微創(chuàng)理念在脛骨橫向骨搬移術(shù)治療重度糖尿病足中的運(yùn)用

花奇凱

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣西南寧市 530021)

眾所周知，糖尿病足一直是困擾醫(yī)療界的難治性疾病，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高花費(fèi)的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病患病率約為6.3%，不同國(guó)家和地區(qū)的差異較大(介于1.5%～16.6%)，其中25%的患者會(huì)并發(fā)糖尿病足[1-3]。按照Wagner分級(jí)，3級(jí)或以上的嚴(yán)重糖尿病足患者中，90%的患者最終需要截肢，且截肢后5年的死亡率高達(dá)25%～50%[4-5]。因此，臨床上迫切需要探索新的治療方法以促進(jìn)重度糖尿病足的愈合和提高保肢率。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)生率先運(yùn)用脛骨橫向骨搬移治療重度糖尿病足，取得了很好的療效，保肢率達(dá)到95%以上[6-7]。作為治療重度糖尿病足的新技術(shù)，雖然在我國(guó)骨科學(xué)界已有較充分的交流[8]，但在醫(yī)學(xué)界仍知之甚少。鑒于此，現(xiàn)將脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的理論來(lái)源及發(fā)生、發(fā)展概況與各位同道分享，以期對(duì)糖尿病足的治療和研究有所裨益。

1 脛骨橫向骨搬移術(shù)的原理及緣起

1989年，蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Ilizarov經(jīng)過(guò)總結(jié)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)后，在《美國(guó)臨床骨科及相關(guān)研究》(ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch)上發(fā)布了“張力-應(yīng)力法則”[9-10]，此法描述了一個(gè)再生的臨床規(guī)則，即給予活體組織施加穩(wěn)定的、緩慢的、持續(xù)的牽張應(yīng)力可以刺激該組織活躍地生長(zhǎng)及再生。受益于“張力-應(yīng)力法則”，全世界的骨科醫(yī)生治愈了大量的骨不連、骨缺損和骨髓炎患者[11]，這些疾病原本都是非常棘手的骨科難題，患者常面臨著截肢的危險(xiǎn)?！皬埩?應(yīng)力法則”一開始主要應(yīng)用于“牽張成骨”方面，最為大家所熟知的應(yīng)用就是“斷骨增高術(shù)”。隨著這項(xiàng)技術(shù)的深入應(yīng)用，有學(xué)者在實(shí)踐牽張成骨的過(guò)程中，觀察到骨骼再生的過(guò)程伴隨著血管再生的現(xiàn)象，這個(gè)現(xiàn)象提示了“張力-應(yīng)力法則”可應(yīng)用于缺血性疾病的治療[12]。經(jīng)典的“張力-應(yīng)力法則”多應(yīng)用于長(zhǎng)骨截?cái)嗪箜樦w的縱軸進(jìn)行牽拉成骨，此為“縱向骨搬移”，而缺血性疾病骨骼本身沒(méi)有病變，不適用截?cái)嚅L(zhǎng)骨后的“縱向骨搬移”。按照同樣原理，只需要在長(zhǎng)骨干上形成骨片，使用特定的構(gòu)型，將骨片垂直于肢體縱軸進(jìn)行緩慢搬移，同樣可以刺激肢體再生血管，緩解肢體缺血的病理狀態(tài)，此即“橫向骨搬移”的原理、方案及目的。由于大多數(shù)的缺血發(fā)生于小腿及足部，故“橫向骨搬移”基本上都在脛骨部位施行，此即“脛骨橫向骨搬移”的由來(lái)。

2 脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的現(xiàn)狀

2000年，我國(guó)曲龍教授首先報(bào)道應(yīng)用脛骨橫向骨搬移技術(shù)成功治療脈管炎病例[13]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床積累，證明脛骨橫向骨搬移在治療脈管炎方面效果顯著[14]，亦證實(shí)了脛骨橫向骨搬移術(shù)能確實(shí)地改善下肢缺血性疾病的病理狀態(tài)[15]。受此啟發(fā)，廣西醫(yī)科大學(xué)再生醫(yī)學(xué)及骨科團(tuán)隊(duì)于2013年開始將脛骨橫向骨搬移技術(shù)運(yùn)用于重度糖尿病足的治療中[6]，歷經(jīng)數(shù)載，迄今治療重度糖尿病足患者已達(dá)500余例?；颊唠S訪時(shí)間7～72個(gè)月，平均32個(gè)月，經(jīng)脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療后患者的保肢率達(dá)96.1%(496/516)[16]。其中136例隨訪2年，其潰瘍愈合率為96.3%(131/136)，截肢率為2.9%(4/136)，潰瘍復(fù)發(fā)率為2.9%(4/136)，再發(fā)率為1.5%(2/136)?；颊邼冇虾蠡緹o(wú)疼痛，可用患肢行走。治療后3個(gè)月足部血流速率由術(shù)前的(8.0±2.4)mL/(100 g·min)增加至(24.0±5.0)mL/(100 g·min)(P=0.004)，血流量由(1.30±0.33)mL/100 g增加至(2.50±0.29)mL/100 g(P=0.030)[7]。筆者團(tuán)隊(duì)曾階段性地將脛骨橫向骨搬移術(shù)治療重度糖尿病足等的臨床及基礎(chǔ)研究結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)陸續(xù)發(fā)表于國(guó)內(nèi)[16-21]及國(guó)際雜志[7，15]，并在各級(jí)骨科學(xué)術(shù)會(huì)議中與同道們進(jìn)行交流，反響良好。目前國(guó)內(nèi)跟進(jìn)該技術(shù)的同道日見增多,已成立了脛骨橫向骨搬移的相關(guān)學(xué)組：2019年5月在北京成立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)骨搬移治療糖尿病足學(xué)組，2019年9月在武漢成立中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足及微血管網(wǎng)再生專家工作委員會(huì)，其推廣與研究工作方興未艾。

