生物—心理—社會醫(yī)學模式下醫(yī)患溝通課程教學思考

李超然，秦 杰

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式已經從生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，醫(yī)療活動“以患者為中心”，把患者作為一個整體，醫(yī)生要關注疾病、患者的心理和社會因素，維護患者尊嚴，而醫(yī)患溝通則是尤為重要的環(huán)節(jié)。目前，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，80%的原因是醫(yī)患溝通不暢[1]，其中，因實習醫(yī)生醫(yī)患溝通不暢造成的醫(yī)患糾紛并不少見。良好、有效的醫(yī)患溝通有利于提高醫(yī)療質量，減少和避免醫(yī)患矛盾，因此，醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)是醫(yī)學發(fā)展的需要。

1 開設醫(yī)患溝通課程的必要性

1.1 減少醫(yī)患糾紛，保護醫(yī)患雙方利益

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方為了治療患者疾病，滿足患者健康需求，在疾病診療過程中進行的交流?，F(xiàn)階段由于醫(yī)療體制和媒體報道等原因，醫(yī)患雙方的信任度日趨下降，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，甚至出現(xiàn)惡性傷醫(yī)事件。醫(yī)患糾紛損害了醫(yī)生、患者的利益，降低了醫(yī)療質量，增加了醫(yī)療的時間和經濟成本，使患者產生不良就醫(yī)體驗，也影響了醫(yī)生的職業(yè)滿意度和責任心。大部分醫(yī)患糾紛是由于溝通不暢造成的，是可以避免的。疾病診療過程中，醫(yī)生和患者是參與者和合作者，良好的醫(yī)患溝通能夠使醫(yī)患之間建立平等、信任的關系，共同面對疾病，取得最佳治療效果。

1.2 提高醫(yī)療質量

希波克拉底曾說，醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，另一種是語言。影響疾病轉歸的不僅是疾病本身，還與患者的心理狀態(tài)、知識水平、社會經濟因素等息息相關。例如，焦慮情緒可導致緊張性頭痛；抵觸情緒不利于醫(yī)生獲得完整、客觀的臨床信息；積極的心態(tài)有利于提高患者免疫力，縮短病程和提高療效；患者的認知水平影響其對治療方案的理解。要想解決這些問題，就需要醫(yī)患之間有效溝通，醫(yī)生理解患者的心情，消除患者的負面情緒，詳細講解疾病特點，分析每種治療方法的利弊，讓患者成為參與者，而不是被動接受者，提高患者依從性，取得最佳治療效果。

1.3 教學相長

醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)學生要學習的課程，還是所有醫(yī)生需要長期、不斷學習的一門課程。臨床帶教教師，尤其是高年資教師，在大學期間很少系統(tǒng)地學習過醫(yī)患溝通相關知識，都是在工作中摸索經驗。隨著醫(yī)學的發(fā)展，患者的法律意識也在不斷增強，醫(yī)生要跟上時代的腳步，必須轉變觀念，提高溝通能力。教師在備課時要對內容設置和教學方法進行思考，實現(xiàn)教學相長。

2 醫(yī)患溝通課程教學現(xiàn)狀

2.1 重視程度不夠，教學方法單一

臨床醫(yī)學是一門自然科學，教師對學生科學知識的學習非常重視，但卻容易忽視醫(yī)學生人文素質教育。大部分醫(yī)學院校人文類課程的課時數(shù)少，且多為選修課，沒有開設醫(yī)患溝通課程，只是將相關知識穿插在醫(yī)學心理學、倫理學等課程教學之中[2]，以理論授課為主，缺乏生動性和真實性，很難調動學生學習興趣，教師照本宣科，學生死記硬背，等到真正面對患者時，往往不知所措。

2.2 教師教學理念陳舊

臨床實習是從醫(yī)學生向醫(yī)生轉變的重要階段，帶教教師通常重視臨床知識、技能的傳授，而忽視了醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。部分教師的觀念還停留在生物醫(yī)學模式下的醫(yī)患溝通，以疾病為中心，診療過程中，醫(yī)生和患者信息不對等，醫(yī)生占主導地位，認為患者只要遵醫(yī)囑就可以，加之工作量大，時間緊，很難認真傾聽患者的問題，這種溝通方式會使大部分患者產生不愉快的情緒。長時間候診、簡單問診、缺乏詳細解釋的治療方案等，都會引發(fā)醫(yī)患矛盾。學生很難了解符合時代要求的、有效的醫(yī)患溝通方法。當需要獨立面對患者，尤其是患者因其為實習醫(yī)生而不配合時，大部分學生沒有解決方案，不知如何建立信任關系，開展下一步診療工作，進而失去鍛煉的機會。

