“途中阻斷法”改良動脈化靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

余豐年，肖芬，王文松，魏新旺，曾政倫，劉亞平

（1.中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院 骨科，廣東 中山 528421；2.四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610045）

動脈化靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，具有設(shè)計靈活、切取方便、質(zhì)地較薄等諸多優(yōu)點，特別適合于手部軟組織缺損的修復(fù)[1-2]。但其術(shù)后發(fā)生的腫脹、水皰、瘀血甚至部分壞死等并發(fā)癥一直是限制其使用的瓶頸[3-4]。本科自2017年7月-2019年7月采用“途中阻斷法”改良前臂游離動脈化靜脈皮瓣，修復(fù)手指指端及指背缺損，獲得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例；年齡19～61歲。皮膚缺損面積：1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×4.5 cm。均為擠軋并撕脫傷，指骨或（并）伸肌腱外露。所有傷指均急診一期清創(chuàng)，然后選前臂掌側(cè)Ⅱ型、H型與Y型靜脈，設(shè)計切取靜脈皮瓣。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下取仰臥位，上臂上氣壓止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，于創(chuàng)面背側(cè)向近端作適當(dāng)?shù)难娱L切口，游離出可供吻合且管徑較粗的一條指背靜脈，找出創(chuàng)面鄰近優(yōu)勢側(cè)或者手指中遠節(jié)掌側(cè)指固有動脈，分別標(biāo)記備用，并測量受區(qū)所需血管的長度。

皮瓣設(shè)計與處理：測量創(chuàng)面缺損的形狀及大小，根據(jù)前臂掌側(cè)靜脈血管回流方向，設(shè)計雙干型靜脈皮瓣，靜脈干位于皮瓣近端，皮瓣比缺損創(chuàng)面約大10%。根據(jù)皮瓣設(shè)計，切開皮膚邊緣，先游離出皮瓣近端的兩條靜脈干，根據(jù)受區(qū)所需血管長度切斷。結(jié)扎皮瓣周圍血管，將皮瓣從深筋膜淺層完全掀起，注意及時將皮瓣皮下組織與皮膚縫合幾針，避免靜脈干與皮瓣相互剝離。前臂供區(qū)徹底止血后，無需植皮，均可直接縫合。將游離下來的皮瓣在顯微鏡下修剪，去除多余脂肪組織，探查兩靜脈干的連續(xù)性，觀察皮瓣內(nèi)靜脈干及其相互溝通分支的情況，將擬與受區(qū)動脈吻合的靜脈干在皮瓣內(nèi)走行至1/2處分別結(jié)扎阻斷（圖1-3），并確認其與回流靜脈之間無直接交通支。將皮瓣縫合于手指缺損區(qū)，皮瓣內(nèi)擬動脈化的靜脈與備用的指固有動脈行端端吻合，另一條靜脈干與指背已顯露備用的靜脈吻合，灌注血管與回流血管之比為1∶1?？p合傷口，皮下放置膠片引流。

圖1-3 三種皮瓣途中阻斷法示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素、罌粟堿、肝素鈉等治療，臥床5～7 d，定時觀察皮瓣血運。術(shù)后第7天開始逐步在?？评懑煄熤笇?dǎo)下行手指主動功能訓(xùn)練，13～14 d傷口拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例均順利愈合；5例動脈化血管走行區(qū)域局部于術(shù)后2～3 d出現(xiàn)小面積細小水皰，第5天逐漸消退，第7天基本完全消退；其余皮瓣表面僅有輕度腫脹，顏色紅潤，順利成活。術(shù)后半年復(fù)診，根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院靜脈皮瓣結(jié)果評定標(biāo)準評定[5]，優(yōu)15例，良5例。患者對修復(fù)后手指外形滿意，無需整形，質(zhì)地及顏色與周圍皮膚相似度高。

圖4 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面

圖5 皮瓣設(shè)計

圖6 動脈化靜脈途中阻斷

圖7 術(shù)后即刻

圖8 術(shù)后第7天

圖9 術(shù)后2個月供區(qū)外觀

圖10，11 術(shù)后6個月外觀

典型病例：患者 女，23歲，因沖床軋砸傷致右示指疼痛、流血1 h急診入院。查體：右示指遠節(jié)缺損，中節(jié)皮膚軟組織呈不規(guī)則挫裂，挫傷嚴重，部分皮膚軟組織缺損，指骨及肌腱外露，中節(jié)指骨粉碎性骨折。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)治療，術(shù)中先將中節(jié)指骨復(fù)位克氏針內(nèi)固定，在前臂掌側(cè)取4.0cm×1.5 cm動脈化靜脈皮瓣，在顯微鏡下修整皮下組織，在擬動脈化血管皮瓣內(nèi)走行至1/2處，結(jié)扎阻斷。皮瓣移植于受區(qū)，分別將結(jié)扎血管近端的動脈化血管與指固有動脈吻合，另一條靜脈與指背靜脈吻合，灌注與回流比為1∶1。前臂創(chuàng)口直接縫合。止血帶放氣后見皮瓣顏色馬上轉(zhuǎn)紅潤，飽滿。術(shù)后皮瓣輕度腫脹，無水皰出現(xiàn)，住院過程中皮瓣均一直保持紅潤，順利愈合。術(shù)后半年復(fù)診，皮瓣外形及質(zhì)地滿意（圖4-11）。

