CT三維重建在胸腔巨大腫瘤外科治療中的應(yīng)用

韋 植 韋小龍 黃 智 莫寶森 汪健春 吳月松 施德昆 石家仁

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院心胸外科，廣西南寧市 530021)

胸腔巨大腫瘤在成人中的發(fā)病率低，多以良性為主，主要有孤立性纖維瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)切除是其主要治療方法。因胸腔巨大腫瘤發(fā)病率低，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，臨床診治及手術(shù)切除經(jīng)驗少。由于瘤蒂起源部位多樣性，腫瘤長期壓迫周圍結(jié)構(gòu)，變異性大、粘連重，手術(shù)操作空間小，出血后止血難度大，手術(shù)風(fēng)險高，圍術(shù)期并發(fā)癥多，因此手術(shù)切除方式需個體化。CT三維重建技術(shù)利用高速超薄CT掃描的各層精確圖像相互疊加，合成立體三維圖像模型，可根據(jù)需要對三維圖像進行旋轉(zhuǎn)、切割等操作；也可以進行3D打印，使胸腔巨大腫瘤的形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系清晰展現(xiàn)在眼前；也能將腫瘤的滋養(yǎng)血管進行成像，從而了解腫瘤主要血供來源及血供特點。該技術(shù)目前主要用于心臟腫瘤、肺部腫瘤、肝臟腫瘤的切除[1-3]。我們應(yīng)用此技術(shù)輔助胸腔內(nèi)巨大腫瘤的診斷和手術(shù)規(guī)劃，獲得較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年10月在我院心胸外科接受手術(shù)治療的11例胸腔巨大腫瘤患者，均符合胸腔巨大腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：占一側(cè)胸腔1/2以上的縱隔、胸壁腫瘤，同時受腫瘤影響，患者有心肺功能不全癥狀；或腫瘤占據(jù)一側(cè)胸腔，縱隔向健側(cè)移位，一側(cè)肺完全被壓縮而無呼吸功能[4]。本組患者男6例、女5例，年齡19～69(44.0±25.1)歲，病程 3個月至5年?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度胸悶、氣促、乏力，其中1例伴有反復(fù)頭暈、出冷汗等低血糖癥狀，2例患者不能向健側(cè)臥位?；颊咧蟹喂δ苷系K6例，表現(xiàn)為中度限制性通氣障礙；心電圖異常5例，主要表現(xiàn)為電軸偏移及S-T段改變，無心肌缺血表現(xiàn)。心臟彩超未見瓣膜關(guān)閉不全患者。腫瘤位于左胸6例、右胸5例，其中6例患者的腫瘤基本占滿患側(cè)胸腔。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 11例患者術(shù)前均行256層CT胸部+上腹部平掃+增強檢查、腹部彩超檢查(女性加做婦科彩超檢查)、心臟彩超、頭顱及胸椎MRI等檢查；并通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢明確腫瘤性質(zhì)，懷疑惡性腫瘤則行全身PET/CT檢查；同時完善血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前常規(guī)等術(shù)前檢測。術(shù)前行胸腔腫瘤CT三維重建了解腫瘤主要滋養(yǎng)血管起源、走行，判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系，以設(shè)計手術(shù)切口及術(shù)中規(guī)劃。

1.2.2 術(shù)中處理 采用靜吸復(fù)合全麻+雙腔氣管插管麻醉，并做好中心靜脈置管及持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。根據(jù)CT三維重建視圖，以瘤蒂及主要滋養(yǎng)血管為中心設(shè)計手術(shù)切口，其中2例患者采用平臥位胸骨正中聯(lián)合前外側(cè)切口，另2例采用單純平臥位正中縱劈胸骨切口，7例采用后外側(cè)切口，切除部分第5肋。良性腫瘤包膜完整無明顯外侵且未完全占滿胸腔者完整切除腫瘤；巨大實性腫瘤占據(jù)整個單側(cè)胸腔且術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤有分葉者，先選擇血供少或血管易于結(jié)扎部分行分塊切除，暴露空間足夠后再切除殘余腫瘤或與大血管鄰近的危險區(qū)域；囊實性腫瘤者于血管分布較少處進行開窗減壓，吸除囊液或其中壞死組織，使腫瘤縮小，暴露良好后再行切除。本組1例腫瘤侵犯心包及右下肺，連同部分心包及右下肺一并切除；2例因長期壓迫肺導(dǎo)致鄰近肺葉發(fā)育不良，腫瘤切除后仍不能復(fù)張，為防止術(shù)后肺不張、感染，予切除鄰近肺葉。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征、中心靜脈壓、血氣、液體出入量，控制輸入量，予抗炎、化痰藥物治療。術(shù)后3例患者需呼吸機輔助呼吸，均于12 h內(nèi)順利脫機。

