超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的臨床研究進(jìn)展

巫 珊

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院生殖中心，天津市 310000)

【提要】 超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)屬于臨床常見(jiàn)手術(shù)，其過(guò)程較簡(jiǎn)單，但在多種因素影響下，部分患者仍無(wú)法避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然取卵術(shù)后的腹腔內(nèi)出血在超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)中較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，可危及患者生命。因此，需要對(duì)該癥狀展開(kāi)早期識(shí)別和及時(shí)處理，結(jié)合取卵術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)、生命體征變化，可對(duì)患者作出診斷，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的血液檢測(cè)結(jié)果，綜合判斷其出血量，必要時(shí)行腹腔鏡探查以明確診斷，及時(shí)止血。

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使體外受精-胚胎移植的成功率明顯提升，而超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)作為現(xiàn)階段實(shí)施體外受精-胚胎移植技術(shù)的首選取卵方法，可在局麻下操作，具有較高的卵子回收率，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者接受度較高。臨床上對(duì)于陰道穿刺取卵術(shù)的研究較多，但對(duì)其術(shù)后多種并發(fā)癥的報(bào)道鮮有。陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血在臨床上的發(fā)生率較低，其術(shù)后腹腔內(nèi)出血率為0.06%～0.35%[1]。但是，因陰道穿刺取卵術(shù)后的腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)不明顯，若不及時(shí)進(jìn)行診斷與處理，可隨著病情進(jìn)展而危及患者生命。超聲引導(dǎo)技術(shù)多用于微創(chuàng)手術(shù)中，將超聲波發(fā)射至體內(nèi)，經(jīng)儀器反映出的波形、曲線、影像等特征，可對(duì)疾病和機(jī)體狀況進(jìn)行分析判斷。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的高危因素、診斷、治療等作一綜述。

1 超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的機(jī)理

超聲引導(dǎo)下的陰道穿刺取卵術(shù)，適用于各種原因引起的不孕且需要行體外受精和胚胎移植的患者，以及優(yōu)生優(yōu)育檢查或研究人群和自愿捐贈(zèng)卵者。術(shù)前，需對(duì)卵泡發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其取出時(shí)處于成熟狀態(tài)。應(yīng)用時(shí)，需要將消毒的陰道探頭放入陰道內(nèi)，在穹窿部探測(cè)卵巢及成熟卵泡，固定探頭在穿刺部位。引導(dǎo)穿刺針經(jīng)陰道、穹窿進(jìn)入盆腔、卵巢，在穿刺針抵達(dá)卵泡表面并進(jìn)入。確認(rèn)針尖位于卵泡腔內(nèi)后，用負(fù)壓抽吸卵泡液，將卵泡完全吸癟，取出卵子，一次取卵手術(shù)會(huì)將10 mm以上的卵泡全部穿刺。穿刺結(jié)束后，將穿刺針退至體外。在這一過(guò)程中，醫(yī)師操作、患者自身卵巢狀況等多種因素極易影響穿刺結(jié)果，導(dǎo)致卵巢表面和卵泡外膜的血管網(wǎng)以及其他鄰近的盆腔器官受到損傷，或牽拉其他系統(tǒng)組織引發(fā)腹腔內(nèi)出血。在超聲引導(dǎo)下的陰道穿刺取卵術(shù)中，出血點(diǎn)多為卵巢表面穿刺點(diǎn)、其他鄰近器官，或者盆腔組織內(nèi)部的損傷血管等，部分患者可因?yàn)槭褂煤懈嗡氐娜芤簺_洗卵泡腔導(dǎo)致卵泡內(nèi)小血管損傷引起出血。臨床上也存在少量患者是由于術(shù)前使用抗生素等藥物引發(fā)血小板減少癥而形成出血。

2 超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的高危因素

多項(xiàng)研究指出[2-4]，在陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的高危因素中，既往盆腹腔手術(shù)史、取卵史、多囊卵巢綜合征、凝血系統(tǒng)障礙等，均可導(dǎo)致陰道穿刺取卵術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

