沈 會,李吉彥,朱煒楷,趙妍妍,莫 睿
(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011;2. 大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院/研究院 大連 116044;3. 大連市中醫(yī)醫(yī)院 大連 116013)
根據(jù)羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,功能性胃腸道疾病(functional gastrointestinal diseases,F(xiàn)GIDs)包括食道疾病,胃十二指腸疾病,腸道疾病,中樞介導(dǎo)的胃腸道疼痛,膽囊和Oddi 括約肌疾病,肛腸疾病[1]。FGIDs 的發(fā)病率極高,據(jù)報道國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查其發(fā)病患者已超過就診患者半數(shù)[2]。國內(nèi)該病患者已占消化內(nèi)科病房及門診就診患者的2/5-3/5[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不清楚FGIDs的病因和發(fā)病機(jī)制,因此以整體調(diào)節(jié)、個性化為準(zhǔn)則,采用對癥支持和心理治療,無特效性藥物。中藥在治療FGID 方面具有獨(dú)特優(yōu)勢?,F(xiàn)將近年來FGIDs 中醫(yī)臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)按FGIDs 的病名、病因病機(jī)、中醫(yī)現(xiàn)代診治、中醫(yī)藥治療、臨床試驗(yàn)研究、臨床結(jié)局評價綜述如下。
FGID的主要臨床癥狀有胸骨后不適,非心臟性胸痛,腹脹,腹痛,腹瀉,便秘,即食道至肛門之間的任何消化道都可能發(fā)病[4]。上消化道與下消化道的功能性疾病之間的重疊,主要表現(xiàn)為相關(guān)癥狀重疊。而最常見功能性胃腸病重疊是功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)與 腸 易 激 綜 合 征(irritable bowel syndrome,IBS)重疊[5]。臨床上FGID 的患者通常具有胃腸道以外的癥狀,例如呼吸困難,心悸,慢性頭痛和肌肉痛等。中醫(yī)沒有FGIDs病名,根據(jù)其臨床癥狀,屬于中醫(yī)“痞滿”、“腹脹”、“嘈雜”、“反酸”、“胃痛”、“腹痛”,“久瀉”“便秘”等脾胃病范疇。
FGIDs 的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。遺傳易感性、腸道屏障機(jī)制受損、胃腸運(yùn)動功能障礙、腸道既往感染誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào),內(nèi)臟高敏感、心理社會因素和其他因素之間的相互作用是相關(guān)的[6],而腦-腸軸調(diào)控失調(diào)是目前研究熱點(diǎn)。FGIDs 和精神疾病之間的有著強(qiáng)烈相關(guān)性,應(yīng)激性生活事件可觸發(fā)的許多患者的FGIDs 癥狀加重[7]。羅馬Ⅳ共識認(rèn)識到心理社會因素在FGIDs發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用,因此提出FGIDs“生物-心理-社會概念模型(biopsychosocial conceptual model),強(qiáng)調(diào)并構(gòu)建了“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現(xiàn)-結(jié)局”的動態(tài)交互作用流程[8]。FGIDs 發(fā)病部位在脾胃,此處胃包括大小腸,正如《靈樞·本輸》所言:“大腸、小腸皆屬于胃”。脾胃功能障礙的因素包括陳無擇所言三因。陳無擇言“醫(yī)事之要,無出三因”,將復(fù)雜的疾病分為“內(nèi)因”,即傷于七情;“外因”,即外感于六淫;“不內(nèi)外因”,包括飲食饑飽不節(jié)、毒蟲咬傷、金瘡?fù)鈧戎悺?/p>