2 結(jié) 果

11例患者均徹底切除腫瘤，腫瘤最小15 cm×12 cm×9 cm，最大22 cm×18 cm×19 cm，術(shù)中出血300～1 150 mL。無圍術(shù)期死亡病例；1例患者因膈肌破裂二次開胸行膈肌補片修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；無二次開胸止血病例；術(shù)后出現(xiàn)肺水腫3例，予呼吸機輔助呼吸及藥物治療后治愈。術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前CT三維重建視圖基本吻合。術(shù)后無飲水嗆咳、聲音嘶啞等損傷喉返神經(jīng)表現(xiàn)。胸悶、氣促、乏力癥狀消失，術(shù)后活動耐量較術(shù)前明顯增加。術(shù)后病理顯示，良性腫瘤7例，惡性腫瘤4例，其中3例為惡性孤立性纖維性腫瘤，2例為成熟型畸胎瘤，2例為胸腺瘤，未成熟畸胎瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、良性孤立性纖維瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤各1例。11例患者隨診至今均健康存活。

3 討 論

胸腔巨大腫瘤發(fā)病率較低，多以良性為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及大眾體檢意識的提高，此類病例在臨床上較為少見。腫瘤生長緩慢，健肺有充分代償時間，患者平素可無不適癥狀，通常在腫瘤膨脹性生長達(dá)到一定程度時，引起縱隔移位，壓迫心臟、肺、大血管而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀才被發(fā)現(xiàn)。少部分患者因腫瘤生長過程中自發(fā)破裂而突發(fā)胸痛、失血性休克[5]。縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大血管豐富，胸腔巨大腫瘤長時間的壓迫常導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)變異，血管走向異常，同時使靜脈血管擴張明顯。而瘤體巨大，異常新生血管生成導(dǎo)致自身滋養(yǎng)血管豐富，增加了術(shù)中大出血風(fēng)險。腫瘤與正常結(jié)構(gòu)粘連緊密，甚至侵犯周圍組織，增加周圍組織損傷、腫瘤難以完全切除或需擴大切除的概率。另外，術(shù)中若大出血、大量輸液，術(shù)后易誘發(fā)嚴(yán)重心功能不全、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥，危及生命。因此詳細(xì)、精準(zhǔn)、有效的術(shù)前影像學(xué)檢查非常重要，可為手術(shù)切口設(shè)計、術(shù)中處理流程、注意事項、可能出現(xiàn)的致命性并發(fā)癥提供更加直觀、準(zhǔn)確的指導(dǎo)，而CT三維重建技術(shù)的運用起到重要作用。

