多學(xué)科合作快速康復(fù)外科在小兒腔鏡圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

黃麗云 徐嬋玲 李曉純

（汕頭市第二人民醫(yī)院 廣東 汕頭 515000）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及科學(xué)的進(jìn)步，越來越多的小兒手術(shù)方式采取腹腔鏡進(jìn)行。但小兒有其特定的生理心理特點(diǎn)。相對(duì)成人腹腔鏡手術(shù)，小兒手術(shù)操作需更精細(xì)，難度更大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增多?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）是根據(jù)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、安全有效的優(yōu)化處理措施，降低患者在圍術(shù)期生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的作用[1]。作者在實(shí)際工作中結(jié)合小兒的身心特點(diǎn)及多學(xué)科合作快速康復(fù)理念，通過積極干預(yù)，保證手術(shù)安全，順利度過圍術(shù)期。本研究主要探討以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)的快速康復(fù)外科護(hù)理模式在小兒腹腔鏡手術(shù)中圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017 年1 月—2019 年12 月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療的小兒患者56 例，根據(jù)入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各28 例。對(duì)照組男20 例，女8 例，年齡在2 ～11 歲，平均年齡6.53 歲，闌尾炎5 例，腹股溝疝22 例，睪丸鞘膜積液1 例。觀察組男20 例，女8 例，年齡在2 ～12 歲，平均年齡5.60 歲。闌尾炎9 例，腹股溝斜疝16 例，隱睪3 例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬已經(jīng)簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為慢性闌尾炎，腹股溝斜疝，臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，合并先天性心臟病等。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括入院后健康宣教，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)中根據(jù)需要補(bǔ)充液體，常規(guī)保暖等。

1.2.2 觀察組 觀察組采取多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）快速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理模式，實(shí)施一系列圍術(shù)期處理的優(yōu)化護(hù)理措施。具體如下：

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前宣教與訪視：巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，與患兒及家屬?gòu)V泛交流，告知手術(shù)步驟，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及圍術(shù)期護(hù)理措施等相關(guān)問題，采用卡片、手機(jī)、平板等多媒體以圖畫、照片、動(dòng)畫片的形式詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程注意事項(xiàng)，耐心解答患兒及家屬提出的問題，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒等，取得患兒及家長(zhǎng)的信任。術(shù)前充分、有效的交流溝通有助于患兒及家長(zhǎng)積極科學(xué)的參與護(hù)理，加速患兒快速康復(fù)；②縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間：術(shù)前禁食4h，禁水2h，術(shù)前2h 按5ml/kg 給予口服10%的葡萄糖水，可以減少患兒的饑餓感，加速機(jī)體代謝，增加肝糖原儲(chǔ)備，減少圍手術(shù)期補(bǔ)液量，減輕傳統(tǒng)禁食方案給患兒帶來的應(yīng)激，并不增加麻醉的危險(xiǎn)[2]。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①體溫管理：維持手術(shù)間溫度23 ～25℃，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)體溫變化，術(shù)中需輸入的液體及沖洗液需提前用恒溫箱加熱，手術(shù)床使用加溫毯或暖風(fēng)機(jī)，維持患兒正常體溫，以減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；②術(shù)中液體管理：在沒有評(píng)估臨床補(bǔ)液需要或低血容量指標(biāo)的情況下，不能盲目或常規(guī)補(bǔ)液。提倡采用心率、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和尿量來指導(dǎo)補(bǔ)液。開展多系統(tǒng)、多參數(shù)評(píng)估補(bǔ)液量是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療的基礎(chǔ)[3]；③成立小兒腔鏡專科組，為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合默契，小組成員要相對(duì)固定，且定期進(jìn)行?？婆嘤?xùn)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況與手術(shù)技巧和醫(yī)護(hù)配合程度密切相關(guān)，洗手護(hù)士要根據(jù)患者手術(shù)方案預(yù)見性的提供手術(shù)器械[4]。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①做好患兒蘇醒期護(hù)理：患兒在麻醉清醒后如果出現(xiàn)了哭鬧和躁動(dòng)的情況，很有可能會(huì)發(fā)生墜床或肆意將氣管導(dǎo)管拔出，巡回護(hù)士在患兒復(fù)蘇期間要陪伴在其旁邊，密切觀察生命體征，備好吸痰，防止嘔吐物誤吸，防止患兒墜床；②疼痛管理：根據(jù)患兒特點(diǎn)制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合藥物及非藥物性鎮(zhèn)痛，縫合切口時(shí)使用0.5%羅哌卡因全層浸潤(rùn)麻醉手術(shù)切口[5]，延緩術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間。術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)采用做游戲，看動(dòng)畫片等方法分散注意力來緩解疼痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度；對(duì)于吵鬧患兒，可給予安撫奶嘴、吸吮少量高糖液體、擁抱、安撫等措施。這些措施能夠有效減少阿片類藥物的使用及其引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)患兒早期進(jìn)食[6]。有研究表明良好的鎮(zhèn)痛效果有利于減輕促炎反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗，提高腸道運(yùn)動(dòng)[7]；③術(shù)后早期進(jìn)食：患兒清醒后可以開始進(jìn)水（1h 恢復(fù)進(jìn)奶，2h 恢復(fù)進(jìn)食）；④術(shù)后早期活動(dòng)：ERAS 建議術(shù)后4 ～6h即可進(jìn)行床邊活動(dòng)，早期活動(dòng)有助于減少肺部并發(fā)癥，增加肌肉強(qiáng)度及組織供氧促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患兒術(shù)中低體溫發(fā)生率，麻醉復(fù)蘇時(shí)間及住院時(shí)間，患兒躁動(dòng)發(fā)生率，患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別用（±s）、（%）表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，患兒躁動(dòng)發(fā)生率比較

