間歇性經(jīng)口管飼技術(shù)在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

鄒敏，陳茜，余歡，王貴梅，黃倩

（貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科綜合病房，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

吞咽障礙是常見的老年綜合征之一，衰老與疾病等導(dǎo)致的老年吞咽功能障礙的患者日益增多[1]，中國(guó)老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%[2]。吞咽障礙可引起誤吸、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡等不良后果[3]。對(duì)于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的中、重度吞咽障礙患者，臨床上常常采用鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管等方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)期留置管飼可能導(dǎo)致吸入性肺炎、咽喉炎、食管及賁門損傷、造瘺口出血/肉芽生長(zhǎng)、非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥[4,5]。為了有效保證吞咽障礙患者的治療和營(yíng)養(yǎng)需求，降低長(zhǎng)期置管的不利影響，為其提供安全有效的營(yíng)養(yǎng)和治療供給方式，臨床上提出了間歇性經(jīng)口管飼法。本文就目前該技術(shù)在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 間歇性經(jīng)口管飼法

間歇性經(jīng)口管飼法(intermittent oral tube feeding, IOE)，是指根據(jù)患者正常進(jìn)食規(guī)律和治療需求，將胃管經(jīng)口腔插入食管下段（約25-30cm），注入流質(zhì)飲食、水或藥物完畢后，立即拔除胃管的一種方法。

2 IOE的應(yīng)用現(xiàn)狀

間歇管飼早在1985年就在臨床有應(yīng)用研究報(bào)道，首次報(bào)道是在有吞咽障礙的兒童中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)采用該方法可以顯著改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能[6]。隨后陸續(xù)有不同的研究[7-8]均證實(shí)IOE在對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持方面具有較高的安全性和實(shí)用性。緊接著又有研究者[9-10]將該方法應(yīng)用于腦卒中和腦損傷所致的吞咽障礙患者中，發(fā)現(xiàn)IOE不僅可以解決患者營(yíng)養(yǎng)供給的問(wèn)題，還可以改善患者的吞咽功能。經(jīng)歷了多年的發(fā)展應(yīng)用后，在2017年，我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家竇祖林在《吞咽障礙的評(píng)估與治療》一書中明確納入了IOE相關(guān)知識(shí)介紹[11]。在2017版的《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》中也提倡了對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者合理應(yīng)用IOE技術(shù)[12]。目前，不少研究[1,13-14]均表明IOE不僅是一種有效的進(jìn)食代償手段，也是改善吞咽功能、減少鼻飼管并發(fā)癥、提高舒適度、降低患者病恥感的有效方法，但總體來(lái)看，國(guó)內(nèi)開展IOE的應(yīng)用研究仍較少，IOE在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用還具有較大的發(fā)展空間。

3 老年吞咽障礙患者的治療現(xiàn)狀

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[11]，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，在機(jī)體功能退行性變、疾病、藥物等因素的相互作用下，吞咽障礙的發(fā)生率日益升高[15-17]。Roles 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲人群中吞咽異常的發(fā)生率為30%～40%。目前，對(duì)于老年吞咽障礙患者的治療主要從手術(shù)治療、飲食管理和康復(fù)訓(xùn)練三方面進(jìn)行。由于老年人基礎(chǔ)疾病較多、家屬和患者對(duì)手術(shù)預(yù)后存在顧慮等多方面原因，選擇手術(shù)治療的老年患者極少。飲食管理則包括一口量與進(jìn)食速度控制、適老餐具的選擇、食物性狀的選擇、進(jìn)食體位的調(diào)整等，康復(fù)訓(xùn)練包括口腔感覺/運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、門德爾松吞咽訓(xùn)練(Mendelsohn訓(xùn)練)、舌制動(dòng)吞咽訓(xùn)練(Masako訓(xùn)練)、頭抬升訓(xùn)練(Shaker訓(xùn)練)、呼吸訓(xùn)練、聲門上／超聲門上吞咽訓(xùn)練、用力吞咽訓(xùn)練、低頻電刺激療法、表面肌電生物反饋訓(xùn)練等[19,20]。但對(duì)于中、重度的吞咽障礙患者，臨床上仍普遍采用留置鼻胃管、鼻腸管或胃/腸造瘺管的方式提供營(yíng)養(yǎng)和治療支持，關(guān)于IOE在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究較少見。

4 IOE在老年患者中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

4.1 應(yīng)用范圍廣

IOE的應(yīng)用范圍很廣，適用于各種原因所致的食管和胃腸功能保留的吞咽障礙患者、需短期或長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)支持的患者、疾病過(guò)渡期支持、吞咽障礙終末期的營(yíng)養(yǎng)支持。

