保留自主呼吸非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應用進展

毛艷，樊龍，王夢佳，楊瑞，李揚(通訊作者*)

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安；2.陜西省人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安)

1 保留自主呼吸非氣管插管麻醉簡介

保留自主呼吸非插管麻醉應用于胸腔鏡手術(shù)( videoassisted thoracic surgery，VATS)是指保留自主呼吸的同時輔助區(qū)域麻醉以及靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等進行VATS，術(shù)中不使用肌松藥，其原理是由外科醫(yī)生行手術(shù)側(cè)醫(yī)源性氣胸，術(shù)側(cè)肺組織因大氣壓及肺彈性回縮力塌陷，為手術(shù)創(chuàng)造良好空間。通氣方式可以選擇喉罩、面罩、鼻咽通氣道等不侵入氣道或?qū)獾烙绊懶〉难b置[1]。近年來，隨著加速外科康復(ERAS)理念的推廣及區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展，發(fā)展了多種區(qū)域阻滯技術(shù)，包括胸段硬膜外麻醉，胸椎旁阻滯，肋間神經(jīng)阻滯，前鋸肌平面阻滯，豎脊肌平面阻滯，切口局部浸潤麻醉，肺表面麻醉，迷走神經(jīng)阻滯等[2-5]。除此之外，隨著麻醉管理及外科操作技術(shù)的不斷發(fā)展，保留自主呼吸非氣管插管麻醉的安全性及可行性得到許多國內(nèi)外學者的證實，從一些簡單的手術(shù)，如肺大泡修補術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)，到較復雜的早期周圍型肺癌[6]的治療以及氣管腫瘤切除和氣管重建術(shù)[7]等。

2 保留自主呼吸非氣管插管麻醉方式的選擇

2.1 胸段硬膜外麻醉

胸段硬膜外麻醉復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是早期保留自主呼吸非氣管插管麻醉的主要方式之一。崔飛[8]等人開展了511例自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉胸腔鏡手術(shù)，先給予患者靜脈注射咪達唑侖鎮(zhèn)靜，然后行T7-8或T8-9胸椎間隙穿刺并置管，平臥位下注入2% 利多卡因2mL，觀察5min后，無異常情況出現(xiàn)，注入0.5%羅哌卡因3mL，5min后加3mL，使麻醉平面達T2～T10區(qū)域。術(shù)中維持使用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者均放置鼻咽通氣道或喉罩并面罩吸氧。術(shù)者在胸腔鏡直視下，行迷走神經(jīng)阻滯，可有效抑制咳嗽反射。494例患者在自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下順利完成手術(shù)，基本涵蓋了胸外科常見手術(shù)方式，充分證明了保留自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉技術(shù)對于胸腔鏡手術(shù)的可靠性和安全性。

胸段硬膜外具有鎮(zhèn)痛完善、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。但是該麻醉方式操作難度較大，存在全脊麻、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷、頭痛等并發(fā)癥，且可能直接抑制心臟交感神經(jīng)，導致嚴重的低血壓，帶來嚴重的不良后果。

2.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)

胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局麻藥注入椎旁間隙內(nèi)，阻滯包括胸椎脊神經(jīng)及其分支以及交感干[9]。付凱文等人通過與傳統(tǒng)的雙腔管全麻對比，評估超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合保留自主呼吸的喉罩全麻在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的安全性和有效性。他選擇T3棘突，距脊柱中線2cm術(shù)側(cè)區(qū)域為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉，采用平面內(nèi)進針法，穿刺成功后，將0.5%羅哌卡因20mL注射至椎旁間隙。10min后測定平面( 以術(shù)側(cè)皮膚痛覺消失，阻滯范圍不小于T4-T8為阻滯成功)，而對側(cè)胸壁無麻醉效應。然后靜脈注射丙泊酚行全麻誘導，后放置喉罩，術(shù)中吸入七氟醚維持。結(jié)果顯示，胸椎旁阻滯組蘇醒時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后惡心、嘔吐、咽痛、聲嘶發(fā)生率明顯降低；研究表明，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合保留自主呼吸的喉罩全麻可安全用于胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，且可加快患者術(shù)后康復[10]。

