靜脈動(dòng)脈化在“窄蒂逆行皮瓣”型指背皮膚逆行撕脫傷中的應(yīng)用

趙四方

（南通市通州中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 南通 226300）

2013年1月-2018年1月，我科采用靜脈動(dòng)脈化的方法一期修復(fù)“窄蒂逆行皮瓣”型指背皮膚逆行撕脫傷10例，撕脫皮膚順利成活，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男7例，女3例；年齡20～56歲，平均38歲。指別：示指4例，環(huán)指3例，小指3例。部位：撕脫皮膚近端不超過掌骨頭，蒂部位于中節(jié)或遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)附近，蒂部可在指背正中或偏指背側(cè)方，兩側(cè)不超過指側(cè)方中線。類型：撕脫皮膚攜帶部分伸肌腱3例，撕脫皮膚攜帶伸肌腱及部分骨皮質(zhì)2例，單純皮膚撕脫5例，皮下脂肪層靜脈完整。致傷原因：銳性切割傷4例，機(jī)器皮帶絞傷4例，其他損傷2例。撕脫皮膚面積：0.8 cm×3.5 cm～1.2 cm×6.2 cm，屬“窄蒂逆行皮瓣”型，逆行撕脫皮膚的長寬比例均大于4∶1，均有伸肌腱或骨外露。撕脫皮膚毀損無可供吻合的靜脈及手指掌側(cè)皮膚軟組織挫傷存在指動(dòng)脈損傷可能的不納入本組。受傷后至手術(shù)修復(fù)時(shí)間：1.5～4 h，均采用指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與撕脫皮膚皮下靜脈吻合行靜脈動(dòng)脈化的方法。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，肉眼下稍修整創(chuàng)緣，清除異物組織，為防止剪除皮下靜脈，不要過多清創(chuàng)；顯微鏡下再次清創(chuàng)，標(biāo)記皮下靜脈備用，盡可能選取可以完整貫穿撕脫皮膚的靜脈。合并背側(cè)皮質(zhì)骨折及伸肌腱損傷者，行骨折固定、伸肌腱修復(fù)。在確認(rèn)手指兩側(cè)指動(dòng)脈完好的情況下，盡量選取手指非優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈（示指選橈側(cè)指動(dòng)脈，環(huán)小指選尺側(cè)指動(dòng)脈，中指根據(jù)血管吻合的方便性及靜脈的位置靈活選?。?，測(cè)量需要切取的指動(dòng)脈長度，于適當(dāng)位置作輔助切口，游離指動(dòng)脈，顯微鏡下將游離的指動(dòng)脈與撕脫皮膚的皮下靜脈用10/0～11/0顯微線端端吻合，一次通血成功。通血后，放開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)；如果蒂部窄、撕脫皮膚腫脹、靜脈回流不暢，可將撕脫皮膚的其他靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈吻合以改善回流；如果指動(dòng)脈很細(xì)，向近端游離至合適口徑部位切斷，選用前臂淺靜脈橋接吻合血管。檢查活動(dòng)性出血點(diǎn)，予以顯微鏡下結(jié)扎，滲血點(diǎn)電凝止血，撕脫皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，稀疏間斷原位縫合皮膚。撕脫皮膚下放置橡皮片引流，石膏支具制動(dòng)，術(shù)后絕對(duì)臥床1周。常規(guī)“三抗”治療，禁煙、保暖，并注意觀察撕脫皮膚的皮色、皮溫、腫脹情況及毛細(xì)血管反應(yīng)，根據(jù)觀察結(jié)果對(duì)癥處置。

2 結(jié)果

本組10例，1例術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)二次手術(shù)探查重新吻合血管后順利成活；另1例撕脫皮膚邊緣菲薄處少許壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余全部順利成活。術(shù)后所有病例根據(jù)合并骨折、肌腱等不同損傷類型，針對(duì)性地制定不同的康復(fù)方案，盡可能早地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。隨訪3個(gè)月～4年，撕脫皮膚顏色接近周圍正常皮膚，無明顯色素沉著，皮膚質(zhì)地優(yōu)良，彈性良好，無明顯瘢痕增生，感覺部分恢復(fù)，手指功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者 男，29歲，因銳性切割致右示指指背組織逆行撕脫半小時(shí)入院。專科檢查：右示指背側(cè)自近節(jié)中段至末節(jié)基底部皮膚逆行撕脫，重度污染，異物存留，皮條約6.0 cm（長）×1.0 cm（蒂部寬），近指間關(guān)節(jié)尺側(cè)指骨髁及中節(jié)基底部中央腱止點(diǎn)處骨折，薄形骨片，骨片連同伸肌腱、PIP關(guān)節(jié)囊復(fù)合組織連于撕脫皮膚，近指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面裸露，撕脫皮膚無明顯挫傷，僅蒂部以近1.5 cm范圍內(nèi)皮膚有血供，皮條近端無血供，中末節(jié)伸指功能障礙，末梢血運(yùn)及感覺正常（圖1，2）。X線片：右示指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端尺側(cè)髁及中節(jié)基底部背側(cè)撕脫性骨折（圖3）。急診在神經(jīng)阻滯麻醉下行右示指清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定（圖4），伸肌腱修復(fù)（圖5），標(biāo)記撕脫皮膚近端的皮下靜脈，選取走行中心位置，并完整貫穿整個(gè)撕脫皮膚的靜脈。在手指掌側(cè)作輔助切口（圖6），根據(jù)需要的長度，顯微鏡下游離手指非優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈一段，松開止血帶見指動(dòng)脈噴血良好，將游離的指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與所選取的撕脫皮膚皮下靜脈端端吻合，行靜脈動(dòng)脈化，一次通血成功。松開止血帶見撕脫皮膚血運(yùn)逐漸轉(zhuǎn)紅，皮瓣充盈，張力適中，再次止血。鏡下結(jié)扎其余出血點(diǎn)，滲血處電凝止血。術(shù)后絕對(duì)臥床1周，未發(fā)生血管危象，皮膚順利成活（圖7）。術(shù)后3周復(fù)查，撕脫皮膚完全成活，顏色紅潤，血運(yùn)良好（圖8）。術(shù)后2個(gè)月取出克氏針內(nèi)固定，行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后4年隨訪，撕脫皮膚無臃腫及色素沉著，質(zhì)地柔軟，皮膚感覺接近正常，關(guān)節(jié)功能可（圖9，10）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 皮膚撕脫