3 醫(yī)患溝通課程教學方法

3.1 CBL教學法

單純的理論授課是枯燥的，很難引起學生興趣，也難以轉化為操作技能。1912年，病理學家史密斯首次將CBL教學法引入醫(yī)學教育領域，取得了很好的教學效果[3]。CBL教學法是指教師根據(jù)教學目標和教學內容，選擇有代表性的案例，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題等綜合能力的一種教學方法[4]，可以帶動學生主動學習，提高學生解決問題的積極性，激發(fā)學生求知欲。教師課前根據(jù)教學要求選取典型的真實案例，包括照片、現(xiàn)場視頻、法律文書等客觀且直觀的資料，讓學生提前預習案例發(fā)生的背景、診療過程、溝通內容和最終結果，課上每5～6人為一組，進行討論。鼓勵每名學生發(fā)言，各抒己見，分析在這個案例中醫(yī)患溝通的優(yōu)點有哪些？缺點在哪里？如何改進？大膽假設如果改變某些溝通方式和時間，是否會有不同的結局。之后，教師進行答疑和總結。課后組建班級微信群，教師上傳典型案例，學生在群內討論，教師給予指導，讓學習不再局限于課堂。

3.2 情景模擬教學法

情景模擬教學法是由學生在教學內容需要的虛擬場景擔任不同角色，教師在旁觀察、指導、分析及總結的實踐性教學方法，于1962年首次被應用于教學領域[5]。醫(yī)患溝通能力包括知識的轉化運用能力、語言溝通能力、傾聽能力、非語言溝通能力等[6]。在醫(yī)患溝通過程中，很多學生的困惑是：理論知識已經非常熟悉，但是面對患者，依然不知道怎么用通俗易懂的語言進行講解，面對質疑時如何化解。情景模擬教學法具有仿真性和可重復性的特點，學生可以在模擬場景反復練習，體會不同角色的想法，鍛煉語言組織、表達能力。教師選取案例，設定溝通情景，學生每兩人為一組。由于學生接觸臨床的機會少，先由教師扮演患者，學生扮演醫(yī)生。首先，“醫(yī)生”接診查體、交代病情，在此過程中要用禮貌且親切的語言與“患者”建立關系，診療過程中尊重患者的隱私和選擇權?！盎颊摺痹O置一系列溝通障礙，比如惡性腫瘤的“患者”常常問，做手術把腫瘤切除了，術后為什么要化療？是不是因為手術失敗，沒有徹底切除。此時，要看“醫(yī)生”如何回答這類問題，語言是否恰當，是否真正解決了問題。其他學生可以提出不同見解，教師總結點評。之后，由學生分別扮演醫(yī)生和患者，體會角色的心理狀態(tài)。當學生扮演患者時，他們才能夠體會患者的痛苦、焦慮和渴望，產生同理心，在今后的工作中理解患者，選擇適當?shù)臏贤ǚ绞?，取得最佳溝通效果?/p>

3.3 完善的考評體系

醫(yī)患溝通是一門實踐性課程，不能用單純的理論考試進行考核，應該結合學生實際溝通交流情況，來檢驗其是否具備溝通能力[7]。采用多維度的醫(yī)患溝通考核體系，綜合評價學生醫(yī)患溝通能力[8]。成立考評專家組，制訂考評方案，最終成績由平時成績和出科成績組成。平時成績由帶教教師根據(jù)學生在案例討論、情景模擬中的表現(xiàn)打分；出科成績由專家組結合學生與“患者”的溝通情況，根據(jù)醫(yī)患溝通技能評價量表打分[9]。在我國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試中，大部分是考查知識和技能掌握情況，人文內容的考試深度、廣度和效度均不足[10]，而在美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，人文內容幾乎占50%。建議主管部門提高醫(yī)患溝通內容在相關考試中的比例，使醫(yī)患溝通能力考核貫穿學校教育、資格認定、臨床工作全過程。

4 結語

醫(yī)學是自然科學與人文科學的整合，是科學的人文、人文的科學，良好的溝通使醫(yī)患雙方都能獲得滿足感，從而形成和諧的醫(yī)患關系。醫(yī)學生是醫(yī)療行業(yè)的未來，從學校教育階段對他們進行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，可以使其更快適應充滿挑戰(zhàn)的臨床工作，減少不必要的醫(yī)患糾紛，獲得職業(yè)榮譽感和滿足感。此外，教材、教學方法也要不斷改進，以滿足時代發(fā)展的需要。