ERAS 理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理在創(chuàng)傷骨科患者中的應(yīng)用效果探討

陸淑仙 夏翠蘭 曾麗芬 張祥榮

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣東 深圳 518110）

加速康復(fù)外科（ERAS）是近年來(lái)臨床應(yīng)用率持續(xù)提升的一個(gè)理念，其以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)進(jìn)行干預(yù)措施的制定，更有助于控制患者的不良應(yīng)激，因此可有效促進(jìn)患者的康復(fù)[1]。2017 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)于手術(shù)患者的術(shù)前禁飲食時(shí)間方面給予一定的建議，主張術(shù)前8h 禁食固體食物及術(shù)前2h 禁飲[2]。但是我國(guó)對(duì)于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者則多采用術(shù)前12h 禁食及術(shù)前8h 禁水的方式，其相對(duì)于美國(guó)的建議，延長(zhǎng)了術(shù)前禁飲食的時(shí)間，而這導(dǎo)致較多患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)不適感及脫水、低血容量等情況，甚至導(dǎo)致低血糖等情況發(fā)生[3]，這不僅不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，且可較大程度影響到術(shù)后的康復(fù)。本研究就ERAS 理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理在創(chuàng)傷骨科的可行性及安全性進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5—10 月在創(chuàng)傷骨科住院患者124 例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行擇期手術(shù)；年齡≥18 歲，能正常溝通，對(duì)研究知情同意及簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②合并代謝性疾病者；③無(wú)法使用腸內(nèi)制劑者；④消化系統(tǒng)梗阻或動(dòng)力異常者；⑤多系統(tǒng)器官功能不全者；⑥估計(jì)術(shù)中出血＞1000ml；⑦對(duì)消化系統(tǒng)影響較大的骨折部位，如骨盆手術(shù)等；⑧精神紊亂、酗酒或吸毒者。⑨臨床資料不完整者。本研究得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷骨科患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組術(shù)前嚴(yán)格按照常規(guī)的圍術(shù)期飲食管理方法進(jìn)行干預(yù)，即術(shù)前12h 即開始禁食，并于術(shù)前8h 開始禁水，然后于術(shù)后6h 開始進(jìn)飲食。

1.2.1.2觀察組則進(jìn)行ERAS理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理，首先根據(jù)2017 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南[2]的相關(guān)建議縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，術(shù)前8h 禁食固體食物，術(shù)前2h 禁飲前給予10%葡萄糖溶液250ml 口服，術(shù)后1h 運(yùn)用洼田試驗(yàn)，陰性者進(jìn)食水。（1）8:00 手術(shù)患者，手術(shù)前1d 24:00 開始禁固體食物，6:00 時(shí)進(jìn)10%葡萄糖溶液250ml；（2）9:00手術(shù)者1:00開始禁固體食物，7:00時(shí)進(jìn)10%葡萄糖溶液250ml，以此類推，確?；颊咝g(shù)前2 小時(shí)進(jìn)食10%葡萄糖溶液250ml。由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、麻醉醫(yī)師，確認(rèn)患者手術(shù)順序。首先對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，告知及執(zhí)行術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士將自制禁食禁飲時(shí)間表掛于床頭?？ㄆ瑑?nèi)容包括患者禁食禁水時(shí)間、進(jìn)水時(shí)間及進(jìn)水量及責(zé)任護(hù)士評(píng)估時(shí)間。責(zé)任護(hù)士按時(shí)將準(zhǔn)備好10%葡萄糖溶液250ml倒入杯中，讓患者完全喝下。（3）術(shù)后：手術(shù)完畢將患者送回病房后，術(shù)后1h 密切觀察患者有無(wú)消化道不適情況，包括惡心、嘔吐等反應(yīng)。采用洼田試驗(yàn)，陰性者進(jìn)食水：（1）患者取坐位，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。（2）用注射器抽取1ml、3ml、5ml、10ml 水，讓患者依次喝下，如無(wú)問(wèn)題，再讓患者一次性喝下30ml水。（3）觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況、血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況等。護(hù)理人員在經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。洼田飲水試驗(yàn)分5 級(jí)：患者一次性飲完，且未出現(xiàn)嗆咳的情況為I 級(jí)；患者分兩次以上飲完，但期間未出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅱ級(jí)；患者一次性飲完，但期間出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅲ級(jí)；患者需兩次以上飲完，且期間出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅳ級(jí)；患者在飲用的過(guò)程頻繁出現(xiàn)嗆咳，未能完全飲完為V級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者可在5s 內(nèi)喝完，分級(jí)在I 級(jí)表示正常；喝水時(shí)間超過(guò)5s,分級(jí)在I ～Ⅱ級(jí)表示可疑；分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ、V 級(jí)。I 級(jí)為陰性，表示異常。主觀感受由值班護(hù)士對(duì)患者的感受進(jìn)行評(píng)估，以視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估.VAS 為l 條長(zhǎng)10cm 的直線，直線起始端為0 分，表示患者無(wú)不適感的情況，隨著分值升高表示不適感加重，直線終點(diǎn)為10 分，表示極重度不適。輕度：l ～3 分，中度：4 ～6 分，重度：7 ～10 分。測(cè)量時(shí)，由患者根據(jù)自身的感受從直線上進(jìn)行代表性分值的選取。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

