耦合視角：構(gòu)建農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式

姜華飛

【摘?要】隨著J市農(nóng)村老年人口逐年增加，如何提高農(nóng)村老年人晚年質(zhì)量，是擺在當(dāng)下迫切的問(wèn)題。養(yǎng)老不只是照顧老人生活，還要幫助老人應(yīng)對(duì)衰老和疾病帶來(lái)的困擾，提升幸福指數(shù)。從耦合理論角度可見(jiàn)，養(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)與養(yǎng)不是相互獨(dú)立的兩個(gè)系統(tǒng)，兩者呈現(xiàn)出顯著的耦合性特征。通過(guò)耦合形式作用于各耦合要素，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，優(yōu)化資源配置，滿足健康養(yǎng)老需求。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;耦合理論;系統(tǒng)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)已不是兩個(gè)相互獨(dú)立的系統(tǒng)，老年人醫(yī)療需求是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分，而養(yǎng)老服務(wù)水平的提高離不開(kāi)醫(yī)療技術(shù)、資源與服務(wù)的支持。兩系統(tǒng)需要進(jìn)一步融合，由機(jī)械的淺結(jié)合向有機(jī)交互深融合逐步發(fā)展，達(dá)到你中有我，我中有你的高度耦合狀態(tài)。耦合理論起源于物理學(xué)，是指兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)（耦元）通過(guò)相互作用而互相影響的機(jī)制。耦合理論后來(lái)被引用到系統(tǒng)關(guān)系的分析研究中，用來(lái)判斷不同系統(tǒng)之間的耦合關(guān)系的程度，意指系統(tǒng)如何從無(wú)序走向有序的趨勢(shì)，周三多就提出任何系統(tǒng)都是由因果關(guān)系鏈聯(lián)結(jié)在一起的元素的結(jié)合，元素之間的這種關(guān)系就叫耦合。

一、J市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的短板

隨著J市人口老齡化加速和傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的弱化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大課題。根據(jù)調(diào)查，截止2019年底，J市60周歲以上的老年人有13.62萬(wàn)人，占總?cè)丝?1.6%。預(yù)計(jì)到2020年底J市老年人達(dá)14萬(wàn)人，占總?cè)丝?2.5%。老年人口基數(shù)大、增速快，尤其是高齡化、空巢化、失能化等特征疊加顯現(xiàn)。

（一）缺乏部門間結(jié)構(gòu)耦合機(jī)制

J市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展仍處于起步階段，產(chǎn)業(yè)支持政策不足、相關(guān)配套制度不完善，導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展受到了一定的限制。結(jié)構(gòu)耦合是各子系統(tǒng)及其組成要素在結(jié)構(gòu)上的相互滲透、促進(jìn)和制約，耦元之間形成結(jié)構(gòu)合理且關(guān)聯(lián)作用強(qiáng)弱適當(dāng)?shù)男螒B(tài)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式涉及多部門，民政部門負(fù)責(zé)設(shè)置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計(jì)部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關(guān)部門在實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)存在行業(yè)壁壘、職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無(wú)法共享等情況，其分而治之的格局勢(shì)必造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到目標(biāo)一致，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一和橫向整合。同時(shí)，部門間在優(yōu)惠補(bǔ)貼彈性政策上缺乏協(xié)同，執(zhí)行不統(tǒng)一進(jìn)一步增加了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的投入成本，造成了制度政策困境。

（二）功能耦合的動(dòng)力不足

功能耦合是指作為耦元的各子系統(tǒng)之間通過(guò)優(yōu)化組合或相互協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。最優(yōu)化需要各要素的創(chuàng)新，創(chuàng)新需要大量的資本投入。由于歷史傳統(tǒng)和民眾觀念影響，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相較公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)認(rèn)可度和支持度較低，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)在硬件設(shè)施上很難與公辦相比，設(shè)施好的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又無(wú)法跟公辦進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)“公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難求一人”的現(xiàn)象。一是公辦對(duì)民辦產(chǎn)生了“擠出”效應(yīng)，影響了民資參與的積極性，也使得現(xiàn)有的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，甚至生存艱難。二是運(yùn)營(yíng)維護(hù)難。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期基建投入和后期運(yùn)營(yíng)的成本都很高，收入主要是床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。兩者抵扣，如入住率達(dá)不到70%，基本就虧本，如再加入醫(yī)療類功能，雇傭常駐醫(yī)護(hù)人員，資金壓力更大。而且部分民營(yíng)投資者認(rèn)為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投入大產(chǎn)出少、回報(bào)周期較長(zhǎng)、投資風(fēng)險(xiǎn)大且退出較難等問(wèn)題，不敢或不愿投入。三是招工留人難。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作時(shí)間長(zhǎng)、待遇低、勞動(dòng)強(qiáng)度大、社會(huì)地位不高，招工難、留人難是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的普遍難題。由于制度和運(yùn)營(yíng)機(jī)制在探索和完善，民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)初期的成本高、收益低，相關(guān)優(yōu)惠政策較少，導(dǎo)致民營(yíng)資本參與積極性不高。