圖3 術(shù)前正位X線片

圖4 術(shù)后正位X線片

圖6 輔助切口行指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

圖7，8 術(shù)后第1天及3周外觀

圖9，10 術(shù)后4年隨訪手指外觀及功能

3 討論

手指指背皮膚撕脫傷分順行撕脫及逆行撕脫，特別是逆行撕脫時(shí)，營養(yǎng)皮膚的垂直微小皮動(dòng)脈斷裂，位于筋膜層內(nèi)的皮下靜脈連同撕脫皮膚一同掀起，一般情況皮下靜脈及真皮下血管網(wǎng)保持完整，且撕脫皮膚的蒂部與指體相連，蒂部會(huì)有少量動(dòng)脈血通過真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)部分皮膚[1]。修復(fù)方式根據(jù)撕脫的具體情況有多種，最簡單的原位縫合、修薄后反取皮植皮、單純吻合靜脈修復(fù)。處理比較棘手的是逆動(dòng)脈供血方向的逆行撕脫傷，特別是撕脫皮膚長度與蒂部寬度的比例超過3∶1的病例，如果原位縫合，在蒂部寬度1.5倍范圍內(nèi)的皮膚成活幾率較大，超過此范圍的皮膚因動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻而出現(xiàn)壞死，壞死后的創(chuàng)面需二次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)。游離植皮雖可以覆蓋部分肉芽創(chuàng)面，但是植皮愈合后會(huì)形成瘢痕粘連，影響手指屈伸功能；況且手部皮膚菲薄，撕脫時(shí)多數(shù)存在肌腱外露，有時(shí)無法通過植皮覆蓋創(chuàng)面，必須皮瓣覆蓋[2-3]。這樣延長了病程，帶來其他副損傷，不利于早期功能康復(fù)訓(xùn)練，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

逆行撕脫傷皮膚壞死的原因是由于靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足所致。針對(duì)壞死原因許多臨床一線的醫(yī)生進(jìn)行了探索。有學(xué)者應(yīng)用顯微外科技術(shù)將撕脫皮膚皮下靜脈與創(chuàng)緣皮下靜脈進(jìn)行原位吻合修復(fù)，使靜脈回流方向接近正常，重建回流降低了皮瓣內(nèi)靜脈壓力，改善微循環(huán)及皮膚的缺氧狀態(tài)，通過靜脈血營養(yǎng)撕脫皮膚，為皮膚成活創(chuàng)造條件，同時(shí)能部分程度減輕術(shù)后皮膚腫脹，亦取得了部分效果，是治療該類損傷的有效方法之一[4]。但是這種皮膚成活的機(jī)理除蒂部少許皮膚外如同靜脈皮瓣，靜脈內(nèi)的氧分壓較生理性皮瓣氧分壓低，皮膚組織部分處于缺氧狀態(tài)，成活的皮膚會(huì)出現(xiàn)色素沉著、彈性差、皮溫低等缺點(diǎn)。

有學(xué)者將撕脫皮瓣內(nèi)的頭靜脈或其屬支與橈動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，行動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療手背皮膚逆行撕脫傷，取得了良好效果。亦有學(xué)者在用筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損時(shí)，部分病例因筋膜蒂皮瓣穿支血管細(xì)小、蒂部太窄、血管損傷等原因?qū)е缕ぐ暄\(yùn)不良時(shí)，采用靜脈動(dòng)脈化的方法將皮瓣主干靜脈切斷后與受區(qū)指動(dòng)脈殘端進(jìn)行吻合，以改善筋膜蒂島狀皮瓣血供，使皮瓣成活率提高，取得了良好效果[5]。