由專職護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前禁食禁水的時(shí)間、進(jìn)飲總量；進(jìn)食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐；主觀感受（口渴、饑餓、頭暈、虛汗及胃部不適）；血糖情況。

1.2.3 質(zhì)量控制

團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建：由創(chuàng)傷骨科主治醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師以及責(zé)任護(hù)士組成研究干預(yù)團(tuán)隊(duì)，所有人員進(jìn)行相關(guān)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)機(jī)考核，合格后參與本研究。研究過(guò)程中有3 例未嚴(yán)格干預(yù)方案，予以剔除。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSSl3.0 軟件進(jìn)行方差分析、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組的禁飲、食的時(shí)間及進(jìn)飲總量比較

觀察組的禁飲、食的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的禁飲、食的時(shí)間及進(jìn)飲總量比較

2.2 兩組進(jìn)食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較

兩組進(jìn)食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組進(jìn)食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較[n（%）]

2.3 兩組的主觀感受比較

觀察組的主觀感受與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），見表4。

表4 兩組主觀感受比較[M（P25,P75），分]

2.4 兩組圍術(shù)期的血糖情況比較

入院時(shí)、術(shù)后1h 及術(shù)后1d 兩組的血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前1h 觀察組的血糖值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。兩組患者圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表5 兩組圍術(shù)期的血糖情況比較（mmol/L）

3.討論

3.1 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時(shí)間的可行性及安全性分析

擇期手術(shù)患者圍術(shù)期的干預(yù)措施較多，其中術(shù)前禁飲食是鑒于手術(shù)安全性的考慮，術(shù)中胃中內(nèi)容物的減少可有效預(yù)防麻醉引起惡心嘔吐、誤吸及由此導(dǎo)致的危害。臨床中既往對(duì)于成人擇期手術(shù)患者多于術(shù)前8 ～12h 開始禁食，術(shù)前4 ～6h 開始禁飲[4]，但是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食也存在諸多不足，如可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后常感到口渴、饑餓等不適感，甚至可導(dǎo)致低血糖等嚴(yán)重情況的發(fā)生。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間禁食可對(duì)機(jī)體代謝及營(yíng)養(yǎng)吸收造成不良影響，這對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)極為不利。近年來(lái)隨著深入研究，有許多學(xué)者研究表明[5,6]，ERAS 理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期患飲食管理在創(chuàng)傷骨科患者中具有較高的可行性及安全性。從表3可見，兩組患者進(jìn)食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明患者術(shù)前禁食8h、禁飲2h；術(shù)后1h進(jìn)水是安全的。本研究中，術(shù)后1h 采用洼田試驗(yàn)，進(jìn)一步為患者的飲食安全提供安全保障。

3.2 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時(shí)間有助于圍手術(shù)期主觀感受的改善

術(shù)前禁食禁飲作為擇期手術(shù)患者的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作，其對(duì)患者的影響方面較多，且影響較大，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲可導(dǎo)致患者口渴和饑餓感等消化系統(tǒng)不適感[7]。張縝等[8]發(fā)現(xiàn)適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時(shí)間及術(shù)前2 ～3h 口服10%葡萄糖200ml 有助于患者不適感的改善。從表2、表4 可見，ERAS 理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理可顯著改善患者圍手術(shù)期的主觀感受。觀察組術(shù)前2h予10%葡萄糖溶液250ml 口服，比較兩組患者術(shù)前1h 血糖（P＜0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從兩組血糖變化情況看，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時(shí)間可顯著降低胰島素抵抗，對(duì)于術(shù)后不良應(yīng)激的控制有著積極的作用，因此對(duì)于患者術(shù)后的快速康復(fù)奠定了有效的基礎(chǔ)。

3.3 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時(shí)間的局限性

（1）本研究患者為擇期手術(shù)者；（2）我院手術(shù)安排為續(xù)臺(tái)模式，未按手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，導(dǎo)致禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（3）沒(méi)有統(tǒng)計(jì)患者的首次排便時(shí)間，缺乏對(duì)腸道影響的觀察。