四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)失敗的原因分析

何祖勝，白靖平，錫林寶勒日，買買提艾力，艾則孜

臨床研究

四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)失敗的原因分析

何祖勝，白靖平，錫林寶勒日，買買提艾力，艾則孜

目的探討四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)存在的診療失誤，分析保肢手術(shù)失敗的原因。方法回顧性分析2005年4月至2010年6月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的16例四肢惡性骨腫瘤患者保肢手術(shù)時(shí)存在的診斷和治療缺陷。結(jié)果16例患者保肢手術(shù)失敗的原因包括：（1）對(duì)四肢惡性骨腫瘤疾病缺乏認(rèn)識(shí)；（2）病理診斷困難；（3）對(duì)新輔助化療及術(shù)后化療認(rèn)識(shí)不足；（4）對(duì)四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)適應(yīng)證把握不恰當(dāng)；（5）腫瘤切除的手術(shù)邊界不足；（6）腫瘤切除后重建方式選擇不當(dāng)；（7）活檢通道選擇錯(cuò)誤。結(jié)論對(duì)四肢惡性骨腫瘤患者實(shí)施保肢手術(shù)應(yīng)盡量避免上述診療缺陷，提高保肢手術(shù)的成功率。

四肢；骨腫瘤；保肢；治療失敗

隨著新輔助化療的發(fā)展、骨掃描等影像技術(shù)的應(yīng)用以及外科經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的提高，惡性骨腫瘤如尤文肉瘤、骨肉瘤的5年生存率已經(jīng)提高到60%～70%[1]。綜合國(guó)外近20年的報(bào)道，約80%的惡性骨腫瘤患者選擇了保肢手術(shù)[2]。目前，保肢手術(shù)已成為四肢惡性骨腫瘤的規(guī)范治療方式，手術(shù)方法不斷改進(jìn)，手術(shù)水平不斷提高[3]。但保肢手術(shù)如若處理不當(dāng)，則會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)、繼發(fā)性感染、內(nèi)固定或重建假體松脫等并發(fā)癥[4-6]，常常導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究回顧性分析2005年4月至2010年6月在我院或院外接受過(guò)不恰當(dāng)診治的16例四肢惡性骨腫瘤保肢失敗患者的臨床資料，旨在探討失敗的原因，為今后的臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，男9例，女7例；年齡13～60歲，平均年齡30.1歲。其中外院診治9例、我院診治7例。腫瘤發(fā)生部位：股骨遠(yuǎn)端6例、股骨近端4例、股骨中段1例、脛骨遠(yuǎn)端1例、脛骨近端1例、脛骨中段1例、肱骨近端1例、股骨遠(yuǎn)端并脛骨近端1例。腫瘤類型：骨肉瘤11例、軟骨肉瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例、尤文氏肉瘤1例。

1.2 研究方法

記錄16例患者性別、年齡等一般資料，術(shù)前、術(shù)后診斷及復(fù)發(fā)時(shí)間，分析保肢手術(shù)的失誤原因，同時(shí)采取一定的補(bǔ)救措施。

2 結(jié)果

16例患者資料如表1所示。11例術(shù)后2～12個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。12例行截肢手術(shù)，4例放棄治療。3例誤診，1例病例診斷困難，2例未行規(guī)范化療，5例適應(yīng)證把握不當(dāng)，3例手術(shù)邊界不足，2例重建方式選擇不當(dāng)，1例活檢通道選擇錯(cuò)誤。