（三）監(jiān)督反饋機(jī)制單一

老年人是弱勢(shì)群體，普遍認(rèn)知水平較低，很難對(duì)機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)給出一個(gè)清晰的評(píng)價(jià)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督更多的是自己書寫成績(jī)式的材料送至有關(guān)部門，自己即是運(yùn)動(dòng)員，又兼有一定裁判員的角色。老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，往往體現(xiàn)在直接向機(jī)構(gòu)部門的反映，反饋的結(jié)果常常是避重就輕。在“機(jī)構(gòu)自我監(jiān)督為主，民政部門監(jiān)管為輔的模式”中，一旦老人與機(jī)構(gòu)產(chǎn)生糾紛，老年人如果向服務(wù)機(jī)構(gòu)和民政部門投訴，由于取證困難，成本較高，很難形成有效監(jiān)督。監(jiān)督缺位會(huì)導(dǎo)致一系列損害老年人權(quán)益問(wèn)題?！暗谌奖O(jiān)督”顯得尤為必要和迫切，它既可以維護(hù)老年者權(quán)益，也可倒逼養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量。通過(guò)引入“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺(tái)，創(chuàng)造一個(gè)虛擬“第三方監(jiān)督”方式，讓監(jiān)督的眼睛無(wú)處不在，而且可以留痕留跡，方便溯源。

（四）個(gè)性化服務(wù)不足

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人“買菜、買藥、爬梯”等日常小事也會(huì)成為老人個(gè)性化需求的一部分。個(gè)性化的服務(wù)體現(xiàn)是對(duì)老年人的需求多樣性、差距性的正視和重視。一是城鄉(xiāng)老年人群體需求不一樣，不同年齡段需求亦不同。筆者認(rèn)為，新時(shí)代下老年人個(gè)性化服務(wù)的重要內(nèi)容是文化娛樂(lè)學(xué)習(xí)的自我選擇。城市的老年人接觸文化精神產(chǎn)品較容易。比如：老年書法協(xié)會(huì)、老年太極劍隊(duì)等，享受的是團(tuán)隊(duì)式的協(xié)作樂(lè)趣。相對(duì)城市而言，農(nóng)村生活的老人，在文化活動(dòng)方面較匱乏。鄉(xiāng)村里老人追求是一種源于土地的踏實(shí)感，一日三餐有著落，生病的時(shí)候子女能照顧，這就是幸福。同時(shí)，院落式和居家式養(yǎng)老轉(zhuǎn)換也是老人個(gè)性化服務(wù)的具體體現(xiàn)。二是城鄉(xiāng)地區(qū)、公辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所擁有的資源也存在差距，即是服務(wù)資源不均衡發(fā)展。J市服務(wù)資源的不均衡還表現(xiàn)在：不同類型養(yǎng)老床位之間發(fā)展不均衡。居養(yǎng)型機(jī)構(gòu)床位發(fā)展相對(duì)較好，助養(yǎng)型、護(hù)理型床位不足，后者更是嚴(yán)重短缺，與失能、失智、患病等需要長(zhǎng)期醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和生活照料的老年人的實(shí)際需要差距較大。城鄉(xiāng)之間發(fā)展不均衡。農(nóng)村老齡化明顯高于城市，但農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)業(yè)起步遲、發(fā)展慢、層次低，與實(shí)際需要存著很大的落差。三是個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)提供欠缺。大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)僅局限于血壓、血糖等基本測(cè)量。藥品配置不全，品類單一。慢性病護(hù)理不足，醫(yī)務(wù)心理慰藉缺乏。

二、構(gòu)建J市農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的對(duì)策思考

本研究從耦合理論著手，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)械結(jié)合向有機(jī)融合轉(zhuǎn)變。

（一）規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的流程分工

J市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)由民政部門牽頭，由于流程上的不夠規(guī)范，推進(jìn)相對(duì)緩慢。首先，從頂層設(shè)計(jì)著手加強(qiáng)部門之間的溝通。規(guī)范機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、收費(fèi)審核、醫(yī)保定點(diǎn)等。各部門在信息上做到共享，便捷“醫(yī)”與“養(yǎng)”功能的有效轉(zhuǎn)換和銜接。其次，理順管理機(jī)制，解決“碎片化”局面。各部門之間標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和細(xì)分業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，找出各部門所涉及業(yè)務(wù)的相同點(diǎn)，在相同點(diǎn)上逐步往回推，整理出各部門之間相通的服務(wù)流程。最后，在多部門協(xié)商的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的法規(guī)、管理辦法、政策，建立起統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）促進(jìn)公益化和產(chǎn)業(yè)化結(jié)合

