠t(yī)家對肝氣郁結(jié)這一證侯均少做描述，直到金元時期著名的朱丹溪在其《格致余論》中將的肝的疏泄功能才明確提出，而后其又綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)論述創(chuàng)立了著名的“六郁學(xué)說”其中以情志不調(diào)所導(dǎo)致的“氣郁”為六郁之首這也才有了《丹溪心法》中的名方越鞠丸。明清著名醫(yī)家孫一奎在其代表作《赤水玄珠·郁證門》中才明確提出首先提出“肝郁”這一詞，與此同時提出五臟本氣自郁這一證候。張景岳在其《景岳全書》中單立郁證這一章節(jié)對肝氣郁證的病因及病機做了具體描述，在此基礎(chǔ)上又提出肝郁脾虛的證侯：“郁怒者，或為倦怠，或為食少，此以木郁克土，損在脾矣。”林佩琴在其《類證治裁》中將“肝氣郁”證單一以一個篇章進行討論：“木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆?！盵7]程杏軒的《醫(yī)述》中也指出“肝氣郁”與其所導(dǎo)致疾病之間有密切關(guān)系，可因病致郁，亦可因郁致病。李冠仙的著作《知醫(yī)必辨》中從藥物逍遙丸的分析闡述了肝氣郁結(jié)證的治法：“病者肝氣郁結(jié)，或為人所制，有氣不能發(fā)泄，投以逍遙自然獲效。其人并無所制，而善于動怒，豈有病不加甚耶？”[8]當代著名醫(yī)家秦伯未也指出肝失疏泄表現(xiàn)在太過和不及兩個方面，并在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“肝氣逆與肝郁相反，肝氣逆證是作用太強，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉?！盵9]山東中醫(yī)藥大學(xué)全國名老中醫(yī)張珍玉教授指出肝失疏泄分為太過和不及兩點，其中疏泄太過是以氣病表現(xiàn)為主并名為肝氣逆，進而又因氣屬陽，易升易動臨床上多以逆亂為患，表現(xiàn)為以“脹”為主，相反肝的疏泄不及，則名為肝氣郁結(jié)，因郁病位在血份，且由病在陰血分故臨床表現(xiàn)主靜，故表現(xiàn)多以“悶”為特征，于婦女為多見。張教授還指出肝氣逆證與肝氣郁證在臨床上由于有陰陽之不同，表現(xiàn)不同故切勿混淆。其進一步指出兩證可相互轉(zhuǎn)化，肝郁日久化火化熱在臨床可變生肝逆之證。在其治療上張教授也主張采用疏通之法，更猶如大禹治水[10]。故綜上對于肝氣郁證，古代醫(yī)家早就對其有了具體的論述，到了近現(xiàn)代才將肝氣逆證與肝氣郁證進一步區(qū)分而來，這也使得肝氣郁證的理論得到進一步的發(fā)展。其中在內(nèi)經(jīng)《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥。肝為剛臟，為將軍之官，急躁易怒，病則易傷氣機，郁而化火，傷及五臟。全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中認為：“肝主疏泄，在志為怒，怒傷肝，然而長期劇烈刺激會導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，而氣機逆亂。然頭為諸陽之會，五臟之精華氣血，六腑清陽諸氣皆需匯聚于腦，才有神明之用，倘若氣機逆亂，然氣血不能正常輸布于腦，則腦失濡養(yǎng)使得生機下降。肝氣郁結(jié)阻礙清陽之氣不升濁陰之氣不降，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀導(dǎo)致津液運心、脾、腎、肺的功能異常，使得營養(yǎng)物質(zhì)的生成與代謝障礙，進一步加速呆病進展。

2.2 肝藏血與MCI

肝主藏血其所藏之血是一身血液的重要組成部分。然后脾胃為氣血生化之源為后天之本，生成之營氣在心肺的氣化作用下化赤為血生成，血液對對人體的濡養(yǎng)作用非常重要。故張介賓在其《景岳全書》中就指出“人之始生。本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！边@就充分說明血液對于人體的重要，《素問·五臟生成篇》說：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！币簿褪钦f，腦、面、目、耳、腸、膚等器官均需要得到血的滋潤和濡養(yǎng)才能發(fā)揮其生理功能。前文就血液的運行輸布也需要依靠肝的疏泄功能，故一旦肝主藏血調(diào)節(jié)血量的功能異?？蓪?dǎo)致臟腑氣血以及腦的滋潤濡養(yǎng)作用下降，致使呆病的發(fā)生。此外肝腎同源精血互化，一旦肝藏之血不足久而久之必可導(dǎo)致腎精的不足，而腎又與腦通過督脈相聯(lián)其兩者關(guān)系密切，腎精不足日久可導(dǎo)致髓海不足發(fā)為呆病。