3 討論

化療、放療、手術(shù)治療以及免疫治療技術(shù)的進(jìn)步，使得綜合保肢治療得以快速發(fā)展。四肢惡性骨腫瘤的治療目的，也從單純挽救患者生命轉(zhuǎn)向重視患者生存后對(duì)肢體功能的保留。Simon等[7]對(duì)截肢和保肢兩種方法的局部復(fù)發(fā)率和總無(wú)瘤生存率進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示兩種術(shù)式無(wú)明顯差別。Bacci等[8]對(duì)52例保肢和25例截肢患者術(shù)后肢體功能（MSTS標(biāo)準(zhǔn)）和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果表明，盡管保肢手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥是截肢手術(shù)的3～4倍，但其術(shù)后肢體功能明顯優(yōu)于截肢手術(shù)。此外，從患者自身需求的角度而言，骨腫瘤患者多為青少年，對(duì)未來(lái)期望高，往往不愿接受截肢手術(shù)。Grimer等[9]報(bào)道采用保肢治療的骨肉瘤患者5年生存率達(dá)到85%；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用人工關(guān)節(jié)治療四肢惡性骨腫瘤的手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)到50%～80%以上[10]?？梢?jiàn)，保肢手術(shù)對(duì)四肢惡性骨腫瘤患者提高生存率、保存肢體功能具有非常重要的意義。

至于能否保留有功能的肢體，則需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，對(duì)四肢惡性骨腫瘤保肢治療的適應(yīng)證深刻理解，以便準(zhǔn)確判斷患者是否符合保肢的條件。我們對(duì)16例四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)失敗患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，認(rèn)為主要包括以下幾方面的原因：

3.1 對(duì)四肢惡性骨腫瘤疾病缺乏認(rèn)識(shí)

對(duì)四肢惡性骨腫瘤缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，治療前未考慮骨腫瘤是延誤疾病診治的主要原因，也是導(dǎo)致保肢失敗的重要因素。本組此類患者共3例。1例女性患者（病例1）經(jīng)我院確診為股骨遠(yuǎn)端及脛骨近段骨肉瘤，在外院就診半年均診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，因腫瘤生長(zhǎng)巨大才考慮腫瘤而來(lái)我院就診，失去保肢機(jī)會(huì)而截肢。1例股骨近端軟骨肉瘤并病理性骨折患者（病例2），在外院就診時(shí)術(shù)中才發(fā)現(xiàn)為病理性骨折，不得已行腫瘤病灶刮除及普通型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示軟骨肉瘤，術(shù)后3個(gè)月來(lái)我院行半骨盆截肢術(shù)。另1例女性患者（病例3）在外院首診為脛骨骨髓炎，刮除術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腫瘤并行骨水泥填塞，術(shù)后證實(shí)為脛骨尤文肉瘤，后復(fù)發(fā)截肢。

表1 16例四肢惡性腫瘤保肢手術(shù)失敗病例資料

3.2 病理診斷困難

病理、影像、臨床診斷是骨與軟組織腫瘤診斷的三要素，其中病理檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但病理學(xué)診斷往往也存在爭(zhēng)議與困難。在我院就診的1例左股骨中段腫瘤患者（病例4），術(shù)前活檢診斷為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，刮除植骨術(shù)術(shù)后病理及外院病理檢查均診斷為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)，于外院病理檢查診斷為毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤并行截肢術(shù)（圖1）。

圖1 左股骨中段毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤行病灶刮除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)（病例4）1A術(shù)前1周X線片1B術(shù)前3 d MRI示左股骨中段動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 1C術(shù)后12個(gè)月X線片示腫瘤復(fù)發(fā)

毛細(xì)血管性擴(kuò)張骨肉瘤多見(jiàn)于青壯年，影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛溶骨性破壞，組織學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的含血腔隙，而瘤細(xì)胞的異型性及較多的核分裂象是毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤區(qū)別于動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病理組織學(xué)特征，但在影像與病理上存在同病異表、異病同表的現(xiàn)象。因此診斷過(guò)程中如臨床表現(xiàn)具有惡性腫瘤行為特征，而病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)并不符合時(shí)，應(yīng)多次取材并進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察[11]，以盡可能減少誤診的發(fā)生。值得總結(jié)的是，一些良性侵襲性腫瘤在影像學(xué)、臨床表現(xiàn)甚至病理表現(xiàn)上均難以同惡性骨腫瘤相區(qū)分，此時(shí)需考慮到侵襲性良性骨腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，可以考慮首次手術(shù)時(shí)行大段切除術(shù)。

