骨盆前環(huán)骨折的臨床研究進(jìn)展▲

范 寧 林貞樺

(1 玉林市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣西玉林市 537000；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西南寧市 530012)

【提要】 骨盆前環(huán)骨折常會破壞骨盆正常解剖結(jié)構(gòu)，影響骨盆穩(wěn)定，而重建骨盆前環(huán)穩(wěn)定性是其主要的治療原則。隨著近年來骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，骨盆前環(huán)骨折的治療逐漸從傳統(tǒng)的開放性內(nèi)固定轉(zhuǎn)向微創(chuàng)內(nèi)固定。隨著數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)的普及，在3D打印輔助下的手術(shù)朝著創(chuàng)傷更小、復(fù)位固定更精準(zhǔn)、操作更快、安全性更高的方向發(fā)展。

骨盆骨折占全身骨折的3%，在多發(fā)傷中占比高達(dá)1/5，是骨科常見疾病，有較高的致殘率和死亡率[1-2]。 由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍分布著許多重要的血管、神經(jīng)，骨折發(fā)生后致殘率高。傳統(tǒng)治療采用骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方式，該術(shù)式既能使骨折復(fù)位固定，又能讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉，提高患者功能恢復(fù)率。但其創(chuàng)傷大、出血多、剝離組織范圍廣、手術(shù)時間長，因而增加感染風(fēng)險[3]。近年來，隨著骨科臨床新理念、新技術(shù)、新材料的發(fā)展，骨盆骨折的治療逐漸從開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變，骨盆前環(huán)由于靠近體表，解剖結(jié)構(gòu)明顯，因此前環(huán)骨折的微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展尤為迅速。

1 骨盆前環(huán)的解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)

骨盆環(huán)是由一塊骶骨和兩塊髂骨及其之間的多組韌帶組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，起到傳遞、支持軀干重量的重要作用。骨盆前環(huán)包括恥骨聯(lián)合、恥骨支，生物力學(xué)方面骨盆前環(huán)對骨盆穩(wěn)定性起到40%的作用[4]。生物力學(xué)研究表明[5-6]，骨盆前環(huán)骨折將導(dǎo)致骨盆失衡，容易導(dǎo)致盆腔臟器損傷，甚至出現(xiàn)大出血、死亡等問題。骨盆前環(huán)前方韌帶參與腹股溝管形成，骨折或者開放手術(shù)時，易導(dǎo)致醫(yī)源性腹股溝疝[7]。骨盆前環(huán)與血管、神經(jīng)之間緊密相鄰，血運(yùn)非常豐富。腹壁上血管與閉孔血管的變異交通支發(fā)現(xiàn)率為10%～30%[8-9]，該處血管距離恥骨聯(lián)合平均53 mm。骨盆前環(huán)骨折及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或小切口鋼板插入固定前環(huán)損傷時會損傷該血管，其斷端回縮至盆腔，導(dǎo)致災(zāi)難性大出血，因此又稱為“死亡冠”。用新鮮的骨盆標(biāo)本對前環(huán)、后環(huán)損傷失穩(wěn)后進(jìn)行復(fù)位固定發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定骨盆前環(huán)不僅能恢復(fù)正常的骨盆解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)性能，還有利于改善骨盆損傷后的預(yù)后康復(fù)[10-11]。

2 骨盆骨折的分型

骨盆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)眾多，包括Letournel-Judet分型、Tile分型(AO分型)、Young-Burgess分型及骨盆脆性骨折分型等，不同的分型有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床醫(yī)生治療骨盆骨折提供了臨床指導(dǎo)及預(yù)后判斷，但目前尚未出現(xiàn)單純骨盆前環(huán)骨折的單獨(dú)分型標(biāo)準(zhǔn)。

Letournel等[12]根據(jù)骨折解剖學(xué)部位分為前環(huán)骨折及后環(huán)骨折，其中前環(huán)骨折分為三型：Ⅰ型，單純恥骨聯(lián)合分離；Ⅱ型，閉孔環(huán)或相鄰恥骨支縱行骨折；Ⅲ型，髖臼骨折。該分型僅從受傷部位及穩(wěn)定性方面考慮，而忽略了對受傷機(jī)制及損傷程度的評估，不能滿足臨床需要。因而，將骨折損傷機(jī)制結(jié)合以上分型提出了Young-Burgess分型：即分為前后壓縮骨折、側(cè)方壓縮骨折、垂直剪切骨折和混合性損傷骨折，并進(jìn)一步分成亞型。這種分型法注重骨折損傷的順序與程度，有利于臨床治療方案的制訂，但缺乏對于血流動力學(xué)因素的考慮。Tile分型[13]，也叫AO分型，其將骨盆環(huán)的概念引入了分型之中，即A型穩(wěn)定骨折、B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折和C型垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折。其中B1型為累及恥骨聯(lián)合分離損傷，B2型為累及單側(cè)前環(huán)骨折，B3型為累及雙側(cè)前環(huán)骨折，C型骨折由于注重后環(huán)損傷而未能對合并的前環(huán)骨折進(jìn)行更加詳細(xì)的分類。目前上述兩類分型已得到認(rèn)同并被廣泛用于指導(dǎo)臨床治療、功能鍛煉及推測預(yù)后評估。另外，隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松人群逐漸增多，為了區(qū)分高能量損傷與低能量的骨盆骨折，有學(xué)者研究韌帶等軟組織的完整程度，提出了骨盆脆性骨折分型及各型指導(dǎo)治療方案[14]。這種分型仍具有一定局限性，有部分骨折使用骨盆脆性骨折分型后仍不能契合臨床狀況，因此可作為治療決策的輔助參考之一[15]。