胸椎旁阻滯通常導致單側(cè)硬膜外阻滯，具有與胸段硬膜外相似的麻醉效果，且術(shù)中血流動力學較為穩(wěn)定，因此麻醉方式具有麻醉效果確切、操作簡單和并發(fā)癥少的特點[11]，成為近年來保留自主呼吸非插管麻醉應用于胸腔鏡手術(shù)的研究熱點。

2.3 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)

Forero[12]報道了超聲引導下豎脊肌平面阻滯(ESPB) 成功應用于胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛；胡立群等人[13]探討豎脊肌平面阻滯聯(lián)合喉罩保留自助呼吸在胸腔鏡肺葉切除術(shù)麻醉中應用的有效性和安全性。患者取坐位，將高頻線性超聲探頭縱向矢狀位方向放置于第5胸椎(T5)棘突外側(cè)3cm處，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突尖端。采用平面內(nèi)技術(shù)，從頭端往尾端進針，當針穿透過豎脊肌深面到達 T5橫突時，回抽無異常，注射0.5%羅哌卡因25mL，之后置管5cm，確定患者有無局麻藥中毒跡象和阻滯效果。然后給患者面罩吸入8%七氟醚，待患者意識消失后，置入喉罩，手控輔助自主呼吸恢復并保留，全程吸入麻醉維持，調(diào)整七氟醚濃度保持患者 BIS值在40～60之間。術(shù)者在胸腔鏡直視下進行迷走神經(jīng)阻滯；研究表明，ESPB應用于保留自主呼吸胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有一定的安全性和有效性，并且有利于抑制應激反應，縮短了蘇醒和住院時間，減輕了術(shù)后疼痛，加速患者快速康復。

超聲引導下豎脊肌阻滯是一種筋膜平面內(nèi)阻滯技術(shù)，局麻藥可以沿著豎脊肌向頭側(cè)和尾側(cè)廣泛擴散，阻滯的范圍廣，局麻藥可滲透至椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支，有效緩解軀體和內(nèi)臟痛。多數(shù)研究表明[14-15]在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，超聲引導ESP提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，與PVB相比有相似的鎮(zhèn)痛效果，且操作簡單易行。但是在保留自主呼吸非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)中的應用效果有待進一步研究。

2.4 前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)

研究表明前鋸肌平面阻滯僅阻滯患側(cè)胸壁神經(jīng)，其鎮(zhèn)痛效果相當胸段硬膜外且對心血管功能影響較小，越來越多地用于胸科手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛[16-18]。鄭永鋒等人在超聲引導下行前鋸肌平面阻滯，將探頭置于患者腋中線第五肋間，上下滑動探頭識別胸大肌、胸小肌和前鋸肌，從探頭外側(cè)進針將針尖置于前鋸肌表面，回抽無血無氣體后緩慢注射0.375%羅哌卡因20mL，檢測感覺阻滯平面。結(jié)果顯示，SAPB能安全有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)，且較胸椎旁阻滯時間更持久，鎮(zhèn)痛效果更確切，阿片類藥物總用量更少[19]。目前這種麻醉方式選擇，麻醉風險管理等仍然缺乏多中心大量本的研究。

2.5 肋間神經(jīng)阻滯

莫毅潔等人探討超聲引導肋間神經(jīng)阻滯下非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)的可行性和安全性[20]。給予負荷劑量右美托咪定后，側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)行超聲可視下行第2-7肋間神經(jīng)阻滯，分別給予0.5%羅哌卡因3～5mL阻斷肋間神經(jīng)，測相應麻醉平面，術(shù)者行肺表面噴灑。術(shù)中泵注丙泊酚保留自主呼吸。超聲引導肋間神經(jīng)阻滯下非氣管插管保留自主呼吸麻醉具有安全性和可行性，能有效減少患者住院時間及手術(shù)費用。但對于手術(shù)復雜、時間長、術(shù)中出血多及縱隔擺動嚴重患者，該麻醉方式有待進一步研究。超聲可視下行肋間神經(jīng)阻滯，可以直視下進行肋間神經(jīng)定位，減少了血氣胸，血腫等并發(fā)癥，實現(xiàn)良好的阻滯效果。

