三級防護醫(yī)護人員心肺復蘇新策略培訓后新型冠狀病毒感染肺炎模擬人心肺復蘇效率觀察

翟文亮，王艷玲，王一書，孫雪蓮，王晶

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053；2北京市小湯山醫(yī)院

新型冠狀病毒感染肺炎(NCP)是按照甲類傳染病管理的乙類傳染病[1]，具有空氣傳播及接觸傳播的特點。Wang等[2]發(fā)現(xiàn)，NCP臨床表現(xiàn)多種多樣，可從無明顯癥狀到危及生命，其中重型及危重型可引起低氧血癥，酸中毒，腎功能不全、電解質紊亂、心肌損傷等，具備多個引發(fā)心跳驟停的危險因素。盡管心肺復蘇(CPR)已被證實為挽救心跳驟停患者的生命的關鍵必備技術，但醫(yī)務人員在具有高度傳染風險的心理壓力和穿著三級防護裝備的情況下，醫(yī)務人員的CPR過程勢必受到影響，從而影響復蘇的效率。2020年2～3月，我們根據(jù)北京市昌平區(qū)某醫(yī)院傳染病病房的布局和人員構成，對CPR流程及細節(jié)做了部分修改，對病區(qū)的醫(yī)務人員進行NCP情景下的CPR模擬培訓，使CPR的實施在傳染病病區(qū)更為流暢。

1 資料與方法

1.1 入選對象及分組 選擇該院B3病區(qū)內(nèi)的所有47例醫(yī)護人員作為研究對象，男15例，女32例；年齡24～51(31.04±6.17)歲；醫(yī)師14例(含麻醉科醫(yī)師3例)，護士33例；博士2例，碩士6例，本科24例，?？?5例。排除標準：經(jīng)標準化培訓及考核后未能熟練掌握CPR的人員；不同意參與該研究的人員。人員分組情況：33例護士隨機選擇22例分為11組，除3例麻醉科醫(yī)師外，11例醫(yī)生每組隨機分配1例，形成1醫(yī)2護的復蘇小組。其余11例護士旁觀候選。

1.2 普通場景及NCP場景下醫(yī)護人員CPR培訓 所有入選對象均按指南推薦標準化策略進行CPR培訓及考核。均按2015版《美國心臟協(xié)會CPR及心血管急救指南》及CPR視頻進行標準化培訓，采用先培訓后操作再考核的方式，目的是確保醫(yī)護人員熟悉CPR搶救流程，達到團隊合作流暢，搶救措施有效。培訓后進行筆試和技能考核，筆試試卷應用AHA筆試單人考核試卷，考試成績>85分為合格，技能考核為成人單人及團隊CPR操作，由2名培訓導師進行考核，考核采用自制考核表，考核內(nèi)容參照標準參照AHA 2015年的CPR指南培訓考核標準，并添加手動除顫儀使用內(nèi)容。筆試及技能考核均合格則認為已熟練掌握CPR基本技能及團隊配合要求，否則給與排除。普通場景下按2015心肺復蘇指南推薦CPR流程的在CPR模擬人進行，采用3人團隊進行復蘇，包括心跳驟停識別、判斷脈搏呼吸、胸外按壓、除顫、靜脈通路建立、復蘇藥物使用。預設場景為病房內(nèi)護士甲發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，立即呼叫啟動單人CPR流程，給與基礎生命支持(BLS)，醫(yī)生及護士乙到達后立即開展一醫(yī)兩護的團隊復蘇模式，給與必要的高級生命支持(ACLS)，當醫(yī)生判斷需要插管時由麻醉科醫(yī)師給與氣管插管。搶救過程中按照考官指令會依次出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)：室顫—除顫—仍為室顫—除顫給藥—仍為室顫—除顫給藥—室顫—除顫—給藥—竇律等波形變化；每個搶救小組要完成4組×5個循環(huán)的CPR。NCP預設場景下要求在傳染病病房內(nèi)進行，采取三級防護措施(連體防護服，一次性隔離衣，N95口罩，護目鏡，防護面屏，一次性工作帽，刷手服，一次性靴套，一次性鞋套等)[3]，同時告知參與者NCP傳染性較強，應盡可能避免職業(yè)暴露。護士甲發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，立即呼叫啟動單人CPR流程，醫(yī)生及護士乙從清潔區(qū)穿戴防護到達后立即開展一醫(yī)兩護的團隊復蘇模式，給與ACLS，麻醉師在收到插管請求后由清潔區(qū)穿戴防護進入病區(qū)。其余要求及流程同普通場景。

