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    多指指尖離斷再植12例臨床體會

    2020-12-29 06:56:52梁曉宗李曼丹蕭志雄王昌義
    實用手外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:指體掌側(cè)中環(huán)

    梁曉宗,李曼丹,蕭志雄,王昌義

    (佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科,廣東 佛山 528500)

    隨著我國手外科技術(shù)的不斷發(fā)展,斷指再植技術(shù)已高度成熟,但對于手指末節(jié)、指尖離斷的再植,因常無法獲得可供吻合的靜脈,其成功再植難度仍較高[1-2],尤其是同時存在多指指尖離斷的病例,其再植難度進一步加大。2016年5月-2018年11月,我院采用僅吻合動脈、動脈靜脈化等方法,對12例多指指尖離斷病例進行再植,取得了良好的臨床效果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組12例31指,男7例17指,女5例14指;年齡l6~43歲,平均22歲。致傷原因:機器擠軋傷4例11指,碾軋傷3例9指,切割傷5例11指。離斷位置:甲根部離斷3例12指,甲中段以遠(yuǎn)離斷9例19指。12例31指均為指尖完全離斷傷,其中分離指有皮膚瘀斑11指,熱缺血時間為1.5~2.5 h,平均2 h。通血時間為3.5~5.0 h,平均4.2 h。

    1.2 手術(shù)方法

    本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取仰臥位,上臂上段上氣囊止血帶,采用同步法再植。多個指尖先行徹底清創(chuàng)術(shù),近端指骨短縮約2.0 mm,徹底清創(chuàng)后以0.8 mm或1.0 mm克氏針貫穿固定末節(jié)指骨,顯微鏡下依照末節(jié)血管的分布規(guī)律找出指固有動脈或其弓以遠(yuǎn)分支動脈、指固有神經(jīng)和掌側(cè)靜脈并逐一標(biāo)記。對于可找到待吻合動靜脈的手指,采用指骨固定-縫合甲床-指固有動脈或其分支吻合-指神經(jīng)修復(fù)-指掌側(cè)靜脈吻合-皮膚縫合的順序再植。對于指體挫傷重、遠(yuǎn)端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈,可選擇將其一側(cè)指固有動脈或者一條指動脈弓以遠(yuǎn)的動脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合,動脈靜脈化從而增加再植指體的回流;對于離斷指體遠(yuǎn)近端都沒有靜脈可以吻合的,則盡量吻合兩條動脈弓以遠(yuǎn)的分支。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后均予恒溫病房下,常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。吻合動靜脈及靜脈動脈化病例均常規(guī)臥床7~10 d;術(shù)后密切觀察斷指溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等指標(biāo),根據(jù)手指情況綜合評估病情,出現(xiàn)血管危象及時采取相應(yīng)措施。僅吻合動脈病例予甲床擦拭放血,每2小時一次,擦拭后甲床外敷肝素棉球抗凝。術(shù)后石膏常規(guī)固定患肢3周,術(shù)后4~6周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

    2 結(jié)果

    本組12例31指,成活30指,壞死1指。術(shù)后隨訪6~12個月,再植指體成活良好,指腹飽滿。5指指尖感覺恢復(fù)欠佳,余手指指尖痛、溫覺恢復(fù),兩點辨別覺達(dá)4~5 mm;2例拔甲患指指甲不同程度畸形,余成活指指甲生長良好、無畸形;患指各關(guān)節(jié)屈伸自如,功能恢復(fù)滿意。

    典型病例:患者 男,28歲,因機器擠軋致左中環(huán)指指尖離斷4 h入院。入院查體:左中環(huán)指于甲根部平面完全離斷,雙側(cè)指固有神經(jīng)自近端抽出約2.0 cm,末節(jié)指骨突出外露。入院診斷:左中環(huán)指指尖離斷傷(圖1,2)。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備,急診行左中環(huán)指指尖再植術(shù)。術(shù)中中環(huán)指均吻合弓狀動脈以遠(yuǎn)動脈分支兩條,縫合雙側(cè)指固有神經(jīng),吻合掌側(cè)靜脈兩條(圖3)。術(shù)后12 d,患者中環(huán)指成活良好,順利出院(圖4)。術(shù)后3個月,中環(huán)指再植指尖成活良好,指腹飽滿,指甲已部分生長,指尖恢復(fù)保護性感覺(圖 5,6)。

    圖1,2 術(shù)前外觀及X線片

    圖3 術(shù)畢外觀

    圖4 術(shù)后12 d

    圖5,6 術(shù)后3個月指腹/指甲外觀

    3 討論

    3.1 手指末節(jié)的血管走行特點

    手指末節(jié)指固有動脈分支密集但較細(xì)小,指固有動脈在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端約1.0 cm位置發(fā)出兩個分支。一個分支繼續(xù)走行直達(dá)指端,并發(fā)出分支到達(dá)手指側(cè)方及指背;另一個分支主要向指腹中央走行,并與另一側(cè)分支匯合,形成指動脈弓。指動脈弓處于指深屈肌腱止點與手指末節(jié)指骨甲粗隆之間,體表投影在指甲半月線。指動脈弓可分出3~5個分支進入指腹部,并相互吻合成極為密集的血管網(wǎng),也會發(fā)出較小分支走行于手指側(cè)面以及手指背部[3]。