受此啟發(fā)，本組“窄蒂逆行皮瓣”型逆行撕脫的指背皮膚如同血運(yùn)不良的筋膜蒂逆行島狀皮瓣，指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與撕脫皮膚的皮下靜脈吻合行靜脈動(dòng)脈化。這樣，壓力高的動(dòng)脈血流進(jìn)入撕脫皮瓣內(nèi)，并通過交織的靜脈網(wǎng)織系統(tǒng)進(jìn)入毛細(xì)血管床和組織進(jìn)行物質(zhì)及氧氣交換。靜脈動(dòng)脈化的皮瓣既有含氧量高的動(dòng)脈血供給營養(yǎng)，又因動(dòng)靜脈之間存在著較大的壓差，保證了快速的血流，為撕脫的皮膚組織提供充分灌注、為血管吻合口通暢和靜脈回流都創(chuàng)造了良好條件[6]。而后，觀察撕脫皮膚的腫脹情況，如腫脹明顯，可將其余皮下靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈盡可能地吻合以改善回流，減輕腫脹。這樣，撕脫皮膚血液循環(huán)如同生理性皮瓣，既有動(dòng)脈供血，又有蒂部或撕脫皮膚近端靜脈回流，提高了撕脫皮瓣的成活率。逆行撕脫的皮膚因有充足的血供及充分的回流，成活后的皮膚質(zhì)地優(yōu)良，外觀上色素沉著淺，腫脹不明顯，瘢痕攣縮程度輕，皮膚柔韌、彈性好，皮溫基本正常，感覺恢復(fù)快，有利于早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)相對(duì)理想。因此，對(duì)于指背逆行撕脫皮膚長寬比例超過3∶1的病例，應(yīng)用靜脈動(dòng)脈化的方法可提高撕脫皮膚的成活率。

3.1 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴本組通過靜脈動(dòng)脈化重建撕脫皮膚血運(yùn)，血運(yùn)可靠，因蒂部相連，存在一定的回流，類似生理性皮瓣；如果回流不暢，還可通過原位吻合靜脈進(jìn)一步改善；⑵盡可能就近切取一條非優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，手術(shù)附加切口小，額外創(chuàng)傷小，在一個(gè)止血帶及手術(shù)視野下操作，節(jié)約時(shí)間，一次完成，無需二次手術(shù)；⑶撕脫皮膚原位修復(fù)，避免在其他部位切取皮瓣覆蓋創(chuàng)面，簡化了手術(shù)，皮膚成活后無論外觀、質(zhì)地、厚薄等方面均優(yōu)于皮瓣，雖然犧牲了一條指動(dòng)脈，但是利大于弊；⑷如果術(shù)后患指因犧牲一條指動(dòng)脈有冷痛感，或撕脫皮膚動(dòng)靜脈瘺，癥狀明顯者，可將指動(dòng)脈重新在原處吻合處理；⑸撕脫皮膚成活后與正常手指皮膚相近，外觀滿意、質(zhì)地優(yōu)良，利于早期功能鍛煉及手指功能恢復(fù)。

缺點(diǎn)：⑴作輔助切口，會(huì)增加額外的創(chuàng)傷，存在瘢痕增生可能；⑵犧牲一條指動(dòng)脈，雖然為非優(yōu)勢(shì)側(cè)，但對(duì)手指血供仍有一定影響，特別是在寒冷季節(jié)可能會(huì)有冷痛感?？蓪⒅竸?dòng)脈重新吻合于原處；⑶靜脈動(dòng)脈化，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，如不小心碰破指背皮膚，易導(dǎo)致出血相對(duì)增多。但由于血管細(xì)小，可做結(jié)扎處理；⑷對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴肉眼下清創(chuàng)不應(yīng)剪除過多的創(chuàng)緣及皮下組織，以免導(dǎo)致皮膚缺損及不小心損傷皮下靜脈，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，動(dòng)作輕柔，銳性分離并標(biāo)記靜脈；⑵選取欲行動(dòng)脈化的靜脈應(yīng)該有完整的交通網(wǎng)貫穿并通過蒂部，否則正常血液無法流經(jīng)撕脫皮膚；⑶了解患指掌側(cè)既往有無外傷史及全身血管硬化病史，根據(jù)具體情況制定手術(shù)方案，必要時(shí)改行其他術(shù)式；⑷注意存在指動(dòng)脈解剖變異較細(xì)可能，可向近端游離至管口相對(duì)較粗處，缺損處取前臂淺靜脈橋接，或與優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈吻合；⑸要求術(shù)者熟練掌握顯微外科技術(shù)，術(shù)中靈活變通，必須高質(zhì)量地吻合血管；如撕脫皮膚腫脹，說明靜脈回流有問題，可以將撕脫皮膚的皮下靜脈與創(chuàng)緣周圍皮下靜脈吻合；⑹撕脫皮膚下放置引流皮片引流，防止積血。術(shù)后給予石膏托制動(dòng)，避免包扎過緊。發(fā)生血管危象時(shí)要及時(shí)處理，必要時(shí)急診手術(shù)探查。