3 微創(chuàng)理念在手術(shù)方案改良中的運(yùn)用

初期施行脛骨橫向骨搬移技術(shù)的皮膚切口較大，為12～15 cm，制成的骨片也較大，為10 cm×2 cm[6]。該手術(shù)方案雖療效滿意，但也存在一些不足：因較大的手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致手術(shù)切口感染，甚至皮瓣壞死和骨折偶有發(fā)生，并且骨片橫向向外遷移3周后，患者需就地等待3個(gè)月，待骨愈合后方可拆除外固定調(diào)節(jié)器。一方面因佩戴外固定調(diào)節(jié)器時(shí)間較長(zhǎng)而影響生活質(zhì)量，另一方面骨愈合后形成的骨隆起外形導(dǎo)致患者偶有抱怨。因此筆者團(tuán)隊(duì)在臨床治療中逐步改良原有的方案：首先運(yùn)用“骨搬移手風(fēng)琴原理”——將骨窗向外搬移后再反向搬移使骨窗復(fù)位，可避免骨隆起外形。其次經(jīng)過(guò)論證，將骨窗縮減為 5.0 cm×1.5 cm，制作骨窗部位確定在脛骨近段，這樣較原先在中段制作骨窗的生物力學(xué)穩(wěn)定性大為提高，可有效防止術(shù)后骨折。此外，運(yùn)用微創(chuàng)截骨技術(shù)及皮膚窗移動(dòng)原理可將手術(shù)切口控制在3 cm左右，從而有效避免了皮膚切口壞死及感染[7，16，21]。不論是縮小切口還是縮小骨窗都秉承了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念和原則，也借助了微創(chuàng)的技術(shù)和器械。與此同時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)用一臺(tái)遠(yuǎn)離病灶的微創(chuàng)骨科手術(shù)治愈了一例巨大的、深在的糖尿病足潰瘍，也是一種另類微創(chuàng)治療的體現(xiàn)。同時(shí)期國(guó)內(nèi)學(xué)者亦在微創(chuàng)截骨進(jìn)行脛骨橫向骨搬移手術(shù)方面頗有研究，發(fā)表了相關(guān)的應(yīng)用文章[22-23]。

4 展 望

近幾年來(lái)，多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了脛骨橫向骨搬移技術(shù)的臨床實(shí)踐，驗(yàn)證了此技術(shù)獨(dú)特、優(yōu)異的臨床療效[24-28]，國(guó)內(nèi)已有百余家醫(yī)院將此技術(shù)運(yùn)用于重度糖尿病足等肢體缺血病例的救治。經(jīng)過(guò)業(yè)界專家學(xué)者們的多次共同討論，由筆者執(zhí)筆形成的“脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足專家共識(shí)”已于近期發(fā)表[8]，可供治療糖尿病足的同道們參考。雖然脛骨橫向骨搬移術(shù)已經(jīng)展示了較好的臨床療效和應(yīng)用前景，但作為一項(xiàng)新興技術(shù)仍有待于進(jìn)一步的完善和挖掘。在技術(shù)層面，我們?nèi)砸^續(xù)追求治療的微創(chuàng)化，同時(shí)需要不斷地改良器材，使之輕量化及智能化，以期不斷改善患者的治療體驗(yàn)；在理論層面，我們應(yīng)從臨床現(xiàn)象出發(fā)，不斷地探索、發(fā)掘其內(nèi)在的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，從而為追求更好的臨床效果及更佳的臨床治療體驗(yàn)提供理論依據(jù)。目前脛骨橫向骨搬移技術(shù)的臨床運(yùn)用已經(jīng)展現(xiàn)了足夠的潛力，相信該技術(shù)的不斷進(jìn)步必將為社會(huì)、家庭的和諧幸福，提供更大的幫助。