    Yamano根據(jù)指尖離斷位置,將甲根以遠(yuǎn)的指尖離斷歸為三型:Ⅰ型是離斷位置在甲弧與半月線之間,指動脈弓會有損傷,但??稍谑种刚苽?cè)找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈;Ⅱ型是離斷位置在甲中段以遠(yuǎn),此時指動脈的終末支受到損傷,在掌側(cè)常難以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈;Ⅲ型為混合型,是指尖不規(guī)則的斜行離斷,部分指動脈終末支分支受到損傷,掌側(cè)有時也可以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈[4]。Yamano分型為我們在行指尖離斷再植術(shù)中尋找血管提供了理論依據(jù),但多指指尖離斷傷情不一,損傷程度復(fù)雜,在具體手術(shù)中常無法找到可供吻合靜脈,此時,需靈活采用多種方案方能確保手術(shù)成功。

    3.2 多指指尖離斷時如何尋找掌側(cè)靜脈

    指尖離斷平面處于指體的末端,動靜脈均較為細(xì)小,相對于弓狀動脈以遠(yuǎn)的動脈分支,掌側(cè)的靜脈更難于尋找。掌側(cè)靜脈緊貼于皮下,血管直徑為0.1~0.3 mm,呈網(wǎng)狀分布[5-6]。一般情況下,我們可按以下方法尋找:⑴參照近端的靜脈出血點,在斷指的真皮深面仔細(xì)尋找,在皮下疏松的結(jié)締組織內(nèi)若發(fā)現(xiàn)白色的、條狀邊緣整齊的組織結(jié)構(gòu),剪開其部分殘端,發(fā)現(xiàn)管腔時即確認(rèn)為皮下淺靜脈;⑵手指末節(jié)指腹的淺靜脈有一定的向心性分布,靠近中指一側(cè)靜脈相對粗且多一些,在靜脈的優(yōu)勢側(cè)尋找,容易發(fā)現(xiàn)靜脈;⑶擠軋離體的指尖,將其殘存的血液擠出,皮下出血點處即是靜脈;⑷吻合動脈通血后斷端緊貼皮下出血點處即是靜脈。

    3.3 無可供吻合靜脈時的解決方案

    在實際操作中發(fā)現(xiàn),指尖部位的手指離斷,近端??砂凑找?guī)律找到質(zhì)量良好,可供吻合的靜脈,但相應(yīng)位置的遠(yuǎn)端常很難找到相對等的靜脈。此時,根據(jù)患指的損傷類型,對于指體挫傷重、遠(yuǎn)端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈,可選擇將其一側(cè)指固有動脈或一條指動脈弓以遠(yuǎn)的動脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合,動脈靜脈化從而增加再植指體的回流,對于離斷指體遠(yuǎn)近端都沒有靜脈可以吻合的,則盡量吻合兩條動脈弓以遠(yuǎn)的分支。本組術(shù)后采用肝素棉球甲床濕敷,12例31指,成活30指,僅1指壞死,取得了良好的臨床效果。

    3.4 本術(shù)式的注意事項

    在操作中需注意以下幾點:⑴指尖部位完全離斷后,離斷指體組織小,在清創(chuàng)時不應(yīng)把皮緣切除過多且必須在顯微鏡下進行,并注意保護好血管、神經(jīng),縮短指骨以近端為主;⑵指尖部斷面血管細(xì),但尋找動脈一般難度不大,由于靜脈壁薄,管腔塌陷,故尋找靜脈十分困難,我們可根據(jù)Yamano的分類及指尖靜脈的解剖特點緊貼皮下,在指腹兩側(cè),手指非主要受力側(cè)進行尋找或在高倍顯微鏡下尋找;⑶指尖離斷斷面血管數(shù)量少,管腔細(xì),故對血管的吻合技術(shù)要求特別高。吻合血管的操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧,爭取一次成功,否則血管一旦遭到破壞,長度不夠,將導(dǎo)致整個手術(shù)失敗;⑷指尖再植的方法有順行法及逆行法。對于多指尖離斷我們采用同步法再植,就是在進行多指再植時相同的操作同步進行??珊喕麄€手術(shù)操作步驟,減少缺血時間,也利于遠(yuǎn)端靜脈的尋找;⑸再植時盡量將斷端軟組織修剪平整,使斷端間軟組織獲得最大的接觸面積,利于創(chuàng)面滲血及靜脈回流的重建;⑹術(shù)后常規(guī)給予中劑量的肝素鹽水療法,依靠創(chuàng)面及皮緣持續(xù)的不間斷滲血保護指端微血管網(wǎng),預(yù)防血栓和小血管痙攣,促進靜脈側(cè)支循環(huán)的建立。

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