1.3 NCP場景下使用新策略前后醫(yī)護人員CPR培訓 NCP場景下使用新策略前醫(yī)護人員CPR培訓及考核參照“1.2”。NCP場景下新策略培訓及考核：使用講解，標準化示教及操作的方式，對參與人員進行新策略的培訓。新策略更改內(nèi)容包括：①對患者提前進行心電監(jiān)護及不間斷實時視頻觀察；②提前標記頸動脈搏動點位置；③采用增加隊員的方式，多人輪流按壓，并盡早使用體外CPR機替代人工按壓；④啟動BLS流程時同步呼叫麻醉科；⑤使用可視喉鏡輔助氣管插管；⑥使用自黏式除顫電極片代替除顫手柄；⑦骨髓腔輸液技術和外周靜脈輸液技術同時進行；⑧復蘇過程中盡早獲取血液標本送檢，自主循環(huán)恢復后盡早行心電圖等檢查。理論及操作培訓后，再次使用相同自制考核表，進行單項及團隊技能考核。NCP使用新策略的預設場景及流程：隔離病房內(nèi)，護士甲在心電監(jiān)護或視頻監(jiān)控下發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，立即呼叫并啟動單人CPR流程，同時呼叫通知麻醉科醫(yī)生，醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師及護士乙從清潔區(qū)穿戴防護后到達，立即開展1醫(yī)3護1麻醉科醫(yī)師的5人團隊復蘇模式，盡快使用ZOLL體外CPR機代替人工按壓，粘貼自黏式除顫電極片，骨內(nèi)通路輸液技術及外周靜脈開通技術同時進行，擇優(yōu)使用，盡快獲取血樣及行心電圖胸片等檢查。其余要求及流程同前。

1.4 模擬人CPR效率判定 使用自制考核評分表進行量化評分，CPR考核評分標準：快速識別及脈搏呼吸評估計15分、高質量CPR計25分、除顫儀計15分、球囊及給氧計15分、靜脈通路計10分、團隊合作計20分，滿分為100分。使用計時的方式記錄CPR的效率指標：搶救流程總時間(患者心跳停止到自主循環(huán)恢復的時間)、識別患者無反應占用時間(患者心跳停止到呼叫支援的時間)、判斷脈搏及呼吸占用時間(從觸摸頸動脈搏動到確認無搏動時間)、首次除顫時間(患者心跳停止到首次放電的時間)、按壓中斷時間(無按壓總時間)、高級氣道建立時間(患者心跳停止到氣管插管進入聲門的時間)、建立靜脈通路時間(患者心跳停止到任一靜脈通路成功建立的時間)。使用兩名考官評價及并計算均值的方式計算如下指標：有效按壓百分率[每組30次按壓均有效方可作為1個有效按壓計算單位，如全程20組胸外按壓有4組按壓不合格，則有效按壓百分率為(20-4)/20×100%，即80%)、有效通氣百分率(每次通氣均作為1個計算單位，全程40次通氣，5次通氣不合格，有效通氣百分率為(40-5)/40×100%，即87.5%]。

2 結果

2.1 普通場景及NCP場景下醫(yī)護人員對模擬人施行CPR的效率比較 NCP場景下CPR評價指標技能考核得分(71.76±6.67)分、搶救流程總時間(1 146.68±45.11)s、早期識別占用時間(14.17±3.42)s、判斷脈搏及呼吸占時(15.54±3.21)s、首次除顫時間(57.89±6.78)s、按壓中斷時間(489.31±65.43)s、高級氣道時間(912.34±54.89)s、建立靜脈通路占時(314.79±78.32)s、有效按壓百分率49.56%±6.54%、有效通氣百分率61.23%±24.53%，普通場景下CPR評價指標分別為(92.08±2.07)分、(635.32±32.34)s、(8.13±1.24)s、(6.34±2.56)s、(31.22±3.16)s、(160.13±24.12)s、(321.45±30.21)s、(123.56±13.16)s、90.78%±8.45%、93.21±5.29%，兩場景所有CPR評價指標比較，P均<0.05。

2.2 NCP場景下新策略培訓前后醫(yī)護人員對模擬人施行CPR的效率 NCP場景下新策略培訓前CPR評價指標技能考核得分(71.76±6.67)分、搶救流程總時間(1 146.68±45.11)s、早期識別占用時間(14.17±3.42)s、判斷脈搏及呼吸占時(15.54±3.21)s、首次除顫時間(57.89±6.78)s、按壓中斷時間(489.31±65.43)s、高級氣道時間(912.34±54.89)s、建立靜脈通路占時(314.79±78.32)s、有效按壓百分率49.56%±6.54%、有效通氣百分率61.23%±24.53%，新策略培訓后CPR評價指標分別為(87.83±3.02)分、(834.94±23.15)s、(10.09±2.48)s、(8.78±1.54)s、(53.16±8.85)s、(294.14±54.65)s、(604.21±34.58)s、(160.57±23.62)s、81.87%±5.62%、71.31%±10.78%，新策略培訓前后所有CPR評價指標(除首次除顫時間外)比較，P均<0.05。