3 骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折的微創(chuàng)固定手術(shù)主要有兩大類，即支架固定術(shù)和經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.1 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定 經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定已經(jīng)被證明是治療不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)骨折的重要方法之一[16]，具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點(diǎn)。通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)系統(tǒng)固定同樣可以應(yīng)用于骨盆前環(huán)骨折，且生物力學(xué)與鋼板固定的穩(wěn)定性相仿[17]。利用有限元分析[18]建模行恥骨聯(lián)合分離的研究表明，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。而在穩(wěn)定的生物力學(xué)、臨床效果方面，經(jīng)皮空心螺釘與鋼板螺釘內(nèi)固定相似。但該技術(shù)有一定的適應(yīng)證，治療骨折類型也有所限制，主要包括骨盆前環(huán)移位不明顯的Tile B1、B2型骨折，而且還需專用微創(chuàng)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，因此該技術(shù)的應(yīng)用也有一定局限性。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)固定系統(tǒng) 經(jīng)皮固定系統(tǒng)包括經(jīng)皮鋼板固定和經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，國內(nèi)外已有大量研究顯示其可行性、安全性、穩(wěn)定性及有效性。

由于經(jīng)皮空心螺釘固定的局限性，鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨盆前環(huán)骨折也逐漸發(fā)展起來，其固定方式是從受傷側(cè)髂嵴至對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，因此適應(yīng)證更廣。該手術(shù)的核心技術(shù)是：在術(shù)區(qū)行皮膚有限切開，組織微創(chuàng)分離，植入鋼板螺釘完成骨折復(fù)位內(nèi)固定。朱求亮等[19]采用點(diǎn)狀切口插入鋼板內(nèi)固定治療恥骨支骨折取得良好效果。其主要通過髂前上棘后方、股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)切口，腹股溝韌帶外1/3切口和恥骨結(jié)節(jié)間橫切口共3個切口的有限切開，其復(fù)位需經(jīng)血管、神經(jīng)、精索3個纖維鞘管間進(jìn)入完成，因此術(shù)中鋼板置入需剝離上述組織，有潛在的血管、神經(jīng)及腹股溝管損傷風(fēng)險。

經(jīng)皮鋼板橋接內(nèi)固定特點(diǎn)是鋼板不貼服在骨表面，而是位于皮下腹股溝韌帶上方， 跨越了神經(jīng)、血管的解剖結(jié)構(gòu)，既避免了常規(guī)鋼板損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險，也可以避免外固定架釘?shù)栏腥?。于志勇等[20]研究顯示，相對于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，骨盆橋接技術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合。閻海威等[21]認(rèn)為采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折效果顯著，但術(shù)后仍會出現(xiàn)較高的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的概率。曾文叢等[22]通過改良Stoppa入路橋接鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆髖臼骨折，能更有效地改善患者髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)切口更小，用時更短,術(shù)中出血量更少。

3.3 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng) 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是以釘-棒-塊組合結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定，克服了應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋的缺點(diǎn)，以彈性固定為主要固定方式，可實現(xiàn)更好的生物力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng)。黃從伍等[23]分析了60例骨盆骨折患者，通過橋接系統(tǒng)固定與鋼板固定作對比，結(jié)果表明橋接內(nèi)固定系統(tǒng)能縮短手術(shù)時間,減少出血量,促進(jìn)骨折康復(fù)。許傳金等[24]運(yùn)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折，具有操作靈活、固定效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，其結(jié)構(gòu)設(shè)計科學(xué)、生物力學(xué)性能優(yōu)良、更符合骨科“BO”理論，但椎弓根釘棒系統(tǒng)材質(zhì)堅硬，塑形困難，容易凸起皮面，同時也存在螺釘松動、神經(jīng)受刺激等諸多并發(fā)癥。

4 3D打印技術(shù)的運(yùn)用

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用，3D打印技術(shù)的運(yùn)用使手術(shù)更加個性化、精確化。陳龍等[25]認(rèn)為3D打印技術(shù)指導(dǎo)骨盆骨折的微創(chuàng)操作有獨(dú)特優(yōu)勢：3D打印技術(shù)可制作出骨折部位的物理模型，提供逼真的術(shù)前模擬環(huán)境，術(shù)者可嘗試不同手術(shù)方法，從而選擇最佳的個體化手術(shù)方案，減少術(shù)中失誤，大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，具有重要的臨床價值。高文杰[26]對64例3D打印骨折模型在骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用研究表明，3D打印技術(shù)輔助骨盆骨折治療的手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨盆功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

目前臨床上對骨盆前環(huán)骨折的治療，切開復(fù)位內(nèi)固定仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著新理念及數(shù)字骨科技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)者對術(shù)中手術(shù)入路、植入物塑形、螺釘長度、置釘方向有更精確的把握，從而使手術(shù)更為微創(chuàng)、安全，患者康復(fù)效果更好。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折將成為骨科發(fā)展的必然趨勢。