2.1 既往盆腹腔手術(shù)史及取卵史 若患者存在既往盆腹腔手術(shù)史，因原有的手術(shù)切口愈合后，可在卵巢組織上形成瘢痕，導(dǎo)致此類卵巢組織比正常卵巢組織結(jié)構(gòu)更為脆弱。部分患者在盆腹腔手術(shù)后可能出現(xiàn)盆腹腔粘連，導(dǎo)致卵巢活動(dòng)度下降。在這一情況下，開(kāi)展陰道穿刺取卵術(shù)，在取卵過(guò)程中穿刺針對(duì)卵巢組織的切割性損傷較大，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有取卵史的患者，多次取卵操作中的工具對(duì)卵巢組織的切割損傷累積，可在完好的卵巢組織表明形成取卵傷口，再次行陰道穿刺取卵術(shù)時(shí)，卵巢組織更易遭受機(jī)械損傷，引發(fā)腹腔內(nèi)出血。

2.2 多囊卵巢綜合征及凝血系統(tǒng)障礙 已有多項(xiàng)研究顯示[5-7]，多囊卵巢綜合征患者行陰道穿刺取卵術(shù)后，引發(fā)出血的可能性較大。此類患者的卵巢對(duì)刺激較為敏感，因需要獲取較多的卵泡數(shù)量，且穿刺卵泡數(shù)多，卵巢組織較脆，雌激素峰值高，易出現(xiàn)術(shù)后卵巢出血等。Shapira-Zaltsberg等[8]的研究指出，腹腔內(nèi)出血的病因較復(fù)雜，但無(wú)論出于何種原因，都嚴(yán)重威脅患者生命，需積極處理?，F(xiàn)階段，臨床上較常見(jiàn)的是患者因自身凝血功能障礙形成的術(shù)后出血。凝血障礙是因先天性或獲得性凝血因子缺乏、血管壁受損、血小板功能不良等造成的一種或多種凝血環(huán)節(jié)異常，人體內(nèi)的抗凝物質(zhì)缺乏或增多、纖溶系統(tǒng)過(guò)度激活等，均可導(dǎo)致凝血功能障礙。在超聲引導(dǎo)下的陰道穿刺取卵術(shù)中，患者多表現(xiàn)為取卵后迅速出現(xiàn)失血、休克等癥狀。因此，對(duì)存在凝血系統(tǒng)障礙的患者，行超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)時(shí)，需注重對(duì)患者血液系統(tǒng)的檢查，做好各項(xiàng)預(yù)防及準(zhǔn)備措施，對(duì)腹腔內(nèi)出血癥狀做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3 超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的臨床診斷

陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的診斷，分為輕度出血和重度出血兩種。其中，輕度出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：取卵術(shù)后，患者盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生成的液體，血壓和心率穩(wěn)定，經(jīng)止血治療2 h后，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)液體未增加，深度不足6 cm等；重度出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：取卵術(shù)后，患者機(jī)體紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、血壓均明顯下降，超聲檢查可見(jiàn)盆腔內(nèi)液體深度超過(guò)6 cm。

3.1 臨床表現(xiàn)與生命體征 研究指出[9-11]，臨床上嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血多在取卵術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為彌漫性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、虛弱時(shí)間超過(guò)1 h等，若未繼發(fā)其他癥狀，則疼痛癥狀更輕，持續(xù)時(shí)間更短?；颊吣挲g較輕時(shí)，具備較好的自我調(diào)節(jié)能力，在及時(shí)補(bǔ)充體液的情況下，多數(shù)患者可保持入院時(shí)血壓穩(wěn)定。若患者出血嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等表現(xiàn)?；颊呷舫霈F(xiàn)貧血的癥狀和體征后，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)出血。

3.2 血液檢查、超聲檢查及其他檢查 一般來(lái)說(shuō)，在陰道穿刺取卵術(shù)前，患者的血紅蛋白濃度為115～145 g/L，術(shù)后血紅蛋白濃度最低點(diǎn)為47～84 g/L，血紅蛋白水平下降32～90 g/L，血小板濃度最低值為(41～158)×103/μL，血小板濃度平均變化值為(52～156)×103/μL。而超聲檢查方便快捷，可作為初步檢查手段并能粗略估計(jì)出血量。嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血者盆腹腔液性暗區(qū)深度大于輕度出血者，超聲提示不能明確其影響程度，盆腹腔液性暗區(qū)不能準(zhǔn)確評(píng)估出血量，故應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、血紅蛋白的變化來(lái)綜合判斷出血量[12]。除常見(jiàn)血液、超聲檢查方式外，CT檢查可判斷是否有腹腔內(nèi)出血。其中，CT血管造影為選擇性血管造影檢查，對(duì)于盆腔血管損傷的患者可迅速有效地進(jìn)行放射診斷和治療，特別是隱蔽性出血，在外科干預(yù)有限的情況下，微導(dǎo)管、覆膜支架技術(shù)等可以立即控制出血，也可以保護(hù)臟器。

