前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療及護理研究進展▲

韋丹丹 黃英凡 盧杏新 肖國有 楊彩娟

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛多發(fā)生于老年前腺癌患者中，目前臨床上的止痛治療方法主要為西藥止痛、中藥止痛、中西醫(yī)結(jié)合止痛和腹腔鏡手術(shù)止痛，治療效果各有優(yōu)勢。對患者的護理主要采取綜合護理干預(yù)、延續(xù)性護理干預(yù)和心理護理，對緩解患者疼痛、減少并發(fā)癥、幫助患者樹立信心和改善生活質(zhì)量有積極的意義。

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的疾病，位居男性惡性腫瘤死亡率的第2位[1-2]，多發(fā)于老年人，而且確診者中有65%～75%的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[3-4]，而骨轉(zhuǎn)移疼痛會長期存在，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。如何減輕疼痛，幫助患者順利完成治療是醫(yī)護研究的重點。本文對前列腺癌患者疼痛的治療及護理作一綜述，旨在為前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的應(yīng)對提供參考。

1 概 述

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。近年來從沿海到內(nèi)陸城市甚至貧困地區(qū)，其發(fā)病率均呈上升趨勢。由于我國醫(yī)療保健的普及程度及前列腺癌患者的登記制度還不夠完善，因此報道的發(fā)病率可能存在偏倚。也正因為我國受醫(yī)療保健經(jīng)費投入的限制，目前還無法對人群進行大規(guī)模血清前列腺特異性抗原篩查，導(dǎo)致很多患者未能進行早期診斷，致使確診時已是晚期。前列腺癌的自然病史較長[5]，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛往往是晚期患者最常見的癥狀。隨著病情惡化，癌性疼痛的發(fā)生率以及疼痛強度不斷增加，多數(shù)患者長時間內(nèi)帶瘤生活，骨轉(zhuǎn)移性疼痛將成為長期伴隨并困擾他們的主要癥狀，大大影響了患者的生活質(zhì)量。

2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移主要通過三個方面來治療：一是控制全身腫瘤的進展，二是控制骨轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶，三是減少疼痛。因為骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)屬于晚期，控制全身腫瘤的進展可以使用內(nèi)分泌治療和放化療，如果轉(zhuǎn)移灶比較少則可以切除前列腺?？刂乒寝D(zhuǎn)移的腫瘤病灶可以做局部放療，還可用雙膦酸鹽控制轉(zhuǎn)移灶，減少骨并發(fā)癥。為減少骨痛，也可以使用局部放療，或使用止痛藥物?，F(xiàn)主要針對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移止痛的研究進行闡述。

2.1 西藥止痛 西藥止痛是目前前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者治療最常用的手段之一。寧宇[6]將伊班膦酸鈉聯(lián)合內(nèi)分泌去勢治療應(yīng)用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療，結(jié)果顯示去勢療法可明顯增加前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨密度水平，緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛，整體臨床治療效果優(yōu)于單獨內(nèi)分泌去勢治療。馬成軍等[7]對113例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進行89SrCl2(氯化鍶)治療，并跟蹤隨訪6個月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者的VAS評分及總前列腺特異性抗原水平均低于治療前。此外，郝珊瑚等[8]使用89SrCl2治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，對減輕疼痛、提高療效取得了顯著的效果。魏艷婷[9]研究了唑來膦酸聯(lián)合化療對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療效果，對30例接受該聯(lián)合方案治療的患者，通過先給予艾素、艾恒化療，間歇期給予唑來膦酸治療，結(jié)果顯示患者用藥后減輕疼痛的總有效率為80%，提示該方法治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛有一定的療效，可以在一定程度上減輕患者的痛苦，幫助患者順利完成治療。有研究顯示[10]使用醋酸甲地孕酮分散片+鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合放療治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛也有一定的效果，兩種止痛藥物聯(lián)合使用可以減少阿片類藥物的使用劑量，減輕了止痛藥的毒副作用。林瑋斌等[11]對8例確診為前列腺癌且有多個部位骨轉(zhuǎn)移病灶伴有疼痛的患者采用口服抗雄激素藥物治療的同時，輔以唑來膦酸靜脈滴注及核素89Sr靜脈注射治療，3個月后患者的疼痛緩解率為87.5%，6個月的疼痛緩解率為75.0%，9個月疼痛緩解率為62.5%，所有患者的疼痛均獲得了不同程度的緩解。另有研究[12]將48例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者分成兩組，一組用伊班膦酸鈉治療，另一組用唑來膦酸治療，對兩組患者治療前和治療3個療程后的疼痛控制效果、不良反應(yīng)、夜間睡眠質(zhì)量、血清堿性磷酸酶進行比較，結(jié)果顯示兩種藥物均能很好地控制疼痛，明顯降低血清堿性磷酸酶水平，改善夜間睡眠，有明顯的臨床療效。

