Herbert螺釘經(jīng)皮掌側(cè)和背側(cè)徑路微創(chuàng)治療腕舟狀骨骨折的療效觀察

宋建華

（泰州市姜堰中醫(yī)院 骨科，江蘇 泰州 225500）

舟狀骨是腕骨中承受壓力最大的骨，由于形態(tài)細長和腰部較細，在遭受交通傷、摔傷、墜落傷、擠壓等外力作用下易發(fā)生骨折。腕關節(jié)是上肢主要的功能關節(jié)，腕舟狀骨是構成腕關節(jié)的重要骨骼之一，因此舟狀骨骨折的治療對腕關節(jié)活動至關重要[1]。部分患者非手術治療固定效果并不理想，易發(fā)生畸形愈合和延遲愈合及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥；切開復位內(nèi)固定術的創(chuàng)傷較大，易破壞舟狀骨的血液循環(huán)，發(fā)生骨壞死、骨不連和肌肉萎縮等并發(fā)癥。近年來，Herbert螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療以最小的生理干擾和最小的侵入損傷達到較理想的康復效果，已成為治療腕舟狀骨骨折的主要手術方式[2]。2017年1月-2019年3月，我院骨科對48例腕舟狀骨骨折分別采用掌側(cè)和背側(cè)徑路行Herbert螺釘微創(chuàng)治療，獲得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，按照數(shù)字表法分為掌側(cè)徑路組和背側(cè)徑路組，每組各24例；經(jīng)外傷史和影像學確診，病程≤72 h，經(jīng)醫(yī)學倫理審批和知情同意；排除開放性、陳舊性和復合性骨折，凝血、免疫功能異常，長期激素使用，精神障礙等。兩組的性別、年齡、病程、致傷原因和Herbert分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

1.2 手術方法

本組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎驅(qū)血帶，設定壓力為30 kPa。

掌側(cè)徑路組：腕背側(cè)墊紗布使腕關節(jié)呈尺偏30°和背伸20°位，在掌側(cè)舟狀骨結節(jié)處作長約0.5 cm的切口，從45°角插入套筒，在C型臂X線機監(jiān)視指引下將導針插入近端皮質(zhì)，確認導針位于舟狀骨中央的縱軸位；微型鉆頭鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的空芯Herbert螺釘，拔出導針后被動活動腕關節(jié)，無摩擦、阻攔和異響感覺后結束手術?；贾啿伎噹夤潭ǎ缙谛型箨P節(jié)功能訓練，并循序漸進加大范圍和力量。

背側(cè)徑路組：持續(xù)牽引患肢使腕關節(jié)呈尺偏30°和掌屈20°位，在C型臂X線機下將舟狀骨復位，使兩個皮質(zhì)環(huán)圓心重疊；在背側(cè)Lister結節(jié)偏橈側(cè)作長約1.0 cm的切口，逐層分離至骨組織表面，將導針從近端向遠端沿軸線鉆入，并穿過兩個皮質(zhì)環(huán)圓心；經(jīng)多角度透視確認導針在位后鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的螺釘；拔出導針檢查腕關節(jié)的運動情況后結束手術。

1.3 觀察指標

手術指標：觀察兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發(fā)癥率等指標?？祻椭笜耍河^察兩組術后6個月和12個月時的腕關節(jié)功能和疼痛指數(shù)等指標。腕關節(jié)功能采用Mayo評分量表，包括疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、握力、旋轉(zhuǎn)等5個小項，每項0～25分，總分100分，得分越高表示功能越佳。疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分法（VAS），0分表示無痛，10分表示最痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)和計量資料分別以（n，%）和均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用 χ2比較和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較

掌側(cè)組的手術時間稍高于背側(cè)組，術中出血量、骨折愈合時間和并發(fā)癥率低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 2）。

表 2 兩組手術指標比較（±s，%）

表 2 兩組手術指標比較（±s，%）

n 手術時間 術中出血量 骨折愈合 并發(fā)癥(min) (mL) 時間（周） （n）掌側(cè)組 24 34.69±4.12 21.63±3.46 17.35±2.09 2(8.33)背側(cè)組 24 32.81±4.07 23.48±3.51 18.26±2.13 3(12.5)組別