3.3 對(duì)新輔助化療及術(shù)后化療認(rèn)識(shí)不足

手術(shù)前后定期大劑量聯(lián)合化療可以殺滅體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，防止局部復(fù)發(fā)，提高術(shù)后生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[12-13]，是骨腫瘤保留肢體治療成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵因素。本組2例患者均存在對(duì)惡性骨腫瘤化療認(rèn)識(shí)不足的情況，首次保肢手術(shù)均在外院進(jìn)行。1例女性患者（病例5）為股骨近端骨肉瘤術(shù)前未行化療；1例男性患者（病例6）術(shù)前診斷為股骨近端病變，行股骨近端腫瘤大段切除及腫瘤關(guān)節(jié)假體置換，術(shù)后病理檢查證實(shí)為股骨近端骨肉瘤，手術(shù)前后均未行化療。2例患者保肢手術(shù)術(shù)后均復(fù)發(fā)并放棄治療。

3.4 對(duì)四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)

本組5例患者屬于此種情況。1例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者（病例7）在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腘靜脈內(nèi)存在瘤栓，遂行截肢術(shù)，由于術(shù)前對(duì)血管內(nèi)可能存在瘤栓認(rèn)識(shí)不足，未做好血管重建等必要的技術(shù)準(zhǔn)備，因而造成截肢。1例女性患者（病例8）患有左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，腘窩部有一腫瘤微小衛(wèi)星灶，行保肢手術(shù)、股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除及衛(wèi)星灶切除術(shù)，術(shù)后很快發(fā)生腹股溝區(qū)轉(zhuǎn)移（圖2）。1例右股骨遠(yuǎn)端惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者（病例9）行股骨遠(yuǎn)端腫瘤大段切除腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腘血管被腫瘤呈半環(huán)形包繞，強(qiáng)行分離血管保肢，術(shù)后復(fù)發(fā)截肢。由于術(shù)前未能準(zhǔn)確定位血管同腫瘤的關(guān)系，因此導(dǎo)致適應(yīng)證選擇存在問(wèn)題；術(shù)中亦未做好血管移植準(zhǔn)備，從而導(dǎo)致保肢失敗。1例男性患者（病例10）行右脛骨近端骨肉瘤大段切除+腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)交叉韌帶被腫瘤侵犯，關(guān)節(jié)液呈血性，遂與患者家屬溝通，家屬不接受截肢后行被動(dòng)保肢，術(shù)后復(fù)發(fā)。1例左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤男性患者（病例11）術(shù)前CT掃描示腫瘤侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在外院行保肢術(shù)后復(fù)發(fā)，來(lái)我院就診后行截肢術(shù)（圖3）。

圖2 左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)（病例8）2A術(shù)前2個(gè)月X線片 2B術(shù)前2個(gè)月MRI示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 2C術(shù)后14 d X線片 2D，2E術(shù)后2個(gè)月X線片示局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖3左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤保肢手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)（病例11）3A，3B術(shù)前1周X線片 3C術(shù)前1周CT片示左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，腫瘤侵入關(guān)節(jié) 3D術(shù)后3個(gè)月X線片示腫瘤復(fù)發(fā)

此5例患者均存在對(duì)保肢手術(shù)適應(yīng)證把握不足的問(wèn)題，術(shù)前對(duì)影像學(xué)檢查分析欠充分，存在強(qiáng)行保肢的想法（部分由于患者家屬的影響），因而導(dǎo)致保肢手術(shù)的失敗。對(duì)于此類患者，術(shù)前化療時(shí)應(yīng)密切隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果，以評(píng)估保肢的可能性，一旦有血管侵犯的可能，應(yīng)隨時(shí)做好血管重建的準(zhǔn)備。