3.1 術(shù)前診斷、評估 胸腔巨大腫瘤患者因患側(cè)肺壓迫性不張，健側(cè)肺限制性通氣障礙，常出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、心慌、乏力等癥狀。本組患者均以胸悶、氣短、心悸、乏力進行性加重入院，其中1例惡性孤立性纖維瘤患者伴有反復(fù)頭暈、出冷汗癥狀，發(fā)作時查血糖降低，手術(shù)切除腫瘤后血糖正常，癥狀消失。胸腔巨大腫瘤查體表現(xiàn)為患側(cè)胸腔肋間隙增寬、觸覺語顫減弱、氣管健側(cè)偏移、叩診實音、心界健側(cè)偏移、聽診呼吸音減弱或消失等，與胸腔大量積液癥狀體征相似。而且胸腔巨大腫瘤往往伴有積液，X線檢查易出現(xiàn)誤診，胸腹部多排螺旋CT檢查仍為主要方法，特別是增強CT檢查可進一步明確腫瘤與心臟、大血管的關(guān)系，還可以判定腫瘤滋養(yǎng)血管來源、分布，以及瘤體內(nèi)有無囊性、液性成分。但常規(guī)CT增強檢查僅能提供軸位橫斷面或矢狀面連續(xù)圖像，臨床評估時要求外科醫(yī)師依靠豐富的臨床經(jīng)驗和足夠的空間想象力構(gòu)想局部區(qū)域的三維解剖關(guān)系，而巨大腫瘤壓迫往往使正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異，因此僅通過橫斷面或矢狀面圖像判斷在客觀性和精確性上存在諸多不足。CT三維重建圖像模型能夠完全展現(xiàn)腫瘤3D形態(tài)，更精確地評估病灶與周圍血管、組織的毗鄰關(guān)系，在血管窗可以發(fā)現(xiàn)病變滋養(yǎng)血管的起源、走行全程及腫瘤血管分布情況，也可以設(shè)置不同觀察條件以了解腫瘤與周圍不同器官的關(guān)系及腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤瘤蒂起源，而且重建圖像可360°旋轉(zhuǎn)，更加清晰、直觀、立體，突破了傳統(tǒng)二維圖像的限制。本組11例患者術(shù)前均進行256層螺旋CT薄層平掃+增強，并行三維圖像重建，根據(jù)瘤蒂起源、重要滋養(yǎng)血管來源及腫瘤與大血管粘連緊密部分設(shè)計手術(shù)切口，以及術(shù)中對主要滋養(yǎng)血管定位，與術(shù)中探查吻合率高。2例腫瘤體積過大，需分塊切除，術(shù)中可根據(jù)三維重建圖像先切除滋養(yǎng)血管少的區(qū)域，有效達(dá)到縮小腫瘤體積的效果，且出血量少。若胸腹部增強CT發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于后縱隔或可疑侵及脊柱時，可行胸椎MRI檢查明確是否與神經(jīng)關(guān)系密切。術(shù)前行甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺素及腫瘤標(biāo)記物檢查，有助于判斷腫瘤性質(zhì)，而穿刺活檢可獲得術(shù)前病理診斷。但術(shù)前CT三維重建檢查若提示腫瘤生長于前中縱隔，且瘤體與右心房及上腔靜脈關(guān)系緊密，血供豐富，穿刺活檢易造成瘤內(nèi)出血，從而加重對上腔靜脈及右心房的壓迫，導(dǎo)致回心血量減少而誘發(fā)低血壓甚至休克，若誤傷胸內(nèi)擴張血管造成致死性意外，故不輕易建議行穿刺活檢。本組11例患者術(shù)前均根據(jù)CT三維重建圖像選擇乏血管區(qū)行穿刺，獲得術(shù)前病理診斷，且未發(fā)生腫瘤內(nèi)出血。由于巨大腫瘤壓迫，患側(cè)肺不張及健側(cè)肺限制性通氣障礙，此時行肺功能檢查不能準(zhǔn)確反映肺儲備情況，本組6例胸悶癥狀不明顯患者行肺功能檢查提示中度限制性通氣障礙，術(shù)后壓迫解除、原不張肺復(fù)張或限制性通氣障礙減輕，肺功能均明顯改善，因此單純肺功能障礙可不作為手術(shù)禁忌，只要氧分壓、CO2彌散量正常，均可行手術(shù)治療。因此，對于喘氣明顯或非高齡患者，可不考慮行肺功能檢查。

3.2 治療方式的選擇 縱隔、胸腔巨大腫瘤由于腫瘤壓迫導(dǎo)致患者心肺功能不全，日?；顒邮芟?，嚴(yán)重者危及生命，完整切除腫瘤解除壓迫后可恢復(fù)正常生活。良性腫瘤一般可以完全切除，首選手術(shù)治療；對于惡性腫瘤若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍首選手術(shù)，即使不能完全切除，仍可緩解其壓迫癥狀，術(shù)后繼續(xù)放化療，可獲得較理想效果?；チ霾捎靡劳胁窜章?lián)合博來霉素及順鉑的化療效果好，4年生存率為71%[6]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤占兒童惡性腫瘤的7%～10%，其中20%起源于后縱隔，手術(shù)切除仍是重要治療手段[7]。惡性神經(jīng)鞘瘤非常少見，腫瘤包膜完整者，完全切除后仍有一定的獲益[8]。術(shù)后放療對部分胸腺癌預(yù)后仍較好，但若術(shù)前已明確診斷為淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤等，對放療敏感，不適于手術(shù)治療。因此術(shù)前應(yīng)盡可能詳細(xì)檢查以明確診斷，特別是惡性腫瘤，應(yīng)充分評估，考慮其徹底切除的可能性及切除方法、路徑。