脾胃病變與情志異常往往同時發(fā)生。如《脾胃論》所說:“胃病則氣短,精神少”,脾胃虛弱則“怠惰嗜臥……精神不足”。FGID 患者往往存在心理障礙,通常表現(xiàn)為焦慮,抑郁和軀體不適。焦慮或抑郁會加重FGID 的胃腸道癥狀并使FGID 患者生活質(zhì)量降低[9]?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“思傷脾”。情志所傷,往往先傷所藏之臟,最終導(dǎo)致脾胃功能失常,脾不升清,胃不降濁,腸之傳導(dǎo)失施等[9]?!兜は姆ā费裕骸胺擦咔?、勞逸太過……終日犯及脾胃,中氣必為之先郁?!蓖瑫r,脾胃病除腸胃癥狀外,往往會出現(xiàn)情緒異常及軀體癥狀。
FGIDs主要與肝臟和脾臟功能障礙有關(guān)。王媛等研究[10]認(rèn)為,F(xiàn)GIDs 發(fā)病為內(nèi)外合邪,氣、血、痰、濕、熱、食等致病因素導(dǎo)致臟腑氣機(jī)郁結(jié),起病之源為肝、傳病之路為脾、發(fā)病之所為胃。馮五金教授[11]認(rèn)為,F(xiàn)GIDs 病位在脾胃與大腸,焦慮抑郁等情志因素的異常成為FGIDs的重要誘因,因此,功能性胃腸病的重要病機(jī)為肝郁。肝主疏泄,異常情緒影響肝的疏泄,肝氣郁結(jié),肝木克土,脾胃升降功能障礙,中焦升失常,胃脹、惡心、嘔吐等,脾胃運(yùn)化功能性異常,水濕不運(yùn)化,腹瀉、便秘等。
“脾主運(yùn)化”理論包括兩個方面:一、“脾主運(yùn)”涵義。是指脾氣促進(jìn)胃的蠕動,將胃中飲食水谷運(yùn)化成為精微物質(zhì),并將其運(yùn)輸至全身各處;同時,將精微物質(zhì)利用后所產(chǎn)生的廢物和飲食糟粕運(yùn)輸及排出體外。二、“脾主化”涵義。是指水谷精微經(jīng)過脾氣升清的作用敷布全身,內(nèi)可濡養(yǎng)五臟六腑,外可濡四肢百骸。運(yùn)化既包括運(yùn),即從胃“上輸于脾”的消化吸收過程,又包括化,即“脾氣散精”和“水精四布”過程。因此,脾虛不運(yùn)會導(dǎo)致功能性消化不良,脾虛不化會導(dǎo)致功能性腹瀉[12]。白長川等[13]認(rèn)為FD 主要病機(jī)是脾虛氣滯,“脾虛”乃脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常;“氣滯”乃脾胃虛弱、因虛而滯,肝胃不和、肝郁氣滯。
2015年,羅馬委員會提出了FGIDs“多維度臨床資料剖析”(muliti-dimensional clinical profile,MDCP)的概念[14]。MDCP 從五個維度描述和評估疾病狀態(tài):(1)應(yīng)用羅馬Ⅲ功能性胃腸病診斷分型;(2)提出與治療相關(guān)的并且具有針對性的診斷亞型,如腸易激綜合征分為腹瀉型與便秘型;(3)身體不適對患者個人生活的影響;(4)社會心理影響;(5)生理特征或生物標(biāo)志物。同時,MDCP 強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)充診斷,精神心理因素,生理特征等,并補(bǔ)充了治療方面。將MDCP 與中醫(yī)診斷和治療思維進(jìn)行比較,在診斷細(xì)化、強(qiáng)調(diào)精神心理因素、生理特征、生物標(biāo)識物等方面存在共性[14]。同時,對FGIDs 進(jìn)行多維度評價,從而促進(jìn)個體化治療方案的發(fā)展并與中醫(yī)三因制宜診療思路一致。
3.1.1 FGIDs中醫(yī)“多維度”診斷思路