3 討論

NCP是傳染性較強的乙類傳染病，具有較強的空氣傳播及接觸傳播的特性，被感染了風險增加。醫(yī)務人員在NCP情況下進行CPR或氣管插管的過程有氣溶膠的產(chǎn)生，更加大了感染風險[4～6]。本研究以NCP患者為模擬場景，研究發(fā)現(xiàn)在此情景下，CPR的效率明顯下降?？紤]原因如下：①厚重防護裝備導致判斷意識狀態(tài)的過程延長，判斷脈搏及呼吸的難度加大；②體力消耗巨大導致胸外按壓質量下降；③對人工通氣的意愿及方式存在分歧導致有效通氣率降低，而且高級氣道的建立相對較晚；④由于視線模糊和行動遲緩導致除顫指令與實際除顫之間時間延長，也導致胸外按壓中止時間較長；⑤護士開通靜脈輸液及給予搶救用藥難度加大；⑥特殊的生物安全要求下，床旁檢測難以開展，導致化驗的結果相對滯后，給心跳驟停原因的客觀判斷帶來不便。

2015年AHACPR指南提出早期識別及預防心跳驟停是院內(nèi)CPR生存鏈的第一環(huán)節(jié)，本研究發(fā)現(xiàn)，對有心跳驟停風險的患者，盡早給予心電監(jiān)護及不間斷實時視頻觀察，一旦發(fā)現(xiàn)意識改變，盡早啟動院內(nèi)CPR流程，立即組織搶救，可明顯縮短早期識別心跳驟停所需的時間。由于個人防護的原因判斷頸動脈脈搏和呼吸的環(huán)節(jié)難度較大，本研究建議為有心跳驟停風險的患者提前標記頸動脈搏動點位置，有助于快速精準判斷頸動脈搏動，縮短評估呼吸和脈搏的時間。在胸外按壓的環(huán)節(jié)，黃征[7]發(fā)現(xiàn)機械按壓效果不劣于人工按壓，本研究采用了增加組員及盡早使用胸外按壓機的策略，發(fā)現(xiàn)使用胸外按壓裝置后胸外按壓的質量明顯提升，尤其是按壓后期仍能保持較高的按壓質量。本研究中高級氣道的建立由麻醉科實施完成，在早期同時呼叫麻醉科，能夠保證麻醉科醫(yī)師有足夠的穿戴防護時間，可視喉鏡也有助于氣管插管的順利進行[8,9]，部分患者可給與肌松劑[10]。需要注意的是建立高級氣道之前應給與帶有一次性氣體過濾閥的球囊面罩給與人工通氣；體外非同步電除顫方面，盡管現(xiàn)有普通場景下研究表明使用除顫手柄還是除顫電極片在首次除顫及第二次除顫孰優(yōu)孰劣的問題上尚無定論[11～13]，但本研究發(fā)現(xiàn)在NCP情景下使用自黏式除顫電極片可明顯降低除顫準備時間，減少胸外按壓的中斷時間，同時減少了直接接觸患者皮膚的頻次，降低了接觸傳播的風險。本研究靜脈通路時間的縮短得益于采取骨髓腔和外周靜脈同時進行的開通輸液技術，擇優(yōu)使用，明顯加快了靜脈通路的開通速度。史曉朋等[14]研究亦證實發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)通路能加快靜脈開通的速度,同時Nolan等[15]研究也證實骨髓腔通路與靜脈通路對ROSC的治療無顯著差異，對于30天生存的長期預后或出院時的神經(jīng)學預后亦無差異；在分析心跳驟停病因的過程中，建議與檢驗部門溝通，對CPR患者血氣，心肌酶等加急檢查合理分配，在符合生物安全要求的前提下，增加床旁快速監(jiān)測項目[16]，提高臨床決策的準確性。本研究還存在局限性：本研究為模擬情景下對CPR新策略的嘗試，盡管在模擬培訓中有明顯效果，但仍與臨床實際有差別，具體使用時仍應在不違背CPR原則下因地制宜；本研究樣本量較小，研究對象對新策略的接受程度難免存在差異，給研究帶來一定的影響，可通過擴大樣本量及增加培訓的力度的方式降低影響；高級生命支持也是提高CPR成功率的關鍵因素之一，由于客觀條件限制，本研究對ACLS研究較少，也是本研究的局限性之一。

總之，與普通情景相比，NCP情景下醫(yī)護人員對模擬人施行CPR的效率下降明顯，表現(xiàn)為各環(huán)節(jié)所用的時間延長，有效按壓或通氣百分比下降；通過對CPR策略的適當?shù)男薷?，在NCP情景下醫(yī)護人員對模擬人施行CPR效率明顯得到提高，各環(huán)節(jié)使用時間縮短，有效按壓或通氣百分比上升。