3 討論

修復(fù)手指軟組織缺損的方法多種，除了有精細感覺、指甲及指紋的特殊需求部位，動脈化靜脈皮瓣因其皮膚質(zhì)地、皮瓣厚度與手部軟組織相仿，幾乎可以適用于手指任何部位的修復(fù)，但是由于動脈化靜脈皮瓣的不穩(wěn)定性，令這些優(yōu)點不能得到充分體現(xiàn)。

早在1981年，Nakayama[6]首次建立動脈化靜脈皮瓣模型成功后，就得到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)相關(guān)工作者的廣泛關(guān)注。2000年Krishnan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在動脈化靜脈皮瓣的成活原理中，最重要的因素是進入皮瓣與輸出皮瓣的血管內(nèi)壓力差，適度的壓力差有利于血液在皮瓣進行循環(huán)。但是，究竟怎樣的壓力差才是適度的，李德平等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)結(jié)扎雙靜脈干之間交通支，可以提高有效循環(huán)路徑的灌注壓，減少進入無效循環(huán)的血量，從而使皮瓣的血液灌注與回流量更趨合理。白印偉等[9]發(fā)現(xiàn)，通過保留靜脈血管穿支的辦法改良，也能提高動脈化靜脈皮瓣的成活率，有相當(dāng)部分皮瓣接近生理性皮瓣，但大部分皮瓣仍較腫脹。陳祿等[10]利用選擇性保留動脈化靜脈部分直接進入皮瓣真皮層的小屬支，以達到控制進入皮瓣的動脈血的目的；同時，根據(jù)皮瓣內(nèi)動脈化靜脈的直徑和數(shù)目等情況決定吻合靜脈的數(shù)量，確保皮瓣的靜脈回流通暢(一般動、靜比例為1∶2)。臨床應(yīng)用30例，8例存在輕度腫脹，2例皮瓣腫脹較重，皮瓣邊緣出現(xiàn)小部分壞死。

減少動脈化靜脈通過交通支直接回流靜脈的血量、增加其對皮瓣真皮層的灌注壓、選擇管徑較粗的回流靜脈、增加吻合靜脈的數(shù)量等，這些措施均是圍繞著“合適灌注，充分回流”這一基本原則。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，在動脈化靜脈皮瓣成活的影響因素中，充分回流固然重要，但過度灌注才是根本，因此，我們設(shè)計了“途中阻斷法”，即在擬動脈化靜脈穿行皮瓣的1/2處，結(jié)扎阻斷動脈血流，使其穿行皮瓣的遠端1/2不再受來自于動脈主干的直接灌注與動脈血流的直接沖擊，操作簡單，效果明顯，僅需吻合一條靜脈即可保證回流。臨床應(yīng)用20例，僅5例出現(xiàn)輕度腫脹，并均在7 d內(nèi)消腫。

但是，靜脈皮瓣的成活機制仍未完全闡明[11-14]，由于皮膚組織相對耗氧量低[15]，有學(xué)者認為減少靜脈皮瓣的超量供血能夠減少皮瓣并發(fā)癥[16-17]，這與我們的體會是一致的。結(jié)扎阻斷擬動脈化的靜脈后，皮瓣的腫脹與水皰明顯減少了，而且水皰通常發(fā)生在動脈血直接灌注的靜脈附近皮瓣區(qū)域。根據(jù)這一現(xiàn)象，我們推測，在皮瓣灌注與回流總體合適的情況下，皮瓣內(nèi)的各個區(qū)域之間，灌注可能仍然不均衡，存在著相對高灌注區(qū)、最佳灌注區(qū)和相對低灌注區(qū)。在動脈化靜脈的周圍是高灌注區(qū)，術(shù)后易出現(xiàn)腫脹、水皰，相對遠離動脈化靜脈之處是最佳灌注區(qū)，表現(xiàn)為皮膚色澤紅潤，無腫脹與水皰，而在更遠的皮瓣邊緣就是低灌注區(qū)，當(dāng)皮瓣切取較大時就會出現(xiàn)缺血甚至壞死，這也可能是動脈化靜脈皮瓣難以大面積成活的原因之一。本組病例，皮膚缺損在1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×4.5 cm，皮瓣面積均相對較小，“途中阻斷法”明顯地縮小了高灌注區(qū)，減輕了腫脹與水皰的發(fā)生，相對擴大了最佳灌注區(qū)，使多數(shù)皮瓣保持紅潤。但是，這種阻斷法是否會相應(yīng)地擴大低灌注區(qū)，使動脈化靜脈皮瓣更加難以大面積成活，有待于進一步的觀察研究。