FGIDs中醫(yī)“多維度”診斷思路包括辨證與辨病兩個方面?!妒畣柛琛敷w現(xiàn)了中醫(yī)“多維度”辨證的診斷思維。《景岳全書·傳忠錄》云:“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便……十從氣味章神見。”[15]由于中醫(yī)的“多維度”辨證診斷思想,基于四診信息及不同辨證體系,臨床辨證分型也存在多樣性[16]。而在“多維度”辨證基礎(chǔ)上的辨病,也具有“多維度”的特征。如根據(jù)FD 臨床癥狀,如胃痙攣、脹滿、疼痛等癥狀,將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”、“腹脹”“胃痛”等疾病范疇。
3.1.2 FGIDs中醫(yī)“多維度”治療思路
“法因證立、方隨法出”,辨證分型的多樣性直接導(dǎo)致了治法和方藥(方穴)的多樣性,即中醫(yī)的“多維”治療[17]。FGIDs 在臨床治療過程中強(qiáng)調(diào)多種治法“多維度”綜合干預(yù),如在臨床用藥中便可分為辯證論治、經(jīng)方加減、中成藥(丸、散、膏、丹)等用法,而外部治療方法有推拿、針刺、電針、艾灸、穴位埋線等[19-21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。MDCP 關(guān)注患者的精神心理狀態(tài),心理??频木驮\和抗焦慮抑郁藥物在FGIDs 治療中的亦得以應(yīng)用。FGIDs的中醫(yī)治療也強(qiáng)調(diào)情緒因素的重要性[9],因此強(qiáng)調(diào)治療期間情緒的調(diào)整。中醫(yī)三因制宜的治療思路即為FGIDs“多維度”治療思路[19-21]。
黃仲羽等[18]運(yùn)用多維項(xiàng)目反應(yīng)理論進(jìn)行中醫(yī)證候模型的層次化構(gòu)建和分析,提取出如下核心辨證要素:脾胃氣虛、陽虛、肝氣郁滯、痰濕和熱。經(jīng)臨床驗(yàn)證和科學(xué)屬性評價,辨證模型覆蓋臨床表征達(dá)77項(xiàng),具有良好的科學(xué)性和實(shí)用性。
4.1.1 從肝論治
肝氣郁結(jié)的因素如下:精神刺激,情緒抑郁或長期生病,由于疾病引起的抑郁或其臟的病理因素會影響肝臟。
馮五金[11]教授認(rèn)為情志相關(guān)的FGIDs 主要分為三個證型:一、肝郁氣滯,治以疏肝行氣解郁,予解郁五花湯;二、肝郁脾虛,治以疏肝健脾,予健脾澀腸及疏肝之品;三、肝胃郁熱,治以疏肝泄熱和胃,予瀉肝熱少佐溫?zé)?,寒溫并施之品。王媛等[10]主張從“郁”論治FGIDs,目的在于除病因;以臟腑辨證為核心,調(diào)肝理脾,健運(yùn)脾胃,通調(diào)中焦氣機(jī)。魏瑋等[47]創(chuàng)新提出“調(diào)樞通胃”理論,健脾益胃—調(diào)臟腑之樞,和解少陽—調(diào)開闔之樞,開竅安神—調(diào)神明之樞,調(diào)樞通胃、寒熱平調(diào)等治療功能性胃腸病。陳亮等[48]應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的方法對王和天教授治療脾胃病的用藥經(jīng)驗(yàn),研究發(fā)現(xiàn)治療FGIDs 時更多注重的是疏肝理氣、溫中健脾。
4.1.2 從脾論治
中醫(yī)“脾主運(yùn)化”理論在FGIDs中起著重要的指導(dǎo)作用,分為以下兩個方面:一、氣血。FGIDs 乃脾胃氣機(jī)升降失常,治以健脾益氣、和胃通降,予四君子湯加減;氣滯可導(dǎo)致血瘀,血瘀可致氣滯,予血府逐瘀湯。二、濕。脾虛生濕,脾陽被遏,治以健脾化濕,予參苓白術(shù)散加減[19]。從五臟相關(guān)角度,脾胃有病,可影響其他臟腑,土虛木乘,多選枳術(shù)丸并越鞠丸[20];脾虛生化無源,日久必然會引起腎的虛損,臨床治療多用補(bǔ)中益氣湯或附子理湯加減[21]。江山[22]將FGIDs 中的“周期性嘔吐綜合征”和“餐后不適綜合癥”分為兩種證型:土虛木乘,上熱下寒。土虛木乘治以抑木扶土法;上熱下寒治以補(bǔ)脾氣,溫腎陽,滋胃陰,化濕熱。