3.5 四肢惡性骨腫瘤切除術(shù)的手術(shù)邊界不足

本組共有3例此類患者。病例2在外院術(shù)中發(fā)現(xiàn)為病理性骨折，行腫瘤囊內(nèi)病灶刮除手術(shù)及普通型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于未考慮腫瘤切除的邊界，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。1例女性患者（病例12）術(shù)前診斷為股骨近端軟骨肉瘤，在外院行腫瘤切除術(shù)+異體骨移植+全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（非腫瘤性假體），邊界切除不充分，本應(yīng)在保證惡性腫瘤切除充分后再考慮如何重建，但卻因兼顧股骨近端的重建而犧牲了對(duì)切除邊界的要求（圖4）。另1例男性患者（病例13）診斷為右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，術(shù)前未根據(jù)MRI結(jié)果判斷髓腔骨腫瘤界限，僅依靠X線片制定手術(shù)方案，施行保留股骨遠(yuǎn)端骨骺的保肢術(shù)，后因手術(shù)邊界不足而復(fù)發(fā)，只好進(jìn)行截肢手術(shù)。

3.6 四肢惡性骨腫瘤切除術(shù)后重建方式選擇不當(dāng)

文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前對(duì)重建方式的選擇不正確是保肢失敗的重要因素[14-15]。1例右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者（病例14）行股骨遠(yuǎn)端大段切除腫瘤滅活再植膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，因經(jīng)濟(jì)原因采用2塊普通重建鋼板固定，術(shù)后發(fā)生骨折，重建失敗，推測(cè)其原因與手術(shù)選擇的滅活骨融合及內(nèi)固定欠牢靠有關(guān)。1例右脛骨遠(yuǎn)端肉瘤患者（病例15）擬行脛骨遠(yuǎn)端腫瘤切除+異體骨帶同側(cè)腓骨移植術(shù)+經(jīng)跟骨髓內(nèi)釘固定術(shù)，后因經(jīng)濟(jì)原因，同時(shí)又不愿截肢，故選用脛骨遠(yuǎn)端腫瘤大段切除術(shù)+同側(cè)腓骨大段移植術(shù)，因腓骨太細(xì)，固定欠牢靠，雖術(shù)后2年腫瘤未復(fù)發(fā)，但移植骨未愈合，肢體功能差，后行截肢手術(shù)（圖5）。

3.7 活檢通道選擇錯(cuò)誤

骨與軟組織腫瘤活檢的穿刺點(diǎn)和活檢切口應(yīng)位于最后的手術(shù)切口上，宜選擇最短的活檢通道，盡可能避開(kāi)主要神經(jīng)血管束，且決不能累及多個(gè)筋膜室。而本組1例左肱骨近端肉瘤患者（病例16）在外院行經(jīng)胸大肌三角肌間溝活檢術(shù)，造成術(shù)后腫瘤侵及胸大肌區(qū)并與內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)黏連，保肢困難，只好施行左側(cè)肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)。

圖4 股骨近端軟骨肉瘤患者股骨上端異體骨移植及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)（病例12）4A術(shù)前2周X線片 4B術(shù)前2 d CT檢查示左股骨近端軟骨肉瘤 4C術(shù)后5 d X線片 4D術(shù)后5個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā) 圖5右脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者腫瘤切除腓骨移植術(shù)（病例15，術(shù)后因骨移植處不愈合而行二期截肢術(shù)）5A術(shù)前5 d X線片 5B術(shù)前3 d MRI檢查示左脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 5C術(shù)后5個(gè)月X線片 5D，5E術(shù)后2年X線片 5F術(shù)后2年患者下肢圖片

綜上所述，本組大多患者在術(shù)后2～12個(gè)月復(fù)發(fā)，保肢失敗的原因主要集中在術(shù)前診斷、手術(shù)前后化療、適應(yīng)證把握、腫瘤切除邊界判斷等幾個(gè)方面，重建方法不當(dāng)以及患者、家屬?gòu)?qiáng)行保肢的意愿亦是影響保肢失敗的重要因素。我們認(rèn)為，針對(duì)四肢惡性骨腫瘤，只有明確診斷并對(duì)患者進(jìn)行臨床分期，重視化療，密切觀察腫瘤進(jìn)展，準(zhǔn)確把握保肢適應(yīng)證，熟練掌握手術(shù)技巧，才能有效提高保肢手術(shù)的成功率，減少保肢手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Hameed M,Dorfman H.Primary malignant bone tumors: recent developments[J].Semin Diagn Pathol,2011,28(1): 86-101.