2.2 中藥止痛 陽和湯最早記載于《外科全生集》，由熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、炮姜、生甘草組成，具有溫腎散寒、溫陽補血的功效。該方原是中醫(yī)外科治療“陰疽”的著名方劑，后被應(yīng)用于中醫(yī)各科疾病。陽和湯對骨科疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病均取得了較好的療效。邵軼群等[13]觀察了62例用陽和湯輔助治療的晚期前列腺癌患者，患者的疼痛、體力、疲勞程度、食欲、情緒、排尿情況及總體感覺方面的評分要明顯高于治療前，說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以陽和湯治療，能夠緩解癌性疼痛，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。和夢珂等[14]針對前列腺癌患者的體質(zhì)采用中醫(yī)療法，其中陽氣虛衰的患者采用溫陽法，對于伴有骨轉(zhuǎn)移或采用內(nèi)分泌治療的患者采用溫補腎陽、引火下行法，這些方法均能降低患者國際前列腺癥狀評分，減緩去勢治療和內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，減輕晚期骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，延長患者生存期。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合止痛 西藥和中藥均有各自不同的優(yōu)缺點，因此有研究將兩者進行聯(lián)合用藥，優(yōu)勢互補，從而達到減輕疼痛的目的。馬銀生等[15]將中醫(yī)綜合療法應(yīng)用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者的治療中，即在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取中醫(yī)綜合治療，能夠有效緩解疼痛。此外，華蟾素膠囊聯(lián)合唑來膦酸緩解前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛[16]、耳穴壓豆聯(lián)合唑來膦酸治療去勢抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者[17]，顯示患者骨痛的緩解程度、疼痛緩解所需時間及療效的維持均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。還有使用全雄激素阻斷聯(lián)合復(fù)方苦參注射液[18]，以及應(yīng)用中藥復(fù)方苦參注射液治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛[19]，均證實對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的療效顯著，無明顯不良反應(yīng)。

2.4 腹腔鏡手術(shù)止痛治療 晚期前列腺癌患者治療的主要目標是減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移兼具溶骨和破骨的特點，近幾年來采用腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)減輕患者疼痛的案例屢見不鮮，且取得了良好的效果。趙志易等[20]對比了腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對前列腺癌患者疼痛以及尿失禁發(fā)生率的影響，顯示腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷性較小、疼痛感輕、治療效果好、術(shù)后痊愈速度快的特點。此外，常規(guī)腹腔鏡術(shù)和單孔腹腔鏡術(shù)對前列腺癌根治患者術(shù)后康復(fù)影響的結(jié)果顯示[21]，行單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后24 h疼痛評分均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡前列腺根治術(shù)。田愛琴等[22]比較該科近年來行經(jīng)臍單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡進行前列腺癌根治術(shù)患者的臍部切口均正常愈合，患者疼痛評分較對照組低。汪雪鋒等[23]探討了超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果，通過予患者0.5%羅哌卡因20 mL行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，再進行氣管全麻。結(jié)果患者麻醉藥物用量及麻醉蘇醒時間、術(shù)后8 h內(nèi)疼痛評分明顯少于對照組；且患者自身鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少，提示該方法可安全應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，對減少麻醉藥物使用量、減輕患者術(shù)后疼痛、縮短麻醉蘇醒時間具有促進作用。

