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    聯(lián)合降壓讓血壓更穩(wěn)定

    2020-12-28 01:56王家鵬
    家庭醫(yī)學(xué) 2020年11期
    關(guān)鍵詞:降壓藥變異性變異

    王家鵬

    高血壓是導(dǎo)致心、腦血管疾病發(fā)生和惡化的最主要因素之一,良好的血壓控制能使中風(fēng)發(fā)生率下降30%~35%,心肌梗死發(fā)生率下降20%~25%,心衰發(fā)生率下降50%以上。高血壓患者對(duì)血壓的控制應(yīng)該貫穿于一天24小時(shí),不僅要達(dá)標(biāo),更要平穩(wěn),這樣才能降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

    使血壓達(dá)標(biāo)兼顧平穩(wěn)降壓

    長期以來,人們衡量降壓治療的效果,主要是看血壓達(dá)標(biāo),較少關(guān)注血壓的波動(dòng)。目前已有較多的流行病學(xué)證據(jù)顯示,血壓變異性在靶器官損害和心血管事件的發(fā)展中起著重要的作用。

    血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度,分為短時(shí)血壓變異和長時(shí)血壓變異。短時(shí)血壓變異指24小時(shí)內(nèi)的血壓變異,通過動(dòng)態(tài)血壓測量來評(píng)價(jià)。長時(shí)血壓變異指數(shù)天或數(shù)周內(nèi)的血壓變異。影響血壓變異的確切機(jī)制目前尚不清楚,但是在已知影響血壓變異性的諸多因素中,壓力感受器的敏感性是主要決定因素。血壓變異性最簡單的檢測方法是進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,以血壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等作為血壓變異性指標(biāo)。

    絕大多數(shù)人的收縮壓及舒張壓呈明顯的晝夜節(jié)律。清晨人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng),血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平。在未經(jīng)治療的高血壓患者中,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14毫米汞柱,甚至可上升80毫米汞柱。這種現(xiàn)象被稱為“血壓晨峰”,是短時(shí)血壓變異的主要表現(xiàn)形式。

    研究證實(shí),“血壓晨峰”是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;左室肥厚和心血管事件死亡率都與清晨血壓水平相關(guān)。即清晨血壓升高幅度最大的患者,其心血管事件的發(fā)生率、死亡率也最高。

    研究顯示,平均血壓正常但偶爾有血壓升高的人,比那些平均血壓水平很高但血壓水平一直處于平穩(wěn)狀態(tài)的人,發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性更大。這說明血壓變異性越大,對(duì)重要器官的影響越大。因此,高質(zhì)量的降壓治療除了要強(qiáng)效、長效降壓,還要平穩(wěn)降壓。在血壓水平達(dá)標(biāo)的同時(shí),兼顧血壓的變異性。對(duì)持續(xù)血壓波動(dòng)的患者應(yīng)進(jìn)行診室血壓、家庭自測血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,了解血壓變異的程度,以指導(dǎo)降壓藥物的選擇,最大限度地預(yù)防心腦血管事件。

    臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療

    目前在高血壓臨床上更注重優(yōu)化聯(lián)合治療,其原則是選擇有協(xié)同互補(bǔ)作用的不同類藥物;每一種藥物的劑量減少,藥物不良反應(yīng)和副作用也隨之減少,使降壓效果和順從性明顯提高。

    首先,聯(lián)合用藥要合理。高血壓是多種機(jī)制所致,有容量依賴機(jī)制、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活機(jī)制等。合理的降壓用藥就是既能抑制RAS系統(tǒng),又能控制血液容量;既可以使血壓控制得更好,同時(shí)使不良反應(yīng)減得更低。例如,鈣拮抗劑(CCB)本身可以引起部分患者的輕度水腫,而聯(lián)合使用血管緊張素抑制劑(ARB)就可以糾正CCB的水腫癥狀,從而減少不良反應(yīng)。

    其次,根據(jù)疾病的特點(diǎn)和治療需求來進(jìn)行治療組合。在降壓的同時(shí)還應(yīng)考慮到人體器官的保護(hù)。因此,對(duì)于不同疾病或病情,應(yīng)該有不同的聯(lián)合。以糖尿病合并高血壓的患者為例,雖然大劑量利尿劑能夠降低血壓,卻同時(shí)導(dǎo)致了糖代謝異常或尿酸升高,并沒有體現(xiàn)“優(yōu)化”的原則。一般來說,在糖尿病患者中優(yōu)先選擇ARB或ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)類降壓藥。這些藥物可以保護(hù)腎臟器官和心臟器官,改善糖代謝異常,降低蛋白尿。但糖尿病的高血壓患者往往單藥治療不足以完全使血壓達(dá)標(biāo),因此部分患者還需要聯(lián)合其他類降壓藥治療。降血藥物中β受體阻斷劑會(huì)加重糖代謝的異常,也不能作為一線治療。采用ARB(或ACEI)再加上一種利尿劑(或CCB)的聯(lián)合應(yīng)用,體現(xiàn)“優(yōu)化”的特點(diǎn)。

    再次,優(yōu)化降壓治療體現(xiàn)在全天候的血壓下降。有部分患者屬于夜間增高型血壓(非杓型血壓),可以采用兩種方案治療:一種方案是采用一種長效降壓藥降低夜間的血壓;另一種方案是聯(lián)合兩種長效降壓藥,早、晚各服一種。后者既能控制早晨的血壓,又能控制夜間的血壓,保證患者全天無明顯波動(dòng)。有些長效降壓藥不一定都要早晨服用,可以根據(jù)患者血壓的特點(diǎn)對(duì)服藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整,是“優(yōu)化”治療策略的又一體現(xiàn)。

    此外,動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的老年人血壓波動(dòng)性大,即血壓變異性大。改善血壓變異性效果好的降壓藥可優(yōu)先選擇CCB類。有國際研究已經(jīng)證實(shí),CCB聯(lián)合ACEI類降壓藥,在改善血壓變異性方面效果明顯,可有效減少血壓的波動(dòng) ,是改善血壓變異性的一種優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案。

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