如何促進(jìn)服務(wù)事業(yè)公益化和產(chǎn)業(yè)化結(jié)合，激發(fā)社會(huì)力量參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展資金渠道的多元化是關(guān)鍵。需要引入私人部門的資金，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的多元供給主體，促進(jìn)非公共組織供給鏈的形成。第一，以政府和社會(huì)資本合作的方式進(jìn)行融資。在政策的對(duì)待上要一視同仁，降低準(zhǔn)入門檻。第二，鼓勵(lì)民營(yíng)資本參與其中。具體可以采用稅收優(yōu)惠政策、土地優(yōu)惠政策、給予相應(yīng)的資金補(bǔ)貼等方法，形成一條產(chǎn)業(yè)化和公益性兼具的道路。公益產(chǎn)業(yè)化發(fā)展要以提供更高品質(zhì)的晚年生活為理念，在公益的前提下，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局性，產(chǎn)業(yè)不應(yīng)泛濫化、短視化、經(jīng)濟(jì)化。第三，探索建立對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼制度，使各類符合條件的機(jī)構(gòu)均可享受國(guó)家扶持政策，包括相關(guān)法律規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策。

（三）發(fā)揮信息化監(jiān)督反饋?zhàn)饔?/p>

信息化監(jiān)督需從線下和線上著手。第一，與機(jī)構(gòu)商議可成立互督互促服務(wù)隊(duì)。成員可有老人親屬、老年人代表、民政人員、志愿者等組成。定期對(duì)機(jī)構(gòu)的膳食、居住、服務(wù)等進(jìn)行打分。低于標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)線的，要求及時(shí)整改。對(duì)所提供的醫(yī)療服務(wù)，給出評(píng)分和建議，進(jìn)一步對(duì)照老人生活的需求點(diǎn)，逐一補(bǔ)強(qiáng)落實(shí)。第二，以網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)為支撐，搭建“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺(tái)，匯集醫(yī)療和養(yǎng)老信息，既為信息化養(yǎng)老監(jiān)督提供了載體，又為政府提供強(qiáng)有力的養(yǎng)老工作全景圖。第三，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”平臺(tái)上明確每位從業(yè)人員責(zé)任和義務(wù)，將從業(yè)人員的業(yè)績(jī)與老年人的滿意度相掛鉤，建立對(duì)老年人需求的評(píng)估制度，科學(xué)分析當(dāng)前老年人在專業(yè)護(hù)理、心理支持上新期待，并將需求融入護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)中。第四，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”平臺(tái)的開(kāi)放式，使得監(jiān)督社會(huì)化、全周期。如老人的親屬可以通過(guò)手機(jī)鏈接到平臺(tái)上，可以實(shí)時(shí)了解到老人的膳食、居住、睡眠、情緒等。

（四）提供服務(wù)產(chǎn)品梯次化

每個(gè)人老人經(jīng)濟(jì)條件不一樣，在物質(zhì)和精神需求上也有所不同。因此，要著重提供服務(wù)產(chǎn)品的梯次化。第一，結(jié)合J市經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，充分借鑒其他地區(qū)的相關(guān)做法和制度，探索出一條符合自身的模式。鑒于J市的養(yǎng)老實(shí)際狀況，保持以居家為基礎(chǔ)，依靠村（社）組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老人提供較全面的服務(wù)。第二，以家庭居住式照護(hù)為基礎(chǔ)模式，完善家庭醫(yī)生保健制。由全科醫(yī)生為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老中的老年人提供基層首診，這部分功能耦合旨在以預(yù)防、康復(fù)為核心，尤其是老年人慢性疾病的長(zhǎng)期護(hù)理。第三，根據(jù)不同層次需求，分為居家式養(yǎng)老+家庭醫(yī)生、養(yǎng)老+醫(yī)療、醫(yī)療+養(yǎng)老，這三種類型，有養(yǎng)有醫(yī)，各有側(cè)重，也有均衡。有了機(jī)構(gòu)框架，還需引入智能化養(yǎng)老平臺(tái)，通過(guò)開(kāi)發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺(tái)，提供養(yǎng)老服務(wù)解決方案，老人可以依據(jù)自身需要和自身狀況，選擇家政、護(hù)理、醫(yī)療、養(yǎng)生、娛樂(lè)等第三方服務(wù)。三種養(yǎng)老服務(wù)模式之間，依據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和需求高低可以相互轉(zhuǎn)換，沒(méi)有固定不變的。同時(shí)依個(gè)體需求為出發(fā)點(diǎn)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，公共醫(yī)院養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、托老所等機(jī)構(gòu)之間建立緊密聯(lián)系，讓老人們可以享受到較全方面的服務(wù)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)從機(jī)械結(jié)合到有機(jī)融合的發(fā)展過(guò)程中，耦合機(jī)制除了需要實(shí)現(xiàn)功能耦合與結(jié)構(gòu)耦合，還應(yīng)進(jìn)一步在政策、制度等方面實(shí)現(xiàn)融合與保障，完善有利于銜接現(xiàn)有養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系，高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)農(nóng)村老年人生活的“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所依”。

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（作者單位：中共江山市委黨校）