2.5 冷凍治療 冷凍治療是治療前列腺癌的一種新的治療手段，具有安全、創(chuàng)口小、易于操作、療效確切、緩解疼痛、可重復(fù)治療的特點，尤其是對局限性前列腺癌或放療失敗患者的補救方面，具有一定的療效[24]。

3 前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的護理

3.1 綜合護理干預(yù) 由于疼痛的影響涉及諸多方面，綜合護理干預(yù)需通過多種護理手段進行疼痛干預(yù)，涉及生理和心理等方面。馬鑫[25]探討對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者實施針對性的臨床護理干預(yù)，患者疼痛癥狀緩解率達93.75%。高康等[26]觀察疼痛護理在前列腺癌患者中的應(yīng)用效果，對照組采用常規(guī)護理，實驗組采用疼痛護理干預(yù)。結(jié)果實驗組疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。林麗麗[27]分析前列腺癌根治術(shù)中采用優(yōu)質(zhì)護理對術(shù)后傷口疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)能夠顯著緩解患者術(shù)后疼痛，提高護理滿意度，對預(yù)后效果的提升作用明顯。

3.2 延續(xù)性護理干預(yù) 延續(xù)性護理指的是患者出院后在社區(qū)或者家庭進一步提高護理指導(dǎo)，是保證護理延續(xù)性的重要舉措。廖祺等[28]就前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的護理現(xiàn)狀作出探討，認為其疼痛護理范疇應(yīng)從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；認為相關(guān)護理人員要具備良好的專業(yè)理論技能，與各學科醫(yī)師協(xié)作，充分利用醫(yī)院、社區(qū)和家庭資源，共同努力減輕患者痛苦。

3.3 心理護理 患者生病后，生活模式會改變，心理健康最先受到影響，進而會影響患者的治療和康復(fù)。這需要護理人員進行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。陳潔等[29]在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上采用人文關(guān)懷護理，施予心理疏導(dǎo)，明顯緩解了患者的疼痛感，增加舒適度，促進了疾病的康復(fù)。黃英凡等[30]探討了心理干預(yù)對晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量的影響。實施心理干預(yù)后患者在出院28 d時的疼痛評分顯著降低，顯示出心理干預(yù)在減輕患者心理痛苦、幫助患者樹立信心、改善患者生活質(zhì)量方面具有促進作用。

4 展 望

目前對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者的處理大部分是依靠藥物，但止痛藥物的不恰當使用或濫用不僅對患者造成傷害，也導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費，加重政府財政負擔。而世界衛(wèi)生組織制定的“三階梯鎮(zhèn)痛”原則只是單純藥物治療的規(guī)范，并未將患者心理因素等考慮在內(nèi)，臨床工作中未被緩解的疼痛患者仍普遍存在。研究表明[31]，疼痛信念對患者自身的情緒和對疼痛的認知具有較大的影響，甚至影響用藥的效果。因此心理護理干預(yù)對前列腺癌患者疼痛應(yīng)對方式的提升具有拓展的空間，如何從心理層面幫助患者樹立積極應(yīng)對疼痛的信念，從而減少藥物濫用、消除藥物依賴性和不良反應(yīng)具有積極的意義。

此外，對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛往往需要采用聯(lián)合治療，避免長期使用單一藥物而產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合使用的效果往往優(yōu)于單一治療。患者疼痛的護理，需要醫(yī)護人員相互協(xié)助、醫(yī)院和社區(qū)相互合作以及家屬的配合，對患者進行整體的延續(xù)性護理，有助于減輕患者的疼痛，幫助其順利完成治療，提高生活質(zhì)量。