翟興紅[23]應(yīng)用經(jīng)方治療FGIDs,取得較好的臨床效果。如瓜蔞薤白半夏湯加減治療FGIDs功能性食管源性胸痛、吞咽困難(中醫(yī)病名:胸痹,噎隔等);建中湯加減治療FGIDs難治性功能性消化不良(中醫(yī)病名:胃痞、腹脹、腹瀉等);瀉心湯加減治療FGIDs難治性功能性消化不良(中醫(yī)病名胃痞、腹脹、腹痛等);小柴胡湯合烏貝散、左金丸加減治療FGIDs功能性燒心(中醫(yī)病名:反酸、嘈雜、胃痛等)。
中醫(yī)本草多有草、木、菜、果、谷之分類?;悾闵梢哉{(diào)神,疾苦可以備藥,氣芳以辟穢,質(zhì)輕而靈通?;愔兴幗跃咚臍馕逦吨?,亦具備各自效用特點(diǎn)。對于FGIDs,可選擇花類中藥進(jìn)行治療。如功能性燒心、食管源性胸痛、功能性吞咽困難可用苦瓜花、帶花蒲公英、益母草花、金銀花等清熱解毒、抑酸止痛、促進(jìn)食管胃動力、理氣消食寬中;癔球癥可用白梅花、厚樸花、佛手花等理氣活血、解郁化痰、養(yǎng)心安神;功能性消化不良治療可用八角楓花、佛手花、苦瓜花、豆蔻花等益氣健脾消食;噯氣癥、惡心與嘔吐癥可用豆蔻花、玫瑰花、玳玳花等消食疏肝解郁、理氣消食降濁;腸易激綜合征可用芍藥花、厚樸花、綠梅花、合歡花等調(diào)氣活血、芳香化濕、辟穢解毒、養(yǎng)心安神;功能性腹脹可用玫瑰花、山楂花、佛手花等疏肝解郁、平肝胃氣、理氣消食;功能性便秘可用蘿卜花、牡丹花等疏肝解郁、理氣通便、安神;功能性腹瀉可用木棉花、苦瓜花、人參花等益氣健脾除濕、養(yǎng)心安神、祛風(fēng)辟濁[24,25,26,27]。時小紅應(yīng)用花類中藥治療FGIDs,取得較好的臨床效果[24]。
廖漫等[28采用“華佗夾脊穴”穴刃針?biāo)山夥ㄅ浜辖∥赶浄街委烣GIDs,能明顯降低FGIDs 患者用焦慮抑郁量表評分,提高FGIDs 患者生活質(zhì)量評估量表評分。蔣振亞等[29]采用走罐與盒灸治療功能性便秘患者,臨床效果良好。Xu S 等[30]發(fā)現(xiàn)灸足三里、內(nèi)關(guān)能促進(jìn)功能性消化不良和胃延遲排空患者固體食物排空。楊聰亮[31]運(yùn)用藥物穴位封閉(嘔吐為主用胃復(fù)安,腹瀉為主用維生素B12,腹痛為主用654-2)配合腹部按摩治療功能性胃腸病58 例療效顯著。歐丹鳳等[32]應(yīng)用藥線點(diǎn)灸對FGIDs 患者進(jìn)行治療,臨床癥狀明顯改善,并可改善其氣郁體質(zhì)指數(shù)。
《素問·金匱真言論篇》言:“宮為脾之音,大而和也……。五音入五臟,宮調(diào)樂曲《春江花月夜》五行屬土,其音雄偉,入脾臟,具有健脾益氣之功。作為一種聲波,音樂在其節(jié)奏,頻率,強(qiáng)度等與人體的晝夜節(jié)律和振動頻率一致時,發(fā)生同步共振,則產(chǎn)生一種類似于細(xì)胞按摩的作用,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、緩解壓力,改善焦慮等醫(yī)療效果[33]。陳春華[34]采用疏香灸聯(lián)合五音療法共同治療功能性胃腸病,取得很好臨床效果。
神曲可顯著增加功能性消化不良患者益生菌比例[35]。李建良等[46]運(yùn)用基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法,發(fā)現(xiàn)全石榴中34 種活性成分、86個作用靶點(diǎn)與其緩解功能性胃腸炎相關(guān),從整體上闡釋了全石榴“助胃火”治療功能性胃腸病作用機(jī)制。半夏瀉心湯可有效提高FGIDs患者血漿胃動素(motilin,MTL)濃度[36]。香砂六君子湯加減可增加FGIDs 患者血漿MTL、胃泌素(gastrin)濃度,降低生長抑素(somatostatin)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)濃度[37]。推拿聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療FGIDs可以取得很好臨床效果[38]。針刺治療可以顯著提高FD 患者血清Ghrelin水平(Ghrelin 水平與軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮因子評分具有顯著的負(fù)相關(guān))[39]。吳巧鳳等[40]研究發(fā)現(xiàn),針灸可提高FD 患者體內(nèi)乳酸、葡萄糖和乙酰乙酸的含量。