[2]溫世鋒,徐中和.保肢治療在四肢惡性骨腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(14):2088-2089.

[3]Kabukcuoglu Y,Grimer RJ,Tillman RM,et al.Endoprosthetic replacement for primary malignant tumor of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res,1999(358):8-14.

[4]Dedkov AG.Treatment outcome of patients with bone tumors after limb salvage surgery[J].Lik Sprava,2010(3-4):46-56.

[5]Graci C,Maccauro G,Muratori F,et al.Infection following bone tumor resection and reconstruction with tumoral prostheses:a literature review [J].IntJImmunopathol Pharmacol,2010,23(4):1005-1013.

[6]Jeys LM,Grimer RJ,Carter SR,et al.Risk of amputation following limb salvage surgery with endoprosthetic replacement,in a consecutive series of 1261 patients[J].Int Orthop,2003,27(3):160-163.

[7]Simon MA.Limb salvage for osteosarcoma[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(2):307-310.

[8]Bacci G,Ferrari S,Lari S,et al.Osteosarcoma of the limb: amputation orlimb salvage in patientsby neoadjuvant chemotherapy[J].J Bone Joine Surg Br,2002,84(1):88-92.

[9]Grimer RJ,Taminiau AM,Cannon SR,et al.Surgical outcomes in osteosarcoma[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84 (3):395-400.

[10]郭衛(wèi),姬濤,楊毅.腫瘤型人工關(guān)節(jié)重建下肢骨肉瘤切除后的骨缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(10):970-974.

[11]孟國(guó)林,王臻,郭征,等.毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤誤診分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2008,1(3):251-257.

[12]Biau D,Faure F,Katsahian S,et al.Survival of total knee replacement with a megaprosthesis after bone tumor resection [J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(6):1285-1293.

[13]楊迪生,葉招明.肌肉骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤的化療[J].中華骨科雜志,2006,26(12):860-861.

[14]Krieg AH,Hefti F.Reconstruction with non-vascularised fibular grafts after resection of bone tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(2):215-221.

[15]Capanna R,Campanacci DA,Belot N,et al.A new reconstructive technique for intercalary defects of long bones:the association of massive allograft with vascularized fibular autograft:long-term results and comparison with alternative techniques[J].Orthop Clin North Am,2007,38(1):51-60,vi.

Analysis of the failure of limb salvage surgery for malignant bone tumors in extremities

HE Zusheng,BAI Jingping,XI Linbaoleri,MAI Maitiaili,AI Zezi.Department of Bone and Soft Connective Tissue Tumor,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830011,China

XI Linbaoleri,E-mail:xlblrdj@126.com

Objective To summarize the misdiagnosis and the mistreatment during the limb salvage operations for the patient with limb malignant bone tumor,and then to analyze the reasons of failure of limb salvage surgery.Methods Sixteen patients with malignant bone tumor in extremities were treated by limb salvage surgery from April 2005 to June 2010 with wrong methods of diagnosis and treatment,the records were collected and retrospectively analyzed.Results Potential reasons were as follows in this group:1.Failure to recognize malignant bone tumor in extremities;2.Difficulty in pathological diagnosis;3.Insufficiency to know about neoadjuvant chemotherapy and postoperative chemotherapy;4.Inappropriate understanding of indication of limb salvage surgery;5.Insufficient surgical border for tumor resection;6.Improper methods of reconstruction after tumor resection;7.Failure to obtain enough biopsy tunnel.Conclusion Given the above 7 potential reasons being considered,more successful limb-preserving surgery for limb malignant bone tumor may be able to achieved.

Extremities;Bone neoplasms;Limb salvage;Treatment failure

R738.1，R687

A

1674-666X(2012)01-0029-07

2011-10-12；

2011-12-01）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.005

830011烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科

錫林寶勒日，E-mail：xlblrdj@126.com