觀察組中術(shù)中低體溫發(fā)生率，患兒躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞0.05）。家屬滿意度高于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間、住院天數(shù)的比較

觀察組麻醉復(fù)蘇時(shí)間、住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間、住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間、住院天數(shù)的比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉復(fù)蘇時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d）對(duì)照組 28 36.25±9.489 6.61±0.685觀察組 28 28.04±7.115 4.96±0.508 t 值 0.001 0.000 P 值 0.003 0.000

3.討論

小兒腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)是近年來臨床對(duì)于小兒多種疾病進(jìn)行治療中常用的一種方法，通過對(duì)患者進(jìn)行有效的手術(shù)，可以促進(jìn)患者得到較好的恢復(fù)，幫助患者改善臨床病癥。小兒在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中，由于年齡較小，所以更加容易對(duì)安全產(chǎn)生影響，從而降低治療效果[9]。

ERAS 理念是一種貫穿于患者住院全過程的最優(yōu)化的治療理念。小兒腹腔鏡手術(shù)ERAS 的內(nèi)容主要包括術(shù)前健康宣教，縮短禁食禁飲時(shí)間，手術(shù)切口最小化，控制液體量的輸入，防止術(shù)中低體溫，多模式緩解疼痛，術(shù)后早期進(jìn)食，早期下床活動(dòng)等?？焖倏祻?fù)外科理念的實(shí)施是多學(xué)科相互配合，并需不斷優(yōu)化手術(shù)模式和手術(shù)流程方能達(dá)到最佳效果。

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水不但會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)饑渴，煩躁不安，哭鬧等不良情緒，加重患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)時(shí)間禁食水還會(huì)在一定程度上導(dǎo)致患兒免疫力下降，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)。有研究表明，將術(shù)前禁水時(shí)間縮短到術(shù)前2h 降低了術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中通過術(shù)前2h 給予患兒口服10%的葡萄糖水，不但減少了患兒術(shù)前哭鬧，還降低了術(shù)后惡心嘔吐的情況。在手術(shù)結(jié)束前10min 使用0.5%羅哌卡因在局部逐層浸潤(rùn)麻醉手術(shù)切口，降低了患兒麻醉復(fù)蘇期的哭鬧及躁動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述，在小兒腔鏡手術(shù)中實(shí)施多學(xué)科合作快速康復(fù)外科工作模式可以減輕手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸恢復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間。多學(xué)科合作快速康復(fù)外科工作模式應(yīng)用小兒腔鏡圍手術(shù)期是安全可行的。