淺述苓桂術(shù)甘湯和真武湯的方證鑒別

曾海文，謝麗萍，徐霜霜，劉吉堯，楊鈞朝，潘明珍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣西 南寧）

0 引言

苓桂術(shù)甘湯和真武湯為類方，都以溫陽藥和利濕藥配伍，功能溫化水飲。兩者病機(jī)皆為水飲為患，原文皆有頭眩、小便不利、身體搖晃等相關(guān)癥狀。臨床上很多中醫(yī)將此二者相提并論，或合方使用，或輪流運(yùn)用，導(dǎo)致模棱兩可的局面。兩者雖為類方，但無論從原文或方藥組成來看，兩者都各具特點(diǎn)，故鑒別其方證從而提高臨床療效有著重要意義。

1 苓桂術(shù)甘湯和真武湯的原文淺述

1.1 苓桂術(shù)甘湯原文淺述

苓桂術(shù)甘湯在《傷寒雜病論》中有3個(gè)條文論述，如：《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵1]《金匱要略》第十二篇：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄督饏T要略》第十二篇：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之”?？梢?，苓桂術(shù)甘湯證為誤用汗、吐、下法治療，激動(dòng)在里之水飲，導(dǎo)致陽氣被遏，陽氣夾飲上沖，從而出現(xiàn)心下逆滿、胸脅支滿、頭眩、身體搖晃等癥狀的一種病機(jī)，當(dāng)屬心陽不振，寒水上逆證。

1.2 真武湯原文淺述

真武湯在《傷寒雜病論》中有2個(gè)條文論述，《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之 ?！钡?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣 。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之 ?！??？梢?，真武湯證為過于發(fā)汗,陽氣損傷,水飲泛濫,出現(xiàn)頭眩、身瞤動(dòng)、腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛等癥狀的一種病機(jī)，當(dāng)屬脾腎陽虛，水飲內(nèi)盛證。

2 苓桂術(shù)甘湯和真武湯的方證淺述

2.1 苓桂術(shù)甘湯的方證淺述

首先看其組成：茯苓四錢、桂枝三錢、白術(shù)三錢、炙甘草二錢。再看各藥在經(jīng)典本草著作的論述，茯苓：《神農(nóng)本草經(jīng)》 茯苓,味甘,平。主胸脅逆氣,憂恚,驚邪恐悸……利小便。白術(shù)：《名醫(yī)別錄》：味甘，無毒。主治風(fēng)眩頭痛……消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿。桂枝《神農(nóng)本草經(jīng)》：主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。炙甘草：《神農(nóng)本草經(jīng)》：甘草，味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒?？梢?，本方是桂枝甘草湯加茯苓、白術(shù)而成。桂枝可以溫通心陽、平?jīng)_降逆，和炙甘草組合為桂枝甘草湯，功能上振心陽，從而寒水下行；茯苓、白術(shù)功在利尿逐水。全方功能振奮心陽，溫化寒飲，適用于心陽不振，寒水上逆證的患者。臨床研究上，有學(xué)者研究表明苓桂術(shù)甘湯加味治療冠心病心絞痛，能明顯改善患者的臨床癥狀[2]。張瑜等認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯四藥合用，溫而 不燥，標(biāo)本兼顧，為治療痰飲之劑。無論何種疾病，凡具有水氣上沖之證，均可加減治療[3]。黃正德等臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用加味苓桂術(shù)甘湯治療慢性肺心病右心衰可明顯改善患者癥狀及體征，提高患者生存質(zhì)量，取得滿意的療效[4]。

2.2 真武湯的方證淺述

首先看其組成：茯苓三兩，白芍三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩，炮附子一枚。再看各藥在經(jīng)典本草著作的論述，白芍：《神農(nóng)本草經(jīng)》“主邪氣腹痛，除血痹，……利小便。”[5]。

生姜 ：《神農(nóng)本草經(jīng)》干姜，……逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利……生者尤良。《集韻·昔部》：“澼，腸間水?！?炮附子：《神農(nóng)本草經(jīng)》：“氣味甘溫……寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行?！避蜍?、白術(shù)同前。可見，方用炮附子為君以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。