3.3 術(shù)中處理

3.3.1 麻醉 采取全麻下雙腔氣管插管，雙腔氣管插管因患側(cè)肺不通氣，可充分暴露手術(shù)視野，又可避免術(shù)中出血或腫瘤囊液流入對側(cè)支氣管導(dǎo)致窒息、低氧血癥，提高手術(shù)安全性。需注意的是全身麻醉后可導(dǎo)致肌肉松弛，周圍組織對腫瘤支撐減弱，血管、氣管受壓加重而發(fā)生低血壓、窒息、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需術(shù)前常規(guī)建立動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈置管及血管活性藥物配置，麻醉過程中密切觀察患者生命體征、血氧，必要時可采用清醒插管或半坐位插管[9]。插管動作要迅速，出現(xiàn)插管困難時可在支氣管鏡引導(dǎo)下插管，應(yīng)避免反復(fù)插管或調(diào)整氣管插管而導(dǎo)致氣管黏膜損傷、水腫，拔管后易出現(xiàn)窒息。若需行側(cè)臥位手術(shù)，不宜立即改行側(cè)臥位，因為腫瘤直接壓迫右心系統(tǒng)或左心系統(tǒng)，可導(dǎo)致低血壓、休克，可先擺成45°或60°斜臥位，待開胸張力解除后再改為完全側(cè)臥位，以減輕腫瘤對心臟、大血管的壓迫。本組2例患者的腫瘤大部分生長于前中縱隔，在吸入麻醉后使用肌松藥出現(xiàn)低血壓，由平臥位改為患側(cè)臥位及靜脈使用多巴胺后血壓恢復(fù)；其余患者腫瘤以位于胸腔為主，對心臟、大血管無明顯壓迫，麻醉順利。因此有學(xué)者主張麻醉時通過改變體位，減輕腫瘤對血管、氣管的壓迫，可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

3.3.2 手術(shù)切口選擇 切口選擇主要取決于腫瘤大小、部位，以術(shù)野及重要結(jié)構(gòu)充分暴露、手術(shù)安全為原則，手術(shù)切口設(shè)計要考慮到可延伸性。我們根據(jù)薄層CT三維重建圖像了解腫瘤與周圍大血管關(guān)系、蒂部來源、與周圍組織粘連或侵犯最緊密處來規(guī)劃設(shè)計切口。前縱隔腫瘤主體居中患者，特別是腫瘤與無名靜脈關(guān)系密切者應(yīng)采用正中切口縱劈胸骨，必要時行人工血管替換可起到良好暴露效果。腫瘤突向一側(cè)胸腔者，可選擇后外側(cè)切口，同時可根據(jù)瘤體大小及暴露情況切除鄰近肋骨，本組7例采用該切口，切除第5肋后外側(cè)段，獲得良好暴露，腫瘤切除完整。2例術(shù)前三維成像圖顯示腫瘤與心包粘連緊密，腫瘤絕大部分突出右側(cè)胸腔，采用胸正中聯(lián)合前外側(cè)切口，暴露良好且切除心包順利。腫瘤相對較小，且蒂部位于前中縱隔者可直接采用正中切口，本組2例采用該切口。11例患者術(shù)中所見與術(shù)前三維重建圖像吻合。