2.2 兩組康復指標的比較

術后6個月和12個月時，掌側(cè)組的Mayo評分稍高于背側(cè)組，VAS評分稍低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組康復指標比較（±s）

表3 兩組康復指標比較（±s）

n Mayo評分 VAS評分術后6個月 術后12個月 術后6個月 術后12個月掌側(cè)組 24 79.64±5.61 94.58±3.19 2.15±0.42 1.04±0.25背側(cè)組 24 77.72±5.78 92.83±3.24 2.21±0.44 1.13±0.26組別

3 討論

舟狀骨是腕關節(jié)的重要組成骨骼，也是腕骨中最常發(fā)生骨折的骨骼，如得不到及時有效地治療，易發(fā)生延遲愈合、骨不連、畸形愈合，導致肌肉萎縮和腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。既往的非手術治療不能較好地復位和有效固定，而開放復位內(nèi)固定術的創(chuàng)傷又較大，易損害舟狀骨的血運引發(fā)延遲愈合和肌肉萎縮等并發(fā)癥；腕關節(jié)鏡對醫(yī)院硬件、外科醫(yī)師和患肢條件的要求很高，經(jīng)濟負擔相對較重，在臨床尚未廣泛開展。

Herbert螺釘微創(chuàng)治療的優(yōu)點主要是僅需作0.5～1.0 cm的切口，無需過多解剖軟組織，減少了血管神經(jīng)和肌腱的損傷；在C型臂X線機監(jiān)視下進行復位，并將導針在套筒的保護下經(jīng)皮置入和定位，對血供破壞較小，操作簡便、近似微創(chuàng)。Herbert螺釘是一種鈦合金材料，空芯釘具有很高的相容性，無需二次手術取出內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔；螺釘直徑較小，具有雙螺旋紋理，釘頭部的螺距大于釘尾部的螺距，發(fā)揮雙向加壓的作用，可使骨折線之間拉緊接觸，達到較強的內(nèi)固定作用；螺釘尾部的直徑僅有4.0 mm，可直接埋入舟狀骨的關節(jié)軟骨內(nèi)，不會突出骨關節(jié)表面，不影響腕關節(jié)的運動；螺釘具有自攻、自鉆和攻絲等特點，使手術操作更為簡便，內(nèi)固定穩(wěn)定性更佳，治療效果更可靠，早期可行恢復腕關節(jié)的功能訓練，更有利于腕關節(jié)功能康復，在臨床得到廣泛開展[4]。

Herbert螺釘微創(chuàng)治療有掌側(cè)和背側(cè)兩種徑路，各有其優(yōu)缺點。掌側(cè)徑路的大魚際血運豐富，從舟狀骨的遠極進針，對位于遠端的骨折線更容易處理；能避免損傷橈動脈分支，減少了術中出血和避免影響血液循環(huán)，利于骨折愈合；但從遠極進針的難度相對較大，易使導針偏向近極背側(cè)，需要在C型臂X線機下進行調(diào)整，增加了手術時間及大多角骨的損傷幾率，內(nèi)固定的穩(wěn)定性相對稍差[5]。舟狀骨的近極較遠極狹窄，在背側(cè)徑路時易將導針控制在舟狀骨的軸線中心，對位于舟狀骨近端的骨折線更容易處理，縮短了手術時間，且增加了內(nèi)固定的效果；但舟狀骨的血液供應主要是在腰部入骨，易損傷橈動脈分支影響血供，不僅增加損傷舟骨近端關節(jié)軟骨的幾率，也增加了骨折延遲愈合的可能性[6]。

在本研究中，掌側(cè)組的手術時間稍高于背側(cè)組，術中出血量、骨折愈合時間和并發(fā)癥率均低于背側(cè)組；術后6個月和12個月時，掌側(cè)組的Mayo評分稍高于背側(cè)組，VAS評分稍低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。綜上所述，對腕舟狀骨骨折分別采用掌側(cè)和背側(cè)徑路行空芯Herbert螺釘微創(chuàng)治療，均能獲得較好的內(nèi)固定和康復效果，但掌側(cè)徑路的手術效果稍優(yōu)于背側(cè)組，術中應按照骨折線的具體部位選擇適合的手術徑路。