4.2 操作簡(jiǎn)便

IOE操作方法與傳統(tǒng)胃管插管方法相同，主要特點(diǎn)為IOE為間歇性操作，且經(jīng)口腔將特定規(guī)格的營(yíng)養(yǎng)管插入食管中段即可，管飼后即可拔除。吞咽障礙患者多存在咽部反射弱,采用IOE時(shí)，插管引起的惡心、疼痛反應(yīng)較小，一次性插管成功率高、用時(shí)短，可極大地減輕了患者的痛苦[21]。吞咽功能障礙患者恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)且復(fù)雜，在治療師或護(hù)士指導(dǎo)下，家屬或患者掌握IOE技術(shù)后可自行操作[22]，可充分發(fā)揮家屬的支持作用和調(diào)動(dòng)患者參與治療，一定程度地減少治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，提升患者生活質(zhì)量[23]。經(jīng)鼻腔留置鼻胃管/鼻腸管的操作，老年人耐受性差，在操作疼痛感明顯、主觀感覺難以忍受的痛苦，還可出現(xiàn)不同程度的精神緊張、生命體征的異常、配合度較差等[24], 增加了胃管插入時(shí)的阻力和難度。還有指南推薦對(duì)于吞咽障礙大于4周的患者建議行胃造瘺或空腸造瘺[25]，但胃/腸造瘺管的操作屬于有創(chuàng)技術(shù)，老年患者及家屬接受度極低[26]。并且，長(zhǎng)期持續(xù)性留置鼻胃管或鼻腸管還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，存在非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

4.3 并發(fā)癥少

現(xiàn)有研究表明多數(shù)表明采用IOE技術(shù)可減少或避免呃逆、反流性疾病、腹瀉、鼻黏膜損傷、胃造瘺口出血和肉芽生成、非計(jì)劃性拔管等持續(xù)性管飼營(yíng)養(yǎng)法的并發(fā)癥，而且更符合人體進(jìn)食的生理規(guī)律，降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率[28]，具有較高的成功率、較短的插管時(shí)間，更能保護(hù)老年患者的安全，還可提高臨床護(hù)理人員的工作效率[29]。

4.4 維持和改善吞咽功能

功能狀態(tài)是老年群體生存質(zhì)量最重要的衡量指標(biāo)，對(duì)于老年吞咽障礙患者，營(yíng)養(yǎng)的供給非常重要，但更好地維持和改善其吞咽功能，才能進(jìn)一步地保障其生活質(zhì)量。IOE技術(shù)不僅可以滿足吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持和改善其吞咽功能，相比其他方式，還可以給患者提供更好的舒適性體驗(yàn)，治療的參與感與控制感也更強(qiáng)[30]。IOE每次置管時(shí)，患者需進(jìn)行反復(fù)吞管的動(dòng)作，這一動(dòng)作能使面部、咽喉、舌體、口唇及呼吸等多個(gè)參與吞咽的部位肌肉肌力得以增強(qiáng)，有助于咽腔與口腔運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而起到訓(xùn)練作用，最終改善患者的吞咽功能[31]。

5 應(yīng)用展望

現(xiàn)有的研究大多表明IOE技術(shù)相比長(zhǎng)期留置鼻胃管、鼻腸管、胃/腸造瘺管，具有操作簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)適用性強(qiáng)，能夠更好地維護(hù)患者形象和社會(huì)交往，一定程度改善吞咽功能的優(yōu)勢(shì)。但該技術(shù)同時(shí)也要求操作者充分掌握插管的技術(shù)，準(zhǔn)確判斷營(yíng)養(yǎng)管的置管位置。目前，國(guó)內(nèi)外研究多注重IOE與留置鼻胃管的對(duì)比，研究對(duì)象主要集中在腦卒中、腦外傷、兒童吞咽障礙、術(shù)后吞咽障礙的患者群體，缺少與鼻腸管、鼻腸造瘺管的應(yīng)用對(duì)比，針對(duì)老年群體中的應(yīng)用更為少見。老年群體的吞咽障礙高發(fā)率具有對(duì)吞咽功能治療更迫切的需求，最新的健康數(shù)據(jù)中并未在臨床應(yīng)用方面提供完善的應(yīng)用數(shù)據(jù)，IOE技術(shù)在臨床的應(yīng)用還需大量的數(shù)據(jù)支持，建議在今后的研究中可進(jìn)行多角度、高質(zhì)量、大樣本量的應(yīng)用研究，為老年吞咽障礙患者的治療提供更有力的證據(jù)。