FGIDs 并不存在內(nèi)鏡、影像學(xué)或生化等臨床檢測方面的器質(zhì)性病變,那么,如何對FGIDs臨床治療效果進(jìn)行評價。郭艷玲[41]研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)脾胃系疾病患者報告結(jié)局量表方式(spleen and stomach disease-patient reported outcomes,SSD-PRO)信度和效度良好,可用于胃腸病臨床結(jié)局評價。劉超[42-43]等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)功能性胃腸病量表不但從功能性胃腸病患者的臨床癥狀、心理狀況以及社會功能等方面對患者臨床結(jié)局進(jìn)行評判,還應(yīng)用了辨證論治理論。唐旭東等[44,45]研究發(fā)現(xiàn)FGIDs 胃腸癥狀重疊的臨床療效評價可采用“基于慢性胃腸疾病患者報告臨床結(jié)局測量量表”。
綜上所述,近年來,F(xiàn)GIDs 的患者數(shù)量逐年上升,尋找有效的治療方法成為臨床迫切需要;FGIDs 癥狀常反復(fù)且經(jīng)久不愈,治愈率較低,給病患帶來沉重的身體及心理負(fù)擔(dān),同時給社會及個體帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在治療FGIDs 上具有獨(dú)特優(yōu)勢,臨床效果明顯,逐漸得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同。特別是羅馬Ⅳ共識對于功能性胃腸病、腸-腦互動異常的認(rèn)識,與中醫(yī)的整體觀及辯證論治理論有想通之處。羅馬Ⅳ共識強(qiáng)調(diào)FGIDs 的“多維度”診療,中醫(yī)對于FGIDs 的認(rèn)識剛好體現(xiàn)了“多維度”的特征。FGIDs 中醫(yī)“多維度”診斷思路包括辨證與辨病兩個方面,強(qiáng)調(diào)了臨床資料收集的全面性,四診和參,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。單一的治療方法對于FGIDs 很難取得理想治療效果,而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)在治療中體現(xiàn)“多維度”綜合性干預(yù),如將中藥與外治法聯(lián)合應(yīng)用、多種外治法的聯(lián)合應(yīng)用等,能明顯提高FGIDs 治療效果。同時,可應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等新方法對功能性胃腸病中醫(yī)臨床證型、治法、用藥進(jìn)行研究。這就需要我們盡快使FGIDs中醫(yī)病名、辨證分型、診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)化,利用中醫(yī)優(yōu)勢,提倡多種途徑治療。并且,在中醫(yī)整體觀及辨證論治思想的指導(dǎo)下,與現(xiàn)代科技相結(jié)合,積極開展設(shè)計比較嚴(yán)格的臨床研究,使中醫(yī)證型及療效評價客觀化,利于臨床推廣,造福于FGIDs 患者,并且開展中醫(yī)治療FGIDs 的實(shí)驗(yàn)研究,為中醫(yī)治療FGIDs 提供科學(xué)依據(jù)。