3 通氣裝置的選擇

近年來陸續(xù)有學者報道保留自主呼吸喉罩全麻用于胸腔鏡手術(shù)，喉罩屬于聲門上裝置，喉罩置入后僅位于咽喉部，不侵入氣道，放置時刺激小。術(shù)后患者咽痛和聲音嘶啞的發(fā)率明顯降低。喉罩全身麻醉增加了氣道控制的安全性，在必要時可行急救正壓通氣。國內(nèi)外學者推薦喉罩作為保留自主呼吸的全身麻醉中首選的氣道管理工具[21]。江山等人比較 I-gel喉罩和標準型喉罩用于保留自主呼吸下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中氣道管理的效果。I-gel 喉罩相對較高的口咽腔漏氣壓，不僅容易放置，固定性較好，而且能與咽喉部更好的貼合；除此之外，還可以滿足自主呼吸下患者通氣的需要，提供更好的氣道保護，更加便于氣道管理。因此推薦I-gel保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)的氣道管理[22]。

4 麻醉藥物的選擇

目前保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)多采用丙泊酚靜脈維持。傳統(tǒng)觀點認為吸入麻醉藥會損傷肺的缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)功能，不利于患者胸腔鏡術(shù)中單肺通氣維持氧合。但是七氟醚氣道刺激性低，高濃度吸入能夠弱化氣道機械刺激帶來的支氣管收縮反射，并抑制支氣管平滑肌的多個離子通[23,24]，有效減少患者術(shù)中嗆咳。并且丙泊酚維持時通過增加劑量來抑制應激和體動反應，但也可能抑制了呼吸。朱斌斌等人[25]評估了七氟醚吸入麻醉在老年患者非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)中的效果及術(shù)后早期恢復質(zhì)量。研究表明，非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)，與采用丙泊酚相比，七氟醚吸入維持麻醉，術(shù)中血壓穩(wěn)定，嗆咳少，自主呼吸保留率高，蘇醒時間短，下床活動早，有利于患者快速康復。

5 保留自主呼吸非氣管插管麻醉適應癥與禁忌癥

為了保證患者圍術(shù)期安全，保留自主呼吸非插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應用對患者有嚴格的要求。適應癥為[26][27]：①接受簡單手術(shù)的患者，如肺大皰切除、肺活檢、肺楔切除、胸膜活檢、胸交感神經(jīng)切除術(shù)。此外，不太可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，如大出血、呼吸阻塞和嚴重的術(shù)后疼痛。②手術(shù)時間不超過2小時。③ASA分級≤II的患者。④心肺功能(EF＞50%，F(xiàn)EV1%＞預測值的50%)和其他重要器官功能正常，不吸氧血氣分析顯示PO2≥75mmHg，PCO2＜45 mmHg。⑤沒有心律失常，如頻發(fā)室早或心房顫動。禁忌癥為：①既往同側(cè)胸腔手術(shù)史。②嚴重的急性肺部感染或肺結(jié)核，持續(xù)咳嗽或氣道高分泌物，對局部麻醉過敏。③凝血功能異常，脊柱畸形或腦水腫(采用胸段硬膜外麻醉)。④返流風險升高(禁食小于6小時)。⑤血流動力學不穩(wěn)定的患者。⑥肥胖(體重指數(shù)＞30kg/m2)。⑦術(shù)前出現(xiàn)低氧血(PaO2＜60mmHg)或高碳酸血癥(PaCO2＞50mmHg)。⑧與手術(shù)相關(guān)的因素：廣泛的胸膜粘連；缺乏經(jīng)驗和合作不良的外科團隊。