2.3 肝主疏泄與藏血關(guān)系失常致MCI

肝主疏泄與肝主藏血關(guān)系失常簡稱肝之體用關(guān)系失常。由于肝體陰而用陽，肝以血為體，以肝氣為用。所以體用關(guān)系協(xié)調(diào)則可共同維持人體的生命活動。在生理情況下肝藏血，血養(yǎng)肝體，肝體得血之濡養(yǎng)則用陽沖和；反過來肝主疏泄，血歸于肝，氣的沖和則血體充盈。所以肝內(nèi)所存之陰血總能制約肝之陽氣，防止肝的陽氣太過而維持其條達之性；而肝的疏泄功能正常也可以保證血行有力，防止瘀血產(chǎn)生，又能調(diào)節(jié)血量。病理情況下肝血不足稱為肝血虛又或肝體不足；肝之用亢奮無度上文稱為肝氣逆，又稱為肝用有余。所以肝之體用和調(diào)一身氣血沖合。腦的清明需要五臟六腑之氣的滋潤和濡養(yǎng)，上文討論過肝氣主升主動所以肝氣可通過疏泄功能影響全身的氣血，導(dǎo)致機體衰老更可影響腦部的血供和氣機。所以肝藏血調(diào)節(jié)血量，腦的血供營養(yǎng)源于肝體所藏之陰血，肝主疏泄調(diào)暢一身之氣機，腦的氣機通暢，血脈流通依賴于肝的疏泄功能。所以肝體用關(guān)系和調(diào)可促進腦的功能，延緩腦老化的發(fā)生；相反則可導(dǎo)致健忘、癡呆等證的發(fā)生。

2.4 肝與五臟失常致MCI

中醫(yī)學(xué)認為人是以五臟為中心，五臟功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一是保持健康，延緩腦老化的前提，總的來說五臟的生理功能正常均表現(xiàn)在氣機的升降出入?yún)f(xié)調(diào)。肝之疏泄功能調(diào)暢氣機，使其通而不滯，散而不郁，然五臟之氣血陰陽隨氣機升降有序，五臟之氣升生協(xié)調(diào)，化育有度則氣血沖和，五臟安定而生機不息?！峨s病源流犀燭·肝病源流》中說：“一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！彼杂钟小案文苌B(yǎng)五臟”、“肝為十二經(jīng)脈之養(yǎng)”之說，也從側(cè)面反映出肝在協(xié)調(diào)五臟生理功能方面起著十分重要的作用。一旦肝失疏泄，氣機障礙五臟之氣皆受其所害，從《內(nèi)經(jīng)》中就有“百病生于氣”的說法，《知醫(yī)必辨》中指出“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病,惟肝一病即延及他臟。”又有“肝為五臟之賊”之說，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中又說“肝為傳病之源。”所以肝與五臟關(guān)系失調(diào)亦可導(dǎo)致呆病的發(fā)生。

衰老過程中所表現(xiàn)的衰退程度在個體之間有很大差異，經(jīng)常遭受負性情緒應(yīng)激的個體更易導(dǎo)致衰老。情緒心理學(xué)上將情緒分為正負兩端，位于正端的也就是積極情緒這種情緒可使人體產(chǎn)生愉悅之情，反之負性情緒可使人體產(chǎn)生不愉悅的體驗。著名心理學(xué)家孟昭蘭教授認為，負性情緒是指具有負性效價的情緒。這種情緒可使個體體驗包括憤怒、恐懼等等令人厭惡的情緒[11]。既往臨床上大量研究表明，負性情緒嚴重威脅人類的身心健康，并可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生如學(xué)習(xí)記憶障礙、健忘、焦慮以及免疫力低下等多系統(tǒng)疾患[12]。這些疾患均與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（hypothalamus pituitary adrenal，HPA）軸持續(xù)亢進有關(guān)。且長期持久的情緒應(yīng)激可進一步導(dǎo)致血中促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、糖皮質(zhì)激素濃度上升，從而加速機體的衰老進程。古人早在《呂氏春秋》云：“精神安乎形，而年壽得長焉….大喜、大怒、大憂、大怒、大哀五者損神則生害矣”。足以說明古人很早就認識到情志與衰老之間的關(guān)系十分密切，《素問·上古天真論》：“恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，《壽世保元》所云：“悲哀喜樂，勿令過情，可以延年”。也說明古人將調(diào)養(yǎng)情志作為防衰之道。

綜上，長期情緒調(diào)節(jié)不良（肝失疏泄）可加速衰老，且在端粒長度以及端粒酶活性的表達均提示：情緒不穩(wěn)定組正常中老年較情緒穩(wěn)定組正常中老年衰老程度更甚，故在生活中情緒不穩(wěn)定的中老年應(yīng)調(diào)節(jié)自身情緒。本課題組在臨床上突破了以往中醫(yī)學(xué)就脾腎角度延緩衰老的傳統(tǒng)理論，首先提出肝可導(dǎo)致衰老，進一步指導(dǎo)臨床從肝延緩衰老的新方法，這不僅對于預(yù)防衰老和癡呆具有重大意義和價值，而且是對中醫(yī)基礎(chǔ)理論肝主疏泄理調(diào)暢情志論賦予了新的認識。