水為陰邪，“陰得陽助則化”，此即“益火之源，以消陰翳”，以散在里之寒水[6]。白術(shù)、茯苓健脾利水，使水邪從小便而去，生姜宣肺暖胃，除腸間水氣而止下利；白芍酸甘緩急以治腹痛，并有育陰利水之功，使利水而不傷陰。全方功能健脾溫腎，利尿消腫，適用于脾腎陽虛，水飲內(nèi)盛證的患者。臨床研究上，有研究表明，加味真武湯治療脾腎陽虛，水氣內(nèi)停證型的慢性腎小球腎炎患者有良效[7]。高悅等研究表明真武湯治療脾腎陽虛型原發(fā)性甲減能夠有效改善患者的臨床癥狀,尤其對(duì)黏液性水腫療效顯著[8]。任雁文等運(yùn)用真武湯治療水腫30例，研究表明真武湯治療水腫，以腎陽虛，脾腎陽虛為主證，效果均佳，尤以治療慢 性腎炎及腎病綜合征中的尿蛋白陽性的患者，效果佳[9]。

3 苓桂術(shù)甘湯和真武湯的方證鑒別

3.1 兩方方證相同點(diǎn)

兩者均有茯苓、白術(shù)，史欣德等認(rèn)為仲景苓術(shù)劑主要治療的是水液代謝異常的一類病證[10]。兩者病機(jī)皆為水飲為患，如前者原文論述：“心下有痰飲、短氣有微飲”；后者原文論述：“自下利者，此為有水氣 ”。皆有頭眩、身體搖晃癥狀，如前者原文論述：“起則頭眩、身為振振搖者”；后者原文論述：“頭眩、振振欲擗地者”。臨床上兩者皆可治療眩暈，苗果芳等探討真武湯治療眩暈病的臨床療效。方法采用真武湯加減治療眩暈病 50例，臨床治療痊愈42例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率為96.0%。表明真武湯加減治療眩暈病療效顯著，具有溫陽化氣利水的功[11]。盧自春等選取188例痰飲型眩暈病患者為本次研究對(duì)象,觀察苓桂術(shù)甘湯加味治療痰飲型眩暈病的療效，研究表明，對(duì)于痰飲型眩暈病患者給予苓桂術(shù)甘湯加味治療其臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療患者[12]。兩者皆可利尿，如前者原文論述：“當(dāng)從小便去之”；后者原文論述：“小便不利”。

3.2 兩方方證不同點(diǎn)

前者均有桂枝、炙甘草；后者有炮附子、白芍和生姜。前者水飲較輕，為痰飲、微飲，如原文論述：“心下有痰飲、短氣有微飲”；后者水飲較重，水飲泛濫肌膚，如原文論述：“四肢沉重疼痛”。前者頭眩較輕，只有突然站立才會(huì)頭眩，如原文論述：“起則頭?！保缓笳咻^重，不但持續(xù)頭眩，并且身體抖動(dòng)，如原文論述：“頭眩，身瞤動(dòng)”。前者有桂枝、茯苓和白術(shù)利尿，后者有炮附子、茯苓、白術(shù)利尿，生姜散水氣，白芍育陰利水，故前者利尿較輕，后者利尿較強(qiáng)。前者身體搖晃較輕，如原文論述：“身為振振搖者”；后者身體搖晃較重，如原文論述：“振振欲擗地者”。前者多表現(xiàn)為“逆氣”和心胸的癥狀，如原文詞句：“心下有痰飲、逆、氣上沖胸、胸脅支滿、短氣”等；后者表現(xiàn)為下焦水飲泛濫為主的癥狀，如原文詞句：“身瞤動(dòng)、腹痛，小便不利、下利、水氣、振振欲擗地、四肢沉重疼痛?！?。

還有一點(diǎn)很重要，對(duì)于兩者鑒別很有意義，根據(jù)張仲景用藥的法度，胸為陽，凡胸陽不利出現(xiàn)胸滿，都去芍藥；腹為陰，凡脾陰不利出現(xiàn)腹?jié)M，都加芍藥[13]。苓桂術(shù)甘湯正是胸陽不利導(dǎo)致的胸脅支滿，故方中沒用白芍；而真武湯原文有腹痛一詞，沒有胸滿癥狀，故方中用了白芍。由此可見，苓桂術(shù)甘湯證為心陽不振，寒水上逆證；真武湯證為脾腎陽虛，水飲內(nèi)盛證，兩者可鑒別。

4 小結(jié)

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯和真武湯雖為類方，皆能溫化水飲。但兩者又各具特點(diǎn)，不可替代。苓桂術(shù)甘湯全方功能振奮心陽，溫化寒飲，適用于心陽不振，寒水上逆證的患者。真武湯全方功能健脾溫腎，利尿消腫，適用于脾腎陽虛，水飲內(nèi)盛證的患者。準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證是療效的關(guān)鍵，筆者淺述苓桂術(shù)甘湯和真武湯的方證特點(diǎn)并予以鑒別，供同道臨床參考。