3.3.3 腫瘤切除 瘤體巨大，部分壓迫心臟、血管，特別是側(cè)臥位時，術(shù)中應(yīng)盡量減少對腫瘤直接壓迫，避免加重對心臟的壓迫，導(dǎo)致低血壓及各種心律失常發(fā)生。瘤體巨大通常無足夠間隙游離腫瘤，我們根據(jù)術(shù)前CT三維重建圖像，若含有囊性成分，可從乏血管區(qū)行開窗，吸盡囊液，瘤體縮小后再行切除；若囊壁出血，可通過大圓針“8”字縫合法止血；若瘤體為實性，從血供較少的部分開始分塊切除，達(dá)到縮小瘤體、減輕心臟壓迫、暴露良好及能控制蒂部血管后再切除殘余部分。當(dāng)腫瘤與心臟大血管貼近時，若腫瘤包膜完整，無浸潤式侵犯，可采取腫瘤包膜內(nèi)徒手剝離、快速摘除腫瘤后再行止血，此時空間大，視野清楚，止血相對容易；若腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重，要先控制或結(jié)扎主要滋養(yǎng)血管，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野干凈，若仍出血則對可疑條索狀組織進行結(jié)扎。對于術(shù)前CT三維提示腫瘤血管豐富或血供單一者，術(shù)前可先行介入血管栓塞處理，可有效減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性。值得注意的是，手術(shù)需遵循無瘤原則，減少因手術(shù)操作引起腫瘤組織種植、轉(zhuǎn)移，術(shù)中可用溫蒸餾水反復(fù)沖洗胸腔，或術(shù)后化療藥物鹽水胸腔留置。

3.4 術(shù)后處理 腫瘤長期壓迫膈肌，導(dǎo)致膈肌張力差，肌纖維強度差，胸腔巨大腫瘤及部分肺組織切除術(shù)后，胸腔空虛，胸腔內(nèi)負(fù)壓劇烈增高，易出現(xiàn)縱隔擺動，影響術(shù)后通氣功能，也易破裂出現(xiàn)膈疝。本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)胸痛、進食后嘔吐、嘔少量血等癥狀，經(jīng)胸部CT檢查明確為膈疝，術(shù)后第7天行膈疝修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。因此術(shù)后應(yīng)避免腫瘤切除后胸腔內(nèi)負(fù)壓劇烈增高情況，可適當(dāng)放置生理鹽水，通過胸腔引流管調(diào)壓，保持兩側(cè)胸腔負(fù)壓大致相等。此外，因腫瘤對心臟的長時間壓迫，術(shù)中若大量出血、滲血，持續(xù)大量快速補液輸血，易導(dǎo)致術(shù)后心功能衰竭。因此，術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測心功能，適當(dāng)行強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌處理，以膠體液補充為主，注意控制輸液速度，監(jiān)測中心靜脈壓。復(fù)張性肺水腫是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者快速康復(fù)，其與肺受壓時間、程度及肺復(fù)張速度有關(guān)，發(fā)生機理為萎縮肺長期缺氧，復(fù)張后毛細(xì)血管滲透性增加導(dǎo)致間質(zhì)、肺泡水腫[11]。術(shù)后注意緩慢復(fù)張長期受壓的肺并充足供氧，適當(dāng)控制引流，可有效預(yù)防復(fù)張性肺水腫發(fā)生。而術(shù)后呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓8～10 cmH2O，有利于改善肺水腫，及時吸痰，嚴(yán)格限制補液量及補液速度，糾正低蛋白血癥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、強心、利尿，霧化吸入前列腺素E1，均對復(fù)張性肺水腫治療有效[12]。

綜上所述，胸腔巨大腫瘤多數(shù)為良性或低度惡性腫瘤，一經(jīng)確診，手術(shù)是其主要治療方式，可獲得良好的效果。術(shù)前仔細(xì)、精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查及CT三維重建，可指導(dǎo)手術(shù)切口設(shè)計及術(shù)中切除方案的實施，加上術(shù)中良好的麻醉配合，突發(fā)情況的應(yīng)急應(yīng)對，以及正確有效的術(shù)后處理，能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)中操作的盲目性，減少出血及縮短手術(shù)時間。未來將CT三維重建視圖導(dǎo)入VR技術(shù)，可達(dá)到虛擬手術(shù)效果，更能提高手術(shù)安全性。在綜合治療中，根據(jù)三維重建血供特點，選擇性進行術(shù)前血管栓塞，可有效避免術(shù)中大出血，亦是一種良好、有效的方法。因此術(shù)前CT三維重建在胸腔巨大腫瘤診治過程中有廣泛的應(yīng)用前景。