6 麻醉風險及管理注意事項

6.1 高碳酸血癥

保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術(shù)，由于二氧化碳的重吸收、肺換氣不足，常引起術(shù)中高碳酸血癥，研究表明，機體對高碳酸血癥有一定的耐受性，其本身可對多器官產(chǎn)生保護效應，這被稱為允許性高碳酸血癥(permissive hypercapnia，PHC)[28]。研究也證實，術(shù)中呼氣末二氧化碳水平升高，但在術(shù)畢呼氣末二氧化碳水平迅速恢復至正常水平，術(shù)中的呼氣末二氧化碳水平增高并沒有對通氣與氧合造成不良影響[29]。但是PaCO2持續(xù)升高時應積極處理，當PaCO2≥60mmHg，手動輔助通氣或同步間歇機械通氣(SIMV)，同時調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速率。如果上述治療不能改善高碳酸血癥且PaCO2≥80mmHg，可以考慮麻醉方法的轉(zhuǎn)換。

6.2 低氧血癥

術(shù)中低氧血癥的程度取決于病人肺功能的狀態(tài)?？梢钥吹?，在胸部病人中，“健康”病人的氧飽和度通常較術(shù)前存在肺部問題的病人較高。手術(shù)過程中，目標是保持氧飽和度大于95%，這一目標通常是通過增加吸氧濃度來實現(xiàn)的。通常發(fā)生嚴重低氧血癥(PaO2＜60%)時需要術(shù)中轉(zhuǎn)換為氣管插管全身麻醉[26]。為保證患者術(shù)中安全，這就需要麻醉醫(yī)生嚴格篩選患者，并且熟練掌握側(cè)臥位雙腔管，氣管插管及封堵器的放置。

6.3 術(shù)中嗆咳

在保留自主呼吸非插管全麻期間最常見的問題之一是病人的咳嗽?？人允荏w主要見于氣管，咽部，支氣管粘膜后壁，所有的傳入沖動經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓，觸發(fā)咳嗽反射。有幾種方法可以阻斷這種咳嗽反射[30,31]，第一種方法是靜脈注射1-2mg/kg利多卡因，然后連續(xù)輸注。但是有中毒的風險。第二種方法是在術(shù)前用2%至4%的利多卡因霧化吸入在高流量氧氣中持續(xù)約30分鐘；第三個選擇是使用0.25%布比卡因2mL行胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。包括在內(nèi)臟胸膜和迷走神經(jīng)后縱隔胸膜噴灑0.25%布比卡因。最后，用0.25%布比卡因10mL阻斷同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)。

7 術(shù)中轉(zhuǎn)換為全身麻醉的原因

為了確?；颊甙踩谑中g(shù)前必須確定明確緊急插管方案。有時，術(shù)中不可避免地要轉(zhuǎn)換為全身麻醉，并且手術(shù)團隊必須明確原因并且制定計劃以將對患者的風險降至最低。術(shù)中轉(zhuǎn)換為全身麻醉有以下原因[31]。①手術(shù)并發(fā)癥：大出血，嚴重的胸膜粘連，較大腫瘤。②嚴重低氧血癥(PaO2＜60%)，高碳酸血癥(PaCO2＞80mmHg)和酸中毒(pH＜7.1)。③血流動力學不穩(wěn)定：嚴重低血壓，心臟指數(shù)下降，頑固性心律不齊和右心衰竭。④持續(xù)咳嗽會造成困難或妨礙手術(shù)。⑤縱隔過度移動。⑥無法使肺塌陷。⑦區(qū)域阻滯失敗。

8 小結(jié)

保留自主呼吸非氣管插管全麻在胸腔鏡手術(shù)中的應用越來越多，各種麻醉方式及手術(shù)類型也逐漸增多，是否能讓患者真正獲益，還需要進一步多中心大量本的研究。為了保證患者安全的同時獲益，需要制定嚴格的納入標準和實施麻醉的流程；除此之外，需要提高麻醉醫(yī)師的風險意識及管理水平，嚴格制定系統(tǒng)的風險預案。