4 超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的治療

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的治療方式多根據(jù)出血狀況，選擇保守治療或手術(shù)治療等方式來(lái)控制病情進(jìn)展。其中，腹腔內(nèi)出血首選保守治療，保守治療無(wú)效可選用手術(shù)治療[13]。

4.1 保守治療 超過(guò)60%的術(shù)后腹腔內(nèi)出血患者的出血具有自限性，在觀察中可以自行止血，不需要進(jìn)行手術(shù)治療[14]。若患者病情穩(wěn)定，經(jīng)檢測(cè)血紅蛋白量下降不足40 g/L，預(yù)計(jì)出血量在1 400 mL以內(nèi)者，可給予止血補(bǔ)液、臥床休息、輸注成分血、預(yù)防感染等治療；若患者血紅蛋白量下降超過(guò)40 g/L，且預(yù)估出血量超出1 400 mL時(shí)，需立即開(kāi)通兩條靜脈通道，進(jìn)行輸血、抗休克等治療，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)[15]。此外，因血液系統(tǒng)疾病引起的出血，應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后請(qǐng)血液科醫(yī)生配合，以確定治療及用藥方案[15]。

4.2 手術(shù)治療 目前，臨床超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血患者中約40%的患者需要外科手術(shù)干預(yù)[16]。盡管保守治療可以讓患者避免卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于嚴(yán)重術(shù)后腹腔內(nèi)出血的患者，取卵術(shù)和外科干預(yù)止血的時(shí)間間隔延長(zhǎng)會(huì)增加患者卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。許多病例經(jīng)腹腔鏡輔助治療就能取得較好效果，必要時(shí)可配合雙極電凝。此外，大量出血的患者多需要接受輸血治療，局部止血?jiǎng)┛梢暂o助治療，可減少卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)。使用血管造影栓塞止血可以避免開(kāi)腹手術(shù)，并能保護(hù)女性生育能力[19-20]。

4.3 其他治療 對(duì)于部分保守治療、手術(shù)治療成效不明顯的患者，可根據(jù)患者病情采取其他方式輔助治療，以改善病情[21]。例如，患者出血情況嚴(yán)重時(shí)，為避免引發(fā)凝血系統(tǒng)疾病，治療期間需要重視評(píng)估血小板的降低程度，并在治療前積極配合血液科醫(yī)師以符合手術(shù)條件等[22-23]。此外，在血管造影的引導(dǎo)下，配合?？漆t(yī)師實(shí)施血管造影栓塞止血，可以有效避免開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)患者的生育能力影響較小[24]。

5 結(jié) 論

超聲引導(dǎo)下的陰道穿刺取卵術(shù)后的腹腔內(nèi)出血屬正常并發(fā)癥。與其他因素造成的腹腔內(nèi)出血癥狀相比，超聲引導(dǎo)下的陰道穿刺取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的形成機(jī)制較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不明顯，極易因誤診、漏診等造成嚴(yán)重事故。針對(duì)這一癥狀，可在準(zhǔn)確診斷后首選保守治療，若患者生命體征不穩(wěn)定，可盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，安排手術(shù)探查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)過(guò)程中實(shí)施綜合治療，在疾病、心理、預(yù)后等多方面給予精準(zhǔn)照護(hù)等?；颊呒韧韪骨皇中g(shù)史、取卵史、多囊卵巢綜合征、凝血系統(tǒng)障礙等高危因素均可以增加腹腔內(nèi)出血的概率，對(duì)這類患者應(yīng)采取積極應(yīng)對(